于 杰,鐵一夫,趙 鋼

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2. 南京醫(yī)科大學附屬宿遷第一人民醫(yī)院,江蘇 宿遷 223800)

類風濕關節(jié)炎是一種全身性、慢性炎癥性疾病,其臨床特征為對稱性,手足小關節(jié)為主的外周關節(jié)炎,多表現為受累關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等,而類風濕血管炎是類風濕關節(jié)炎基礎病理改變之一,其炎癥反應為累及周圍血管所致[1]。《臨證指南醫(yī)案》中記載:“風寒濕三氣合而為痹,然經年累月,外邪留著,氣血皆傷,化為敗瘀凝痰,混處經絡,蓋有諸矣?！币允颈圆∩w因外邪侵襲,久著不祛,傷及氣血,因虛致瘀,關節(jié)筋骨等受累,由此類風濕關節(jié)炎歸屬中醫(yī)學“痹證”范疇,更近于癘節(jié)病,因有別于其他痹證,故又稱為“頑痹”、“尪痹”。類風濕血管炎就其病位來說,當屬中醫(yī)“脈痹”“血痹”“瓜藤纏”范疇,如發(fā)生潰瘍、壞疽,則屬“脫疽”“癰疽”?，F代醫(yī)學聚焦從風濕免疫系統論治[2-3],而中醫(yī)論治此病報道較少,有學者提出此病多由瘀發(fā),應從絡辨治,以通祛瘀,然并未言明詳細用藥法則及相關配伍[4]。趙鋼教授認為本病多由邪致,內外俱有,外邪謂風,百病之長,襲絡入血入臟,遂內邪而起,濕、熱、毒、瘀無不并發(fā),故以藤類藥之性,與諸藥相伍,引其諸藥之用入其病灶,祛邪外出,如遷延并發(fā)潰瘍,施以針灸聯合治之,內外和參,效有所成?，F就趙鋼教授運用藤類藥聯合針灸療法治療類風濕血管炎之臨證經驗進行梳理總結,拋磚引玉,與同道共勉。

1 劣疾源起,病因初探

中醫(yī)對于風濕免疫的認識已有兩千多年的歷史,我國最早的醫(yī)學經典著作《黃帝內經》云“正氣存內,邪不可干”,“邪之所湊,其氣必虛”,明確提出其致病因素。此外,《內經》也曾道“正氣從之,精神內守,病安從來”,指出素體正氣與邪氣之關系,認為正氣強弱直接關系著疾病的發(fā)生、發(fā)展以及轉歸。根據這一相互關系提出了“扶正祛邪”的治療原則,此認識一直指導著我國數千年的醫(yī)學實踐,并在后世醫(yī)書中不斷發(fā)展充實。正如明代李中梓《醫(yī)宗必讀》中記載:“氣血充盈,則百邪外御,病安從來。氣血虛損則諸邪輔輳,百病叢集?！逼鋸男l(wèi)氣營血的角度分析實衛(wèi)氣充營血,則正氣還復邪氣祛之道理。

隨著中醫(yī)學對本病研究的不斷深入,認為免疫性血管疾病多因風濕免疫而發(fā),繼而累及血管,故將其認識理念逐漸引申至類風濕血管炎疾病[5]。在此基礎上,趙鋼教授根據數十年的臨證經驗則以為“血脈之病,也多因邪起”,該病發(fā)病的基本病變過程多為因邪致瘀,即“邪是因,瘀是變,損是果”。究其所以然,邪多由風來,風邪為百病之長,或挾濕或挾熱,侵表襲絡,攻其臟腑,濕熱內蘊,脾失所養(yǎng),久而不復,瘀而生毒,熱毒內壅,營血兩燔,進而血熱妄行,損精耗氣,肝腎得損,至此后天已失,先天得困,素體盡虛,則致瘀,久瘀不散,故壞死潰瘍得發(fā)。

2 藤類象筋,血脈用之

藤類藥其形蜿蜒曲長,纏繞蔓延,縱橫交錯,狀如人體之經絡血脈走形,網絡周身,以藤類入藥,治療血脈之病,經絡之癥,所謂取其形,用其性,正如古人所云,“物從其類”“同形相趨”“同氣相求”的取象比類之法[6]。故有《本草求真》言道:“藤類象筋,故抽掣病由筋生者,必為之用”即是此理。

藤類藥大多入肝、腎二經,多有祛風除濕、活血通絡、涼血消腫之效。趙鋼教授認為此病多從邪起,易從風來,遂疾病初期,藤類藥多為君為臣,可入腠理行筋骨,搜風祛邪。如青風藤,其性平,味苦辛,又名尋風藤,顧名思義,善治一切諸風?！墩憬炷可剿幹仓尽芬噍d其:“行水利尿,瀉下焦血分濕熱。治風水腫,腳氣,風濕關節(jié)疼痛,口眼歪斜,癰腫惡瘡?！北静〕跗鸹颊哧P節(jié)疼痛、皮膚瘙癢等類風濕血管炎基礎病,用其做引,多有奇效。

若本病因遷延誤治以至疾病中期,風邪裹濕挾熱內動入里,犯臟腑、襲經絡、入血脈,濕、熱、毒壅而不散,下注脈絡,則肢端因濕熱漚結,潰瘍壞疽橫生。故取其藤類通經入絡之性,正如《本草便讀》所述“凡藤蔓之屬,皆可通經入絡”,繼而清解臟腑血絡之濕、熱、瘀、毒,如忍冬藤,其性寒,味甘,《本草綱目》記載:“治一切風濕氣及諸腫痛,癰疽疥蘚,楊梅惡瘡,散熱解毒?！笨梢娖渖魄褰鉂駸?通絡止痛,趙教授認為善用其通經入絡之性,引諸藥直至濕熱潰瘍之所,濕熱得盡,則腐祛肌生。在此階段與它藥合用,或臣或佐,諸藥可事半功倍,使血脈諸證有效改善。

痹病日久,正氣已損,而致肝腎虧虛,氣血不足,腎藏精、主骨生髓;肝藏血而主筋,肝腎虧損,則髓不能滿,筋骨失養(yǎng),氣血不行,閉阻經絡、瘀滯血脈,故患肢頑麻疼痛,甚則潰瘍壞死。此期趙鋼教授投方善用雞血藤等藤中補益之藥,如《飲片新參》所言:“去瘀血,生新血,流利經脈。治暑痧,風血痹證?！逼湔J為雞血藤性溫,味苦甘,其苦而不燥,溫而不烈,故善行血散瘀,性質和緩,同時又兼以補血之效,充盈其氣血而血脈利,痹證得緩,血脈之疾可愈。

藤類諸藥各有其效,善行、善散、善通、善清、善補,又因“蔓藤舒筋脈,枝條達四肢”,且《本草綱目》也曾言“藤類藥物以其輕靈,易通利關節(jié)而達四肢”,故趙鋼教授以為用其所善之效,與諸藥相伍,又因其善達四肢末端,挾諸藥直達病所,故而血脈用之,所謂邪去正自安,即為此效。

3 藤之功屬,對藥相伍

藤類入藥歷史悠久,唐代《千金要方》便曾記載“取其藤蔓,切、研以入藥”;且種類繁多,明清之時《本草綱目》與《本草綱目拾遺》所收錄便有200余類[7],但臨床所用不過十之一二,多因部分藤類藥之功屬或有毒,或對臟器有所損[8]。對此趙鋼教授臨證投藤類藥之方多善使對藥、角藥,以降其毒或增奇效,去性存用,靈活施治。如青風藤常與當歸配伍,前者善祛風除濕,后者善補血活血,有道血行風自滅,二藥合用,增其祛風之效,又因青風藤性平味苦,當歸性溫味甘,苦甘同用,補而不膩;鉤藤甘寒入肝,清熱平肝,天麻平肝息風,桑寄生苦甘,入肝腎二經,祛風濕、益肝腎,三者合用,共奏平息肝風、清熱活血、補益肝腎之功;雞血藤善行血補血,舒筋活絡,配以當歸、熟地則補血之功更甚,伍以川芎則祛瘀行滯,而具通利血脈之功,合以丹參則祛滯生新,攻補兼施,養(yǎng)血不礙邪,活血不傷正;雷公藤,大毒,有以毒攻毒之意,故活血通絡、消腫止痛甚強,內服輔以甘草,緩其毒性,使之毒去而性存。諸如此類,不勝枚舉,典而論之。

4 內外合治,其效可參

《醫(yī)學入門·針灸》記載道:“藥之不及,針之不到,必須灸之?！闭f明灸法之療效確有其獨到之處,發(fā)揮行氣消瘀、溫經通絡之功效。艾灸具有善溫促通治療特點,能夠有效改善外周動脈疾病[9],且在類風濕性關節(jié)炎應用較為廣泛[10-11]。項目組前期工作發(fā)現艾灸治療壓瘡具有明顯優(yōu)勢與特色,回旋灸能夠促進壓瘡組織血管新生,從炎癥期、增生期及重塑期促進創(chuàng)面修復,提前炎癥細胞浸潤高峰,促進血管內皮細胞增殖。艾灸可上調壓瘡組織中血管內皮生長因子(VEGF)及血管內皮生長因子受體2(VEGFR2)表達水平,提前VEGF表達高峰,從整體上加速創(chuàng)面修復進程[12-14]。另外,針灸能夠根據機體所處的病理狀態(tài)及其他相關因素雙向、良性、整體地調整機體免疫功能,旨在促進機體由異常的病理狀態(tài)向正常的生理狀態(tài)轉化,以達到陰陽平衡的健康和諧狀態(tài)[15]。

趙教授以為類風濕血管炎,血脈之病也,其所得非一日之疾,多累而發(fā)之,遷延不愈,素體多虛多瘀,而又因脈絡“內屬臟腑,外絡肢節(jié)”,故用灸法發(fā)揮扶正祛邪、行氣消瘀、溫通經絡之效,輔以內治,二者相輔相成,使臟腑正氣得復,氣血得養(yǎng);氣得溫則行,氣行血亦行,艾灸后使氣機通暢,營衛(wèi)調和,瘀滯散之。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言:“脈中之血,凝而留止,弗之火調,弗能取之?！比缬袧冎畡?或已發(fā)潰瘍,則對創(chuàng)面給予回旋灸,并且加之針刺血海、太沖、陰陵泉三穴,針刺手法行瀉法,取其行氣活血、通經活絡、清熱利濕、祛腐生肌之意,促進創(chuàng)面肉芽組織的生長。若處恢復期則繼續(xù)回旋灸創(chuàng)面中心,并配以艾灸氣海、關元、足三里三穴,旨在發(fā)揮補益氣血、通經活絡之效。但灸瘡瘍之法,趙鋼教授認為應在患者素體熱證開始減輕時開始艾灸干預,以達行氣消瘀,通經活絡之效,與藤類藥協同應用共奏通絡、祛瘀、生新之效,以加速創(chuàng)面肉芽組織的生長。

5 驗案舉隅

患者,男,71歲,2021年12月19日初診。主訴:左小腿外側破潰、疼痛4月余?；颊咂剿刂w關節(jié)不利,雙下肢尤甚,于4個月前左小腿外側無明顯誘因出現大小約5 cm×5 cm破潰感癥狀,表面存在較厚黑色結痂及滲出物,濃稠,無味,伴有活動后疼痛感癥狀,可步行距離約90 m,休息后疼痛略有緩解,期間未經系統治療,于近半月加重?，F左小腿外側破潰,橢圓形潰瘍,形狀規(guī)則,破潰周邊紅腫疼痛癥狀較前明顯加重,繼而左足第2、3趾出現暗黑色,且左足紅腫,疼痛明顯,雙下肢皮膚干燥、脫屑,皮溫低,患肢趾背、足背汗毛脫落,趾甲增厚變形,足背及脛后動脈搏動減弱;舌紅,苔黃膩,脈滑數。既往有類風濕關節(jié)炎,高血壓病病史。雙下肢動脈血管超聲提示:雙下肢動脈內膜毛糙增厚不均并伴多發(fā)斑塊形成,左側股淺動脈遠心段節(jié)段性狹窄,左側脛后動脈、脛前動脈僅見細窄血流信號,左側腘動脈、右側脛后動脈血流頻譜均呈狹窄遠端改變。因其潰瘍較重,遂收治入院。西醫(yī)診斷:下肢動脈硬化閉塞癥;中醫(yī)診斷:脫疽,濕熱蘊結證。治以清熱祛濕,活血通絡。處方:四妙勇安湯加味,用藥:金銀花20 g、當歸20 g、赤芍20 g、懷牛膝20 g、薏苡仁20 g、黃芩15 g、黃柏15 g、梔子15 g、生甘草15 g、滑石10 g(包煎)、蒼術10 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚各1次飯后溫服。同時對患肢潰瘍行清創(chuàng)術。

二診(2021年12月27日):訴服上方及清創(chuàng)等入院基礎治療后,第3天患者下肢沉重疼痛改善,潰瘍面紅潤,滲出減少,周邊紅腫稍有所消退,大便秘結等濕熱情況略有好轉。7 d后,雖濕熱之癥以及活動后疼痛感、酸脹感進一步減輕,且步行距離明顯增長,左足第2、3趾色澤改善以及足背紅腫消散明顯,但潰瘍處再無明顯進展,遂趙鋼教授結合其病史認為患者足趾、足背等癥狀改善明顯是因其由下肢動脈硬化閉塞癥而來,而頑疾潰瘍未見改善應是類風濕血管炎并發(fā)改變,觀其舌紅,苔黃,脈弦滑數,則濕熱已祛十之六七,故予原方去薏苡仁、滑石、蒼術、梔子,加忍冬藤20 g、夜交藤20 g、雷公藤10 g(先煎0.5 h)。7劑,煎服法同前。同時對創(chuàng)面中心給予回旋灸操作,持續(xù)15 min,并配以針刺太沖、陰陵泉、血海三穴,行瀉法,持續(xù)15 min,注意調整艾條燃燒端與皮膚的距離以避免負損傷,諸穴合用,共奏行氣活血通絡之效,兼以清熱利濕。囑患者1個月后復查肝腎功能。

三診(2022年1月3日):患者自覺口渴、煩躁等諸熱證已祛,平素肢體關節(jié)不利也有所緩解,雙下肢困沉、酸脹、麻木、疼痛感基本消失,皮溫自覺有所恢復,患肢足底皮膚紅潤,左足2、3趾色澤明顯改善,潰瘍周邊疼痛紅腫已完全消散,潰瘍面可見新生肉芽組織,其深度面積雖不甚明顯,但也有向愈之勢,病情穩(wěn)定,因疫情原因,予以明日出院。但自述神疲乏力,頭暈耳鳴。診見舌淡,苔少,舌體瘦削,脈細弱。予黃芪30 g、當歸25 g、黨參25 g、熟地黃25 g、雞血藤20 g、牛膝20 g、川芎20 g、白術15 g、皂角刺10 g、大棗3粒。因其出院,遂開方藥14劑,囑其自煎,服法同前。另外囑患者及家屬回家后自行灸法繼續(xù)施治,其艾灸操作要領已于前期在院施治時向患者家屬交代。囑患者家屬對創(chuàng)面中心繼續(xù)施以回旋灸操作,并灸以氣海、關元、足三里三穴,持續(xù)15 min,旨在發(fā)揮扶助正氣、補益氣血、通經活絡之效。

四診(2022年1月18日):因其藥有所效,患者服藥后致電趙鋼教授,詢其諸癥得寬,復查肝腎功能無異常,潰瘍處也有所見效,遂效不更方,原方予以14劑,繼續(xù)聯合回旋灸治療(按照三診執(zhí)行),進而鞏固治療,煎服法同前。

[按] 該患者發(fā)病遷延不治4月余,就診時,濕熱之邪蘊積日久,已入臟入絡,損及血脈,則肢體腫痛不利;又因濕熱困脾,日久不復,侵及下焦,則肢困酸脹,重著難移,大便秘結,下注脈絡,亦可見肢端潰瘍壞疽,濕、熱、瘀閉阻經脈,則動脈搏動減弱或消失,當以清熱祛濕,活血通絡,擬四妙勇安湯加味用之。方中金銀花味甘性寒,用治癰腫瘡毒效佳,尤善清熱解毒,黃芩、黃柏、梔子三藥清熱燥濕,助金銀花清熱解毒之力更甚兼以燥濕之效,并輔以清熱滲濕之薏苡仁、滑石、蒼術以達濕熱同祛之功,當歸與赤芍二者合用可活血祛瘀、行氣止痛,配以牛膝引血下行,甘草調和諸藥,則濕熱消散,瘀滯同祛。然二診時,濕熱主證皆祛十之六七,唯左下肢潰瘍無所動,趙鋼教授認為其具有類風濕關節(jié)炎相關病史,考慮其多為此病累及血管,并發(fā)為類風濕血管炎,遂去原方薏苡仁、滑石、蒼術、梔子,加之忍冬藤、雷公藤、夜交藤。忍冬藤性寒,味甘,善清熱通絡,與黃芪、當歸相伍,癰疽可消;雷公藤配以甘草,去性存用,毒性得去,使之獨善消腫祛瘀,通絡止痛;夜交藤養(yǎng)肝腎、益氣血、助睡眠,與當歸、牛膝合用,使之氣血充盈、精神得養(yǎng)、新肉得生,獨善治于肢端潰瘍。趙教授取藤類藥走經絡、入血脈獨有之性,引諸藥入潰瘍之所,諸效并舉,清熱止痛、活血祛瘀、祛腐生肌,使之潰瘍向愈。此時聯合艾灸干預療法,取其行氣消瘀、通經活絡之效,以促進創(chuàng)面肉芽組織的生成,加以針刺太沖、陰陵泉、血海,以達清熱利濕之效。因藤善治絡,灸善通絡,內服外治,故血脈用之。三診,患者感疾日久,損傷正氣,以致肝腎虧虛、氣血不足,故神疲乏力,頭暈耳鳴。予以補益之劑,因潰瘍頑疾難愈,方中予皂角刺為引,合諸般氣血之藥,再與雞血藤相合,助其藥引之功,直達患肢潰瘍之所,諸藥合參,動靜結合,使之補而不滯,行而不傷,此期繼續(xù)回旋灸創(chuàng)面中心,并加灸氣海、關元、足三里,補其氣血,通其脈絡,內外和參,相得益彰,則膿出而新肉生,潰瘍之癥得緩。四診時,其效頗佳,故不予更藥,繼續(xù)鞏固,囑患者暢情志、調飲食、慎起居、適勞逸。

6 小 結

綜上所述,因本病多為類風濕關節(jié)炎并發(fā)癥,其涉及風濕免疫,具有難治難愈的特點。所謂病來如山倒,病去如抽絲來形容此病當最為貼切。趙鋼教授認為藤善治絡,灸善通絡,通過善用藤類藥與針灸聯合施治,內服外治,二者相輔相成,故血脈用之,確有療效。另外,趙教授雖善用藤藥,但并非唯藤不用,因靈活用藥,辨證施治,不可拘泥,故本文總結吾師臨證經驗與同道共勉之。

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