北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院

戴丹霞 蔣 威△ 王小強(qiáng) 張俊峰 王絢麗△△ 柳紅芳△(北京 101400)

提要 目的：舉例探討蟲類藥在糖尿病腎臟病(DKD)中的應(yīng)用，推動(dòng)蟲類藥的進(jìn)一步研究和優(yōu)化DKD的診療，為今后中醫(yī)治療DKD提供更為廣闊的思路和方法。方法：通過查閱中醫(yī)古籍和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，論述絡(luò)病理論的生理及病理及蟲類藥物及其作用特點(diǎn)，并基于絡(luò)病理論，分析DKD的絡(luò)病病機(jī)，糖毒損絡(luò)為其發(fā)病基礎(chǔ)，腎絡(luò)痹阻為其病機(jī)關(guān)鍵；進(jìn)而探討蟲類藥在DKD中的應(yīng)用，以及蟲類藥在DKD中的應(yīng)用原則。結(jié)果：在絡(luò)病理論的指導(dǎo)下，具有通絡(luò)除痹作用的“血肉有情”之品蟲類藥，是治療DKD的重要藥物，具有搜風(fēng)剔邪通絡(luò)、瀉熱利水通絡(luò)、化痰散結(jié)通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)消癥通絡(luò)及補(bǔ)益腎陽澀絡(luò)等功效。結(jié)論：蟲類藥在DKD治療中起著至關(guān)重要的作用，對(duì)DKD的治療具有深遠(yuǎn)而重大的意義。

糖尿病腎臟病(DKD)是由糖尿病(DM)引起的腎小球硬化癥，是DM最常見的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎衰竭的首要因素[1]。因此，延緩其病程進(jìn)展刻不容緩。近年來，中醫(yī)治療可以有效延緩DKD病程進(jìn)展，在其防治中起著舉足輕重的作用[2]。DKD的核心病機(jī)為“精損絡(luò)痹”，其核心治法為“填精通絡(luò)”[3]，其中通絡(luò)除痹法在DKD中至關(guān)重要，而蟲類藥以其血肉有情、走竄通達(dá)、疏逐搜剔、通經(jīng)達(dá)絡(luò)之特性，能消除腎絡(luò)之癥積，暢達(dá)腎絡(luò)之氣血，對(duì)DKD的防治至關(guān)重要。筆者基于“絡(luò)病理論”舉例探討蟲類藥在DKD治療中的應(yīng)用具有深遠(yuǎn)的意義，能推動(dòng)蟲類藥的進(jìn)一步研究和優(yōu)化DKD疾病的診療，為臨證提供新視角、新思路。

1 絡(luò)病理論與蟲類藥物

1.1 絡(luò)病理論的生理及病理 絡(luò)者，絡(luò)脈也，相對(duì)經(jīng)而言，有“網(wǎng)”之意。絡(luò)脈是經(jīng)脈支橫別出的分支部分的總稱，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“諸脈之浮而常見者皆絡(luò)脈也?！薄敖?jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！苯j(luò)脈包括十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)及血絡(luò)。絡(luò)脈以經(jīng)脈為主干，沿經(jīng)布散，內(nèi)外上下，縱橫交錯(cuò)，從大到小，呈樹狀、網(wǎng)狀，遍及五臟六腑、四肢百骸、筋脈骨肉、五官九竅，形成了一個(gè)遍布全身內(nèi)外的有機(jī)而系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[4]?；诖藵B灌臟腑百骸，溝通上下內(nèi)外的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，進(jìn)而不僅能助經(jīng)脈“行血?dú)舛鵂I陰陽”“內(nèi)溉臟腑，外濡腠理”之功能，更重要是能實(shí)現(xiàn)貫通營衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣、滲灌氣血、津血互換、營養(yǎng)代謝等眾多生理功能[5]。因絡(luò)脈細(xì)小迂曲，氣血環(huán)流緩慢，故易滯易瘀、易入難出、易積成形，在絡(luò)脈虛損，外感六淫，內(nèi)傷七情，或痰瘀阻絡(luò)、病久入絡(luò)、跌撲金刃傷等致病因素作用下，導(dǎo)致氣血津液輸布失常，日久致絡(luò)脈瘀滯，痹阻不通，形成絡(luò)病。

1.2 蟲類藥物及其作用特點(diǎn) 蟲類藥物是動(dòng)物類藥的別稱，是來源于動(dòng)物的干燥全體或除去內(nèi)臟的動(dòng)物體或部分、動(dòng)物體的生理或病理產(chǎn)物以及動(dòng)物體的加工品[6]。廣義蟲類藥不僅包括昆蟲類，還包括禽獸、介類以及人的排泄物、頭發(fā)、指甲等，是中藥的重要組成部分。蟲類藥為“血肉有情”之品，性味多偏辛咸，辛能通絡(luò)，咸能軟堅(jiān)。唐容川[7]于《本草問答》中載：“動(dòng)物之功利尤甚于植物，以其動(dòng)之性本能行，而又具攻性?！比~天士[8]言蟲類藥具“飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追拔沉混氣血之邪”之性，可知蟲類藥的主治功效是一般植物藥所不能比擬的，其善靈動(dòng)走竄、攻逐通達(dá)、無處不至，可深達(dá)病所、搜風(fēng)剔邪，瀉熱利水、化痰散結(jié)、活血化瘀、軟堅(jiān)消癥、補(bǔ)腎澀絡(luò)等，且藥性猛、起效速、療效佳，可起力挽狂瀾之功。

2 基于絡(luò)病理論探討DKD的絡(luò)病病機(jī)

2.1 糖毒損絡(luò)為發(fā)病基礎(chǔ) 古人論“毒”，或泛指藥物或藥物之毒性、偏性和峻烈之性，或論病因，如熱毒、寒毒、瘀毒、糖毒等，或指病名，如臟毒、疔毒、丹毒等。“糖毒”，是近年來中醫(yī)學(xué)新興概念，即指高血糖狀態(tài)[9]，是一種內(nèi)生之毒。糖毒既包括單純升高的血糖，亦指由它發(fā)展導(dǎo)致的火熱毒、瘀毒、痰毒、濁毒、濕毒、水毒等毒邪，多由先天稟賦不足，或七情內(nèi)傷、嗜食肥甘、勞逸失調(diào)、久坐少動(dòng)，或久病體衰而致，既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素。中醫(yī)之絡(luò)脈包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微血管，腎動(dòng)脈分出的腎小球微血管屬于腎絡(luò)范疇[5]。絡(luò)脈，運(yùn)行人體全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅、溝通人體內(nèi)外，運(yùn)毒、排毒。DKD是在DM基礎(chǔ)上發(fā)展而來，消渴病本已氣陰虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)，兼夾熱、痰、郁、瘀之糖毒壅結(jié)體內(nèi)，久之更耗傷臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血，致氣血虧虛，加重絡(luò)脈氣血運(yùn)行不暢，氣血凝滯，腎絡(luò)痹阻，瘀滯不通，即成“糖毒損絡(luò)”，出現(xiàn)DKD微血管結(jié)構(gòu)的改變，可見糖毒損絡(luò)為DKD發(fā)病之基礎(chǔ)。

2.2 腎絡(luò)痹阻為病機(jī)關(guān)鍵 DKD是DM日久導(dǎo)致的腎臟微血管并發(fā)癥，中醫(yī)稱為“消渴病腎病”[10]，屬于中醫(yī)腎絡(luò)病變[11]。腎者，主藏精，為五臟六腑之本，通過十二經(jīng)絡(luò)與五臟六腑相連，又受五臟六腑之精而充養(yǎng)。消渴病早期，飲食不節(jié)等釀內(nèi)熱、濕濁、氣郁等糖毒之邪，侵襲絡(luò)虛之處，即有“新病入絡(luò)”[12]，臨床即可有脘腹悶脹、健忘、肌膚甲錯(cuò)等瘀阻之象。消渴病日久，糖毒瘀阻腎絡(luò)，致腎臟開合失司生理功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失暢，濕、濁、瘀邪更易內(nèi)生，新舊糖毒之邪疊加不解，痹阻腎絡(luò)，瘀堵五臟六腑之精充養(yǎng)腎絡(luò)之道路，加之消渴病本身陰虛燥熱，氣陰兩虛日久，致腎精漸虛，腎氣、腎陰、腎陽化生乏源，更無力充盈血脈，加重血絡(luò)瘀滯，終致腎絡(luò)痹阻，出現(xiàn)水腫、蛋白尿等腎絡(luò)病變癥狀。消渴病腎病后期，腎絡(luò)受損漸重，尿蛋白等精微物質(zhì)隨尿液不斷漏出，進(jìn)一步加劇人體腎精虧損，腎精更虛而痰濕、瘀血等糖毒之邪更易留滯不去，痰瘀、癥積直接痹阻腎絡(luò)，最終導(dǎo)致腎臟功能完全喪失。可知腎絡(luò)痹阻是DKD絡(luò)病病機(jī)之關(guān)鍵，并貫穿全程，且消渴病腎病末期，腎絡(luò)痹阻可由實(shí)致虛，致腎精虧損為主。

3 蟲類藥物在DKD中的應(yīng)用

DKD病程較長，纏綿難愈，久病必然入絡(luò)，基于絡(luò)病理論，腎絡(luò)痹阻為DKD的絡(luò)病病機(jī)，通絡(luò)除痹法為其關(guān)鍵治法[13]。而對(duì)于DKD絡(luò)痹之證，為久痰、久瘀、久濁、久毒之邪損傷腎絡(luò)，膠著痼結(jié)，非普通草木中藥所能及，正如清代葉天士云：“病久則邪風(fēng)混處其間，草木不能見其效，當(dāng)以蟲蟻疏絡(luò)逐邪?！惫逝R證中常加用蟲類藥，取其搜剔之性，竄透破瘀，搜絡(luò)剔邪，深入腎絡(luò)，通達(dá)經(jīng)絡(luò)之性，用其搜風(fēng)剔邪、瀉熱利水、化痰散結(jié)、活血化瘀、軟堅(jiān)消癥、補(bǔ)腎澀絡(luò)等法達(dá)到祛邪通絡(luò)、宣通氣機(jī)、暢達(dá)腎絡(luò)的目的。

3.1 搜風(fēng)剔邪通絡(luò) DKD日久耗傷腎精，腎水不足，水不涵木，肝陽浮動(dòng)，內(nèi)風(fēng)無制，可導(dǎo)致腎性高血壓；另風(fēng)邪循經(jīng)潛伏于腎絡(luò)，即成“伏風(fēng)”，當(dāng)DKD正氣虧虛，易引動(dòng)而復(fù)發(fā)，擾動(dòng)腎絡(luò)，致腎失固藏，蛋白精微物質(zhì)漏出，可導(dǎo)致蛋白尿，且易致DKD病程遷延，纏綿難愈。蟲類藥具有“無微不入，無堅(jiān)不破”之特性，與風(fēng)邪無孔不入之性相似，具有“風(fēng)性”，且善于走竄搜剔，具有活血搜風(fēng)通絡(luò)的功效，常用藥物有全蝎、蜈蚣。全蝎，味辛、性平，有毒，性善走竄，具搜風(fēng)通絡(luò)之功?！段侦`本草》[14]載：“全蝎能透腎膜，補(bǔ)藥方中為引用。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[15]，全蝎具有抗凝、抗血栓、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用，可改善血液循環(huán)，預(yù)防微血栓形成，進(jìn)而能保護(hù)腎臟，抑制纖維化形成。蜈蚣味辛、性溫，有毒，歸肝經(jīng)，具有搜風(fēng)通絡(luò)、息風(fēng)定痙之功效，蜈蚣入藥最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[16]云：“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之?！比Ⅱ隍季腥虢j(luò)透邪之性，因其風(fēng)性，能透達(dá)走竄，循經(jīng)入里，散邪外出，對(duì)邪氣深入，久病不愈或蛋白尿纏綿反復(fù)者，邪外出，入絡(luò)搜邪，可以有效應(yīng)用于有內(nèi)風(fēng)之DKD患者，臨床用量全蝎、蜈蚣多用3 g?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[17]，蜈蚣亦具有抗凝、抗血栓等的作用，可改善血液循環(huán)，預(yù)防微血栓形成，保護(hù)腎臟，抑制腎臟纖維化形成。

3.2 瀉熱利水通絡(luò) DM基本病機(jī)是陰虛燥熱，DKD是DM發(fā)展而來，熱、郁、濕、濁、瘀等糖毒之邪損傷腎絡(luò)為其發(fā)病基礎(chǔ)，終致腎絡(luò)痹阻為其病機(jī)關(guān)鍵，久之各種糖毒之邪蘊(yùn)而化熱，可知“熱”邪貫穿其始終。熱邪與水濕之邪阻滯于下焦腎絡(luò)，DKD患者臨床可見水腫、腹脹、舌紅苔膩等，需治以瀉熱利水通絡(luò)，除腎絡(luò)留滯壅聚之水濕之熱邪，達(dá)通利腎絡(luò)之目的。常用蟲類藥代表是地龍、螻蛄。地龍，性寒、味咸，入肝、脾、腎經(jīng)，正如《本草分經(jīng)》[18]曰：“白頸蚯蚓，咸、寒而性下行。泄熱利水……療腎風(fēng)?！敝涞匦?，降而下走，不僅瀉熱通絡(luò)，還有利水通經(jīng)之效，可治療諸熱，水腫等證，對(duì)DKD腎絡(luò)虧虛、腎絡(luò)痹阻所致濕濁浸淫泛濫之面腫、肢體水腫均有良效；且其走竄之性，可周行全身以助行藥力，為清熱化瘀通腎絡(luò)之要藥。螻蛄，味咸、性寒，歸膀胱、大腸、小腸經(jīng)?！侗静萸笳妗份d：“自腰以前甚澀，能止大小便；自腰以后甚利，能下大小便?！盵19]知螻蛄可瀉熱利水通絡(luò)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[20]，地龍及其提取物可改善微循環(huán)，亦可抑制氧化應(yīng)激，改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能紊亂及抑制微炎癥狀態(tài)，進(jìn)而可抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖、以及細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)過度積聚及腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生。

3.3 化痰散結(jié)通絡(luò) DKD日久，熱毒之邪灼津?yàn)樘担瑹捬獮轲?，絡(luò)中痰、瘀相互搏結(jié)，久病入絡(luò)痹阻腎絡(luò)，出現(xiàn)痰瘀腎絡(luò)之證，治療需化痰散結(jié)、祛瘀通絡(luò)，代表藥物為蟲類藥僵蠶，僵蠶為蠶蛾科昆蟲家蠶的幼蟲感染(或人工接種)白僵菌而致死的干燥體，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味咸、辛，性平，《本草求真》言其“燥濕化痰，溫行血脈之品”[19]，知其有化痰通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)及祛風(fēng)之功，可通陽散結(jié)，且其性浮而升，為陽中之陽，具有輕宣浮散之性，能搜腎絡(luò)有余之風(fēng)邪，對(duì)腎病綜合征蛋白尿、水腫療效確切[21]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，白僵蠶在治療腎臟系統(tǒng)疾病時(shí)，可發(fā)揮降糖、降脂、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗凝和抗血栓等作用[22]。

3.4 活血化瘀通絡(luò) 清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》[8]提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，又曰：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！蹦壳爸嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為瘀血阻滯腎絡(luò)是DKD的主要病機(jī)之一。DKD是在DM陰虧燥熱的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。DM日久氣血運(yùn)行失常，血行滯澀而成瘀，血瘀既是病理產(chǎn)物，更是病機(jī)特點(diǎn)，可知瘀阻血脈貫穿于DKD的始終。針對(duì)DKD絡(luò)瘀多日久、病邪深伏、病情頑纏，需借以蟲類藥搜邪剔絡(luò)，深入隧絡(luò)，直達(dá)腎絡(luò)，攻剔痼結(jié)之瘀邪，而使絡(luò)痹開，結(jié)邪去[23]。臨證常用蟲類代表藥物為水蛭、土鱉蟲。水蛭，味咸、苦，性平，有小毒，歸肝經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》首載：“主逐惡血、瘀血、月閉、破血瘕積聚……利水道?！睆堝a純稱其“祛瘀血而不傷新血，純系水之精華生成”之藥；最善走下焦血分而攻瘀，具有破血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)之效，專入血分，已成為治療難治性腎病的首選藥物?，F(xiàn)代藥理研究，水蛭凍干粉可抑制血小板過度活化，減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷，減少尿蛋白排泄，改善腎功能，減輕腎臟病理損傷，保護(hù)腎臟[24]。臨證中水蛭用量常在6 g。土鱉蟲，味咸、性寒，歸心、肝、脾經(jīng)，主血證，《本草經(jīng)集注》[25]載其主治“血積癥瘕，破堅(jiān)，下血閉”，知土鱉蟲可活血祛瘀、攻堅(jiān)破積，能通凝著之血，舊血得去則新血復(fù)生而達(dá)祛瘀生新之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，土鱉蟲具有抗凝血、抗血栓形成及治療腎纖維化等慢性腎臟疾病等作用[26]。

3.5 軟堅(jiān)消癥通絡(luò) 《血證論》曰：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕?！盵27]DM發(fā)展至出現(xiàn)腎臟損害時(shí)，多以瘀血阻絡(luò)、癥瘕積聚為基本病機(jī)，正如呂仁和教授提出[28]，DM患者氣滯、血瘀、痰濕、濁毒之邪日久形成微型癥瘕，聚積于腎絡(luò)，形成腎絡(luò)微型癥瘕，進(jìn)而損傷腎臟，導(dǎo)致DKD腎臟損傷發(fā)生。治療上強(qiáng)調(diào)早治療，不僅重視活血化瘀，更需軟堅(jiān)散結(jié)，以阻斷“微型癥瘕”的形成，防止癥瘕積聚進(jìn)一步不斷發(fā)展成癥積。DKD“癥瘕積聚”之邪實(shí)屬沉疴痼疾，非一般草木之品所能奏效，惟蟲類藥物以其藥性峻猛而善走竄，善入細(xì)微孔隙之處，直達(dá)病所，以攻剔痼結(jié)之癥瘕，使血無凝積，氣可宣通。臨證中常選用蟲類藥物鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)、消癥通絡(luò)。鱉甲，味咸、性微寒，歸肝、腎經(jīng)?！睹t(yī)別錄》[29]載其“主治溫瘧，血瘕，腰痛，小兒脅下堅(jiān)”，具有滋陰潛陽、退熱除蒸、軟堅(jiān)散結(jié)之功，主癥瘕堅(jiān)積，陰虛陽亢，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，經(jīng)閉等，臨證對(duì)于DKD腎陰虧虛、癥瘕積聚之時(shí)用之最宜，臨床用量多為10～30 g。牡蠣，味咸性微寒，入肝、腎經(jīng)，具有軟堅(jiān)散結(jié)之功，李時(shí)珍于《本草綱目》曰：“化痰軟堅(jiān)，清熱除濕……消疝瘕積塊，癭疾結(jié)核?！盵30]與三棱、莪術(shù)、鱉甲等配伍，有療氣滯血瘀的癥瘕積聚之效，亦有收斂固澀之力，與龍骨、桑螵蛸等配伍，可治DKD腎虛精不固之蛋白尿、遺精、遺尿等。臨證用量一般30 g?，F(xiàn)代研究表明，鱉甲有增強(qiáng)免疫功能、促進(jìn)造血功能及抑制結(jié)締組織增生的作用，并能抑制腎組織纖維黏連蛋白的表達(dá)、改善腎小球硬化及腎臟纖維化等[31]。牡蠣具有降糖降脂、控制血壓、抗疲勞、提高免疫及抗氧化的作用[32]。

3.6 補(bǔ)腎助陽澀絡(luò) DM基本病機(jī)是陰虛燥熱、氣陰兩虛，DKD是在DM的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，DM日久耗傷人體陰精，“久病必窮腎”，腎虛藏精功能失常，臨床常見尿濁、尿頻、遺精遺尿等腎精不固之癥。病機(jī)上以腎虛為本，治療上需補(bǔ)腎澀絡(luò)斂精使水盈而難溢。具有補(bǔ)腎澀絡(luò)之蟲類代表藥物為桑螵蛸。桑螵蛸，味甘、咸，性平，歸肝、腎經(jīng)?！侗窘?jīng)逢原》言：“桑螵蛸……功專收澀，故男子虛損，腎虛陽痿，夢(mèng)中失精，遺溺白濁方多用之。”[33]其具有固精縮尿、補(bǔ)腎助陽之功效，臨證常用治療DKD腎虛不固之尿濁、遺精滑精、遺尿尿頻等，用量為10～30 g。

4 蟲類藥物在DKD中的運(yùn)用原則

DKD病情纏綿，病機(jī)復(fù)雜，病程久延，且正氣日衰，蟲類藥藥性猛烈，善走竄通達(dá)、破血逐瘀，久用易耗傷氣血，故臨證應(yīng)用蟲類藥物時(shí)應(yīng)熟練掌握其安全劑量及服用方法和功效，嚴(yán)防過敏反應(yīng)，采用辨證辨病相結(jié)合的原則，注意配伍應(yīng)用，謹(jǐn)遵中病即止，更應(yīng)注意固護(hù)正氣，以期祛邪而不傷正。

4.1 嚴(yán)防過敏反應(yīng) 蟲類藥物是來源于動(dòng)物的干燥全體、部分或動(dòng)物體的加工品，多含有異體蛋白，故易引起過敏反應(yīng)，故臨證中使用蟲類藥物時(shí)必須仔細(xì)詢問患者既往是否有無過敏史，如過敏體質(zhì)的患者或服用蟲類藥物出現(xiàn)過敏反應(yīng)的均不予應(yīng)用蟲類藥，對(duì)于既往無過敏史及服用蟲類藥未出現(xiàn)過敏反應(yīng)者，還需用指甲輕劃患者前臂內(nèi)側(cè)皮膚，觀察是否會(huì)出現(xiàn)皮膚劃痕癥，若無方可使用，并反復(fù)囑咐患者，如果服用蟲類藥物后出現(xiàn)皮膚紅疹、瘙癢等過敏反應(yīng)應(yīng)立即停服，并至正規(guī)醫(yī)院就診。

4.2 注意藥物用量 蟲類藥物效佳力專，但有的蟲類藥物有一定的毒性，故臨證中對(duì)于蟲類藥劑量的選擇，需嚴(yán)格做到識(shí)病情、明藥性，趨利避害。臨證應(yīng)用蟲類藥物時(shí)，為避免中毒反應(yīng)的發(fā)生，需嚴(yán)格按照各個(gè)蟲類藥物的常規(guī)劑量使用，盡量避免超量使用，尤其是對(duì)于毒性大的蟲類藥物；或臨證中根據(jù)患者的體質(zhì)和病情來選擇合適的蟲類藥，從小劑量用起，根據(jù)臨床實(shí)際情況循序漸進(jìn)，逐漸加量至其合適劑量及療程；或可選擇間歇服藥，以效為度，達(dá)到安全、有效的治病救人之目的。

4.3 重視配伍用法 自古言“七情和合”，蟲類藥各有偏性，可通過合理配伍，而達(dá)到防其偏性、制其毒性、增其療效、減少其毒副作用以及引導(dǎo)藥性直達(dá)病所，使邪去而正不傷，效捷而不猛悍的目的。臨證在DKD治療中用水蛭等活血破瘀藥時(shí)，常配伍黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸等補(bǔ)益氣血之藥；用辛溫燥烈之搜風(fēng)止痙通絡(luò)蟲類藥蜈蚣時(shí)，常配伍石斛、麥冬等滋陰養(yǎng)血之藥；用咸寒之軟堅(jiān)消癥蟲類藥鱉甲時(shí)，常配伍桂枝、當(dāng)歸等辛溫養(yǎng)血之藥；或?qū)τ陉柼撋跽?，?yīng)用蟲類藥時(shí)配伍淫羊藿、菟絲子、肉桂等溫陽藥物；對(duì)于濕甚者，配伍茯苓、蒼術(shù)、車前子等利濕化濁藥物；對(duì)于熱甚者，配伍牡丹皮、黃連等清熱藥物。另外，蟲類藥物多藥性峻烈易傷脾胃，臨證中對(duì)于脾胃本虛者可配伍應(yīng)用茯苓、山藥、白術(shù)、炒麥芽等顧護(hù)脾胃，加陳皮、黨參、黃芪等健脾益氣。

4.4 謹(jǐn)遵中病即止 蟲類藥物多藥性猛烈，性喜攻逐走竄，用久易傷津耗氣，且部分有毒，故在臨床應(yīng)用中，需針對(duì)患者個(gè)體體質(zhì)之強(qiáng)弱、病位之深淺，恰當(dāng)選擇藥物并確定合適劑量，中病即止，不可過服，以防傷正或過量及蓄積中毒，而且在DKD早中期時(shí)可據(jù)需要選用蟲類藥物，但至腎功能衰竭期，則需謹(jǐn)慎選用或盡量不用其它有毒之蟲類藥物，如水蛭、全蝎、蜈蚣等，謹(jǐn)防藥毒傷腎，可酌情配伍使用如蟬蛻、地龍、僵蠶、桑螵蛸等相對(duì)平和之蟲類藥物，但總的原則應(yīng)謹(jǐn)遵中病即止。

5 小結(jié)

DKD患者腎絡(luò)痹阻，腎精虧損，正虛邪實(shí)，應(yīng)重視蟲類藥的應(yīng)用，因蟲類藥善走竄通達(dá)，能搜風(fēng)止痙通絡(luò)、瀉熱利水通絡(luò)、化痰散結(jié)通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)消癥通絡(luò)、補(bǔ)益腎陽澀絡(luò)，祛邪實(shí)、補(bǔ)正虛，而且在臨證運(yùn)用蟲類藥物的同時(shí)重視配伍非蟲類藥物，以辨證論治，標(biāo)本兼顧，達(dá)到祛邪而不傷正氣的目的，臨床治療DKD療效顯著。