高輝，趙曉東，李煥麗，劉懷棟

干眼是以淚膜穩(wěn)態(tài)喪失為主要特征并伴隨眼部不適癥狀的多因素眼表疾病。其主要發(fā)病機(jī)制有：淚膜不穩(wěn)定，淚膜滲透壓增高，眼表炎癥及損傷和神經(jīng)感覺異常[1]。根據(jù)我國目前的流行病學(xué)研究[2]，干眼在我國的發(fā)病率約為21%～30%，具有發(fā)病率高，易反復(fù)，病程纏綿的特點(diǎn)。西醫(yī)對于干眼的治療主要采用人工淚液，通過補(bǔ)充淚液可達(dá)到緩解眼干澀、濕潤眼表組織等作用，但長時間治療效果不佳［3］。古代醫(yī)家對干眼的診斷名稱不統(tǒng)一，但多有論述。干眼屬于中醫(yī)眼科學(xué)“白澀癥”“干澀昏花癥”“燥證”等范疇。臨床干眼患者多眼干澀不適，瞬目頻頻，或畏風(fēng)、畏光，灼熱微癢，不耐久視，眵少色白或無眵，以眼疲勞、異物感、干澀感等眼部不適為臨床主要癥狀。近年來，研究[4]表明，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀念及簡、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢，綜合中醫(yī)干預(yù)來改善干眼患者的生活質(zhì)量值得更進(jìn)一步的探究。劉懷棟教授（以下簡稱“劉老師”）師從龐贊襄先生，從事中醫(yī)眼科工作近50 年，積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在干眼的中醫(yī)辨證施治方面有獨(dú)到的見解。

1 干眼的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)[5]認(rèn)為，干眼主要是由于肝腎失調(diào)、精血虧虛，淚液化源不足，目失濡潤而導(dǎo)致干眼癥狀的發(fā)生。臨床通常以滋陰生津、養(yǎng)肝明目為主要治則。劉老師從玄府理論出發(fā)，認(rèn)為導(dǎo)致干眼的因素雖然有津液不足的方面，但關(guān)鍵還是在于玄府郁滯，津液輸布不利。目前以生津潤燥為主的治法及外點(diǎn)人工淚液都屬于緩解癥狀的治標(biāo)之舉，只有使郁閉的玄府宣通，氣、血、津液得以正常輸布才可以從根本改善癥狀。龐氏眼科“目病多郁論”學(xué)術(shù)思想[6]認(rèn)為，眼病的發(fā)病機(jī)制許多屬于玄府閉塞，氣液不通而出現(xiàn)眼部病變，玄府郁結(jié)是產(chǎn)生許多疾病的病理基礎(chǔ)，治療當(dāng)以啟閉開郁為主，開發(fā)玄府之郁，通徹氣液之郁，使氣機(jī)升降有序，出入合節(jié)，玄府通利，郁結(jié)清散，目病則愈。因此，干眼的治療不僅要滋陰生津，更應(yīng)注重宣通玄府以流暢氣血，輸布津液以潤目睛。

2 干眼的辨證分型

2.1 陰虛挾風(fēng)型

此型多見于青少年患者，長時間接觸電腦、手機(jī)等視頻終端，眼部癥狀以干澀、異物感、畏光、紅赤為主癥，同時可伴有口干渴、咽喉疼痛等癥。胃納可、小便清、大便潤，舌質(zhì)絳或舌潤無苔，脈弦細(xì)而數(shù)。陰虛體質(zhì)風(fēng)熱外侵，目中玄府郁閉，津液敷布受阻，以致目失濡養(yǎng)而干燥。劉老師治療此型患者采用養(yǎng)陰清熱湯，藥物組成：生地黃30 g、生石膏30 g、金銀花15 g、知母10 g、蘆根10 g、天花粉10 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、黃芩10 g、龍膽草10 g、枳殼10 g、炙甘草3 g。胃納欠佳、腹脹、大便稀者去黃芩、龍膽草，加炒麥芽10 g、焦山楂10 g、青皮6 g；眼干澀者明顯加麥冬10 g、白芍10 g。

2.2 肝腎虛損型

該型多見于老年患者，臨證除見眼干澀，視物不能持久外還伴頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)等癥，部分高度近視患者亦常見此型。肝主血，腎主精，肝腎不足，津液乏源，目中玄府無以出入升降，而致目珠干澀。劉老師治療此型患者選用“滋陰養(yǎng)血和解湯”，藥物組成：生地黃30 g、枸杞子12 g、麥冬10 g、半夏10 g、黃芩10 g、沙參10 g、柴胡10 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、香附10 g，夏枯草15 g，當(dāng)歸5 g、白芍5 g，生甘草3 g。若神疲肢軟，加黨參、黃芪益氣升陽。若見頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟，可加黃精10 g、何首烏15 g 補(bǔ)益肝腎。若眼脹痛，視物昏糊，則重用夏枯草30 g 清肝明目。眼干、口干較重則加大北沙參、麥冬劑量，并加石斛10 g、山楂10 g以滋養(yǎng)肺胃，生津止渴。

2.3 肝脾不調(diào)型

隨著人們生活方式的改變，工作、生活壓力增大，七情失調(diào)，干眼人群多伴隨不同程度的焦慮或抑郁癥狀，尤以更年期婦女更為常見。多數(shù)干眼患者辨證為肝郁氣滯或肝脾不調(diào)。肝郁氣滯，脾虛不運(yùn)，氣機(jī)升降失調(diào)，三焦不通、津液敷布障礙，而致目睛干澀。針對此型患者，劉老師治療選用“舒肝解郁生津湯”，藥物組成：當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、茯苓10 g、麩炒白術(shù)10 g、丹參10 g、白芍10 g、銀柴胡10 g、麥冬10 g、天門冬10 g、生地黃10 g，五味子6 g、陳皮3 g、生甘草3 g。頭痛眼脹者加荊芥10 g、防風(fēng)10 g祛風(fēng)散郁；目珠干澀甚者加烏梅10 g、沙參10 g酸甘化陰生津；焦慮、失眠者可加酸棗仁15 g養(yǎng)肝血，安心神。

3 劉老師辨治干眼的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

3.1 重視脾胃，調(diào)暢氣機(jī)以宣通玄府

玄府為氣機(jī)出入升降之道路門戶，具有宣暢氣機(jī)，輸布津液的作用，同時也是“神機(jī)運(yùn)行的道路門戶”[7]，淚液作為人體津液的重要組成部分，其分泌正常與否全賴玄府功能是否通暢。外感六淫、內(nèi)傷七情、痰飲瘀血、飲食勞倦等因素均可導(dǎo)致玄府郁閉、氣液不通，則目失濡潤、出現(xiàn)眼干、眼燥澀諸癥。而玄府功能作為臟腑功能的一種表現(xiàn)，臟腑升降運(yùn)動失常影響玄府的正常功能的發(fā)揮。這些升降活動中，脾胃為其樞紐，清陽自脾而升，濁陰由胃而降，維持人體正常新陳代謝活動。同時，脾胃又是整個機(jī)體的樞紐，肝木升發(fā)、肺金清降、心火下濟(jì)、腎水上騰，這種動而不息的升降運(yùn)動都要通過位居中州的脾胃。所以在干眼的治療中，劉老師取“脾胃為氣機(jī)樞紐”之見，重視脾胃在氣機(jī)升降運(yùn)動中的核心作用，臨證注重臟腑氣機(jī)的升降調(diào)節(jié)，氣機(jī)升降有序，津液宣通有度，目得津液的滋養(yǎng)則眼干、眼澀的癥狀立減。

3.2 善用風(fēng)藥開通玄府

目睛干澀的病因主要在于玄府郁閉、津液不布，因此宣通玄府是治療干眼的重要法則，其中風(fēng)藥是主要的藥物選擇。將風(fēng)藥用于眼病的治療是龐氏眼科的臨床特色之一[8]。“高巔之上，惟風(fēng)可到”[9]，風(fēng)藥其性升浮走竄，“升者，充塞頭頂，則九竅利也?！盵10]風(fēng)藥具有發(fā)散、行氣、行血的作用，內(nèi)達(dá)孔竅，外通腠理，是宣通玄府的重要藥物。風(fēng)藥味辛，多可能散、能行、能通、能動，可以起到開玄府、散郁結(jié)的作用。玄府宣通，氣血流暢，津液得以輸布，因此，在臨證中患者雖然出現(xiàn)許多干燥癥狀，卻仍不離辛散的風(fēng)藥，祛風(fēng)通玄、布津潤燥，這同樣也符合《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·藏氣法時論》[11]中“辛以潤之”之理。然辛味藥有辛溫、辛涼之別，對于干眼諸證型，多選用辛溫之羌活、荊芥、防風(fēng)辛散溫通以開玄府；對于兼外感風(fēng)熱者可配伍桑葉、薄荷辛溫辛涼并用祛風(fēng)散熱，通利玄府。

3.3 強(qiáng)調(diào)通過酸甘化陰以達(dá)滋陰潤燥的功效

自金代成無己在《注解傷寒論》[12]言：“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補(bǔ)陰血”，首次從五味合化的角度明確提出了酸甘化陰的概念后，歷代醫(yī)家多運(yùn)用此法，對酸甘化陰的內(nèi)涵有所延伸和發(fā)展。臨證常將具有斂陰、補(bǔ)陰、生津作用的酸味藥如白芍、五味子、烏梅、山茱萸等，與具有滋陰、益氣、和中功用的甘味藥如甘草、黨參、麥冬、熟地黃、枸杞子等配伍，酸甘相合，一斂一滋，以化生陰液，潤澤臟腑，適用于治療陰虛諸證。針對干眼津液不足這一方面，劉老師認(rèn)為，陰虛之證，純用滋補(bǔ)則易阻滯氣機(jī)，不如酸甘化陰，養(yǎng)陰而不滋膩，生津而不礙胃。酸味入肝，肝開竅于目，甘味入脾，脾為氣血生化之源，津液代謝之樞紐，對于維持體內(nèi)津液平衡起著重要作用。但甘味藥物有甘溫、甘寒（或涼）之別，對于陰虛挾風(fēng)型干眼，常因外感風(fēng)熱耗傷肺胃之陰，常選用生地黃、石斛、麥冬、天花粉、知母、百合等甘寒或甘涼濡潤之品，配合以酸味斂陰生津，以達(dá)清熱養(yǎng)陰作用；對于肝腎虛損型干眼，在斂陰的同時，常配伍以甘溫之太子參、黨參、黃芪、山藥、白術(shù)、炙甘草等藥物，甘溫益氣，加強(qiáng)化陰生津之力。酸甘化陰，補(bǔ)肝陰而舒肝用，益脾氣而滋化源。

3.4 重視眼科外治法的應(yīng)用，提高臨床效果

在干眼的治療中，劉老師強(qiáng)調(diào)：“中醫(yī)不忘外治”，充分合理的使用中醫(yī)外治法，可以提高疾病的治療效果，快速改善眼干、眼澀等癥狀。常用干眼的外治法包括針刺治療、耳穴撳針、雷火灸、耳尖放血、中藥熏蒸等。針刺治療在改善臨床癥狀、淚膜破裂時間（tear film break-up time，BUT）、淚液流量等方面具有一定優(yōu)勢，既無創(chuàng)傷，又能促進(jìn)淚腺主動分泌淚液，作用持續(xù)時間長，持續(xù)效應(yīng)較好[13]。耳尖放血療法具有調(diào)理臟腑機(jī)能、促進(jìn)血液循環(huán)、提高機(jī)體的自身免疫和促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝的作用。中藥熏蒸是中醫(yī)眼科特色治療，通過將藥物直接作用于眼部，無需通過機(jī)體代謝循環(huán)，能有效促進(jìn)淚液循環(huán)及分泌，使得熏蒸后眼部感到明顯濕潤舒適，各臨床癥狀得以緩解［14］。研究[15]證明，中藥熏蒸具有促進(jìn)血液循環(huán)的作用，并參與血液循環(huán)后發(fā)揮中藥藥效。此療法在臨床得到廣泛使用，尤其適用于瞼板腺功能障礙導(dǎo)致的眼干、眼澀。對于干眼的治療通過內(nèi)外合治，針?biāo)幗Y(jié)合可迅速改善癥狀，緩解病情，充分體現(xiàn)了中醫(yī)臨床的治療特點(diǎn)。

4 典型驗(yàn)案

許某，女，54 歲，主因“雙眼干澀1 年加重2 d”，于2019 年8 月5 日就診于河北省人民醫(yī)院?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼干澀，曾于外院就診，確診“干眼”，予聚乙烯醇滴眼液等治療，未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者自覺眼干澀不適加重，遂來診。眼科檢查：角膜熒光素染色（-），眼后段（-）。淚液分泌試驗(yàn)Ⅰ（Schimer Ⅰtest,SⅠT）示：右眼5 mm/5 min，左眼3 mm/5 min；BUT 示：右眼3 s，左眼4 s?？滔掳Y：雙眼干澀不適加重，不耐久視伴眼脹疼，胃納可，口干，夜寐欠安，急躁易怒，大便干，每2 日1 次，舌淡暗，苔白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：干眼；中醫(yī)診斷：白澀癥（肝脾不調(diào)證）。中醫(yī)治則：舒肝健脾、宣通玄府。處方：舒肝解郁生津湯加減，藥物組成：當(dāng)歸、茯苓、麩炒白術(shù)、白芍、銀柴胡、麥冬、天門冬、生地黃、烏梅各10 g，五味子、防風(fēng)各6 g，合歡皮15 g，陳皮、生甘草各3 g。14劑，每日1劑，水煎250 mL，早晚溫服，囑中藥煎煮后先以熱氣熏蒸雙眼再服用。西醫(yī)治療予玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，每次1 滴，每日3 次。

二診（2019 年8 月29 日）：患者訴雙目干澀較前好轉(zhuǎn)，角膜熒光素染色（-），SⅠT示：雙眼8 mm/5 min；BUT：右眼6 s，左眼5 s。胃納可，大便正常，夜寐欠安，多夢，舌紅苔薄黃，脈沉弦。原方加梔子3 g，酸棗仁30 g。14劑，服法同前，繼點(diǎn)滴眼液治療。

三診（2019年9月12日）：患者訴雙目干澀明顯好轉(zhuǎn)，已停用玻璃酸鈉滴眼液，睡眠改善。角膜熒光素染色（-），SⅠT 示：右眼10 mm/5 min，左眼11 mm/5 min；BUT：右眼9 s，左眼10 s。胃納佳，大便正常，寐可，少夢，舌紅苔薄黃，脈沉稍弦。囑繼服前方10劑鞏固療效，改為每2日服1劑，每日1次，服法同前，并囑患者堅(jiān)持每晚溫?zé)崴疂穹?0 min 改善瞼板腺功能。隨訪半年，患者雙眼無明顯干澀，其他未訴不適。

按語：舒肝解郁生津湯是龐氏眼科治療視神經(jīng)萎縮的經(jīng)驗(yàn)方，近年來劉老師運(yùn)用此方在干眼的治療中收效頗佳。方中銀柴胡疏肝，引諸藥入肝經(jīng)，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，茯苓、炒白術(shù)、陳皮、甘草健脾益氣，麥冬、天門冬、生地黃、烏梅、五味子酸甘化陰，生津潤目。防風(fēng)散風(fēng)邪，通玄府，敷布津液。諸藥合用，具有疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，宣通玄府，滋陰生津之功；脾氣健運(yùn)，肝氣條達(dá)，則氣、血、津液上注于目改善眼干、眼澀、視疲勞等癥狀。

5 小結(jié)

干眼的發(fā)生主要是由于氣機(jī)升降失調(diào)，目中玄府郁閉，津液輸布障礙所致。宣通玄府是其總的治則，以順應(yīng)玄府“復(fù)其開合，貴于通利”的特性，重建其正常的通利開合功能，恢復(fù)氣、血、津液的正常流通滲灌[16]，同時，劉老師強(qiáng)調(diào)人體是一個有機(jī)整體，玄府功能是臟腑功能的局部體現(xiàn)，治療干眼也應(yīng)從整體出發(fā)，方能獲取滿意療效。