徐然　紀(jì)偉

【摘 要】目的：探索以“寒熱辨證為綱要”，用“主證+一個或多個兼證”概括強直性脊柱炎中醫(yī)證型的可行性，并討論中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)的聯(lián)系。方法：隨機收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的強直性脊柱炎患者臨床中醫(yī)證候資料，對其進(jìn)行中醫(yī)證型分類，并評估患者中醫(yī)證型與炎癥指標(biāo)、骨代謝指標(biāo)、疾病活動度的相關(guān)性。結(jié)果：共收集121例患者，強直性脊柱炎主證分為腎虛督寒證、陰虛督虧證，兼證分為寒濕證、濕熱證、痰瘀證。運用“寒熱辨證為綱要”理論進(jìn)行辨證可行率為94.21%。陰虛督虧證的紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均比腎虛督寒證高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；兼證與主證之間，兼證的ESR、CRP水平均比主證高（P < 0.01）。兼證中，濕熱證ESR、CRP最高，其次痰瘀證，寒濕證最低（P < 0.01）。骨代謝方面，隨著25-羥維生素D水平減少、HLA-B27陽性、病程變長，骨密度減少越明顯（P < 0.05）。結(jié)論：以寒熱辨證為綱要，用“主證+一個或多個兼證”概括強直性脊柱炎中醫(yī)證型具有一定的可行性；且不同中醫(yī)證型強直性脊柱炎患者的臨床指標(biāo)是有差異的。

【關(guān)鍵詞】 強直性脊柱炎；中醫(yī)證型；寒熱為綱；骨代謝；疾病活動度；臨床指標(biāo)

Optimization of TCM Syndrome Types of Ankylosing Spondylitis and Related Study of Clinical Indicators

XU Ran，JI Wei

【ABSTRACT】Objective：To explore the feasibility of summarizing the TCM syndrome types of ankylosing

spondylitis with "main syndrome + one or more concurrent syndromes" based on the syndrome differentiation?of cold and heat as an essential，and discuss the relationship between TCM syndrome types and clinical indicators.Methods：The clinical TCM syndrome data of ankylosing spondylitis patients who met the inclusion criteria were randomly collected and classified.The correlation between TCM syndrome type and inflammatory?index，bone metabolism index and disease activity index was evaluated.Results：A total of 121 cases were?collected.The main syndromes of ankylosing spondylitis were mainly divided into kidney-deficiency and Du-cold syndrome，yin and Du deficiency syndrome，and the concurrent syndromes were divided into cold-damp?syndrome，damp-heat syndrome，phlegm and blood stasis syndrome.The feasibility rate of syndrome differentiation based on the theory of "syndrome differentiation of cold and heat as an essential" is 94.21%.The levels of ESR and CRP in yin and Du deficiency syndrome were higher than those in the kidney-deficiency and Du-cold syndrome（P < 0.01）.The levels of ESR and CRP of the concurrent syndromes were higher than those of the main syndromes（P < 0.01）.Among the concurrent syndromes，ESR and CRP of the damp-heat syndrome were the highest，followed by phlegm and blood stasis syndrome，and the cold-damp syndrome was the lowest（P < 0.01）.In terms of bone?metabolism，with the decrease of 25-hydroxyvitamin D level and HLA-B27 positive，the longer course of disease，the more obvious the decrease of bone mineral density（P < 0.05）.Conclusion：It is feasible to generalize the syndrome types of ankylosing spondylitis in TCM with "main syndrome + one or more concurrent syndromes" based on the syndrome differentiation of cold and heat.And the clinical indicators of patients with ankylosing spondylitis of different TCM syndromes are different.

【Keywords】 ankylosing spondylitis;TCM syndrome type;syndrome differentiation of cold and heat as an essential;bone metabolism;disease activity;clinical indicators

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以肌腱端炎、附著點炎、脊柱連接點炎癥為主要病變的一種慢性疾病，為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種。AS目前辨證分型種類繁多、分型雜亂，不利于臨床研究。根據(jù)導(dǎo)師紀(jì)偉教授多年經(jīng)驗，提出以“寒熱辨證為綱要”的辨證分型體系理論概括AS所有證型，并探究中醫(yī)證型與西醫(yī)臨床指標(biāo)的相關(guān)性，旨在優(yōu)化AS中醫(yī)證型，便于臨床掌握及推廣。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年1月在江蘇省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的門診及住院AS患者121例。

1.2 中醫(yī)證型及辨證依據(jù) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］（2002版）、王承德等［2］主編的《實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》中“大僂”章節(jié)內(nèi)容、大量文獻(xiàn)檢索出的名醫(yī)名家提出的關(guān)于AS中醫(yī)證型的經(jīng)驗，以及現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)分析AS中醫(yī)證型分布，再結(jié)合紀(jì)偉教授多年臨床經(jīng)驗，將AS分為以下證型。主證：腎虛督寒證、陰虛督虧證。兼證：寒濕證、濕熱證、痰瘀證。需在2位副主任及以上中醫(yī)師協(xié)助下完成AS中醫(yī)辨證分型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述證型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡17～75歲；③對本試驗知情同意，自愿受試；④能夠與研究者良好交流并且可遵照整個試驗要求。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并骨關(guān)節(jié)炎、腫瘤相關(guān)疾病、血液系統(tǒng)疾病、代謝性疾病者；②重疊其他風(fēng)濕病者；③近期有其他急性疾病者，如發(fā)熱、感染等。

2 方 法

2.1 觀察指標(biāo) 對患者以下指標(biāo)進(jìn)行檢查并記錄。①根據(jù)2010年ASAS中軸型及外周型SpA診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分中軸型及外周型［3-4］。②實驗室指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白。影像學(xué)指標(biāo)：骶髂關(guān)節(jié)MRI。骨代謝指標(biāo)：核醫(yī)學(xué)骨密度、25-羥維生素D。疾病活動度：Bath評分［針對患者的疾病活動程度和身體功能活動度，包括Bath強直性脊柱炎活動性指數(shù)（BASDAI）、Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）］，ASDAS（針對患者疾病病情活動和炎癥反應(yīng)程度）。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗及單因素方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ²檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 人口學(xué)資料 共收集患者121例，其中114例

為腎虛督寒證和陰虛督虧證。運用“寒熱辨證為綱要”進(jìn)行辨證可行率為94.21%。其中腎虛督寒證79例（65.29%），陰虛督虧證35例（28.93%）。有7例中醫(yī)證型不符合2個主要證型，經(jīng)副主任及以上中醫(yī)師評定后，辨證為肝膽郁熱證4例（3.31%），邪及肝肺證2例（1.65%），脾虛濕盛證1例（0.83%）。

主證中軸型患者腎虛督寒證72例（占中軸型86.75%），陰虛督虧證11例（占中軸型13.25%）。外周型患者腎虛督寒證7例（占外周型22.58%），陰虛督虧證24例（占外周型77.42%）。中軸型與外周型AS的主證之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。共有54例具有兼證，占總?cè)藬?shù)44.63%。其中腎虛督寒證多兼有寒濕證；陰虛督虧證多兼有濕熱證，也可出現(xiàn)腎虛督寒合并濕熱證（3例）的寒熱錯雜型證型。見表1、表2。

3.2 中醫(yī)證型與各指標(biāo)的相關(guān)性

3.2.1 中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 主證中，陰虛督虧證的ESR、CRP值均比腎虛督寒證高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。兼證與主證之間，兼證的ESR、CRP均比主證高（P < 0.01）。見表4。兼證中，濕熱證ESR、CRP最高，其次是痰瘀證，寒濕證最低（P < 0.01）。見表5。主證之間、兼證之間、主證與兼證之間IgA、IgG、IgM、HLA-B27比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表6、表7、表8。

3.2.2 中醫(yī)證型與疾病活動度的相關(guān)性 陰虛督虧證與腎虛督寒證之間BASDAI、BASFI、ASDAS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。主證與兼證之間，兼證的BASDAI、BASFI比主證高（P < 0.05）。兼證之間，寒濕證、濕熱證、痰瘀證BASFI、ASDAS差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。其中痰瘀證BASFI高于寒濕證、濕熱證；濕熱證ASDAS高于寒濕證、痰瘀證。見表5。

3.2.3 中醫(yī)證型與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性 脊柱關(guān)節(jié)病患者25-羥維生素D普遍低于正常值。主證之間、兼證之間25-羥維生素D檢測量未見明顯差異（P > 0.05）。兼證較主證25-羥維生素D檢測量少（P < 0.05）。骨密度方面，主證之間、兼證之間骨密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兼證較主證骨質(zhì)明顯減少（P < 0.01）。骶髂關(guān)節(jié)分級方面，腎虛督寒證與陰虛督虧證差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兼證患者骶髂關(guān)節(jié)分級較主證稍高（P < 0.05）。兼證之間，痰瘀證骶髂關(guān)節(jié)分級（3.23±0.95）級，明顯大于濕熱證（2.06±0.83）級、寒濕證（2.07±1.28）級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3、表4、表5。

3.3 AS患者骨密度減少相關(guān)性 因年齡、性別、絕經(jīng)期女性可能對AS骨密度有一定的影響，故篩選本研究課題中20～50歲男性共61例患者進(jìn)行進(jìn)一步分析。61例患者中，出現(xiàn)骨質(zhì)減少者30例（49.18%），骨質(zhì)疏松者16例（26.23%）。經(jīng)回歸分析進(jìn)一步探討影響骨密度變化的因素。通過單因素線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)骨密度減少與患者年齡、病程、ESR、25-羥維生素D水平相關(guān)。運用多元線性回歸進(jìn)行逐步線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)隨著25-羥維生素D水平減少、HLA-B27陽性、病程變長，骨密度減少越明顯（P < 0.05）。見表9、表10。

4 討 論

AS患者多為先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，致督脈空虛。督脈為陽脈之海，主一身之陽氣，督脈陽氣虧損，外邪風(fēng)寒濕侵襲，陽氣不得開闔，經(jīng)脈痹阻，遂致病。督脈循行于后背正中，故中軸型以腎虛督寒證為主。但人本分陰陽，互根互用，陽損及陰，故陰虛督虧證也是AS的常見證型［5］。腎陰不足則無以滋養(yǎng)筋脈，筋脈失于濡養(yǎng)，也會出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)澀滯不暢，外周關(guān)節(jié)、肌腱端疼痛。陰虛久病易郁而化熱，故外周型多為陰虛督虧證。這是本課題立題之本。

不同中醫(yī)證型AS患者的臨床指標(biāo)是有差異的，主要表現(xiàn)在疾病活動度方面，出現(xiàn)了寒與熱、虛與實的不同。熱為陽邪，有升騰、炎熱的特性，其性炎上，故可出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛。而寒為陰邪，其性寒冷，收引凝滯，常見關(guān)節(jié)屈伸不利，冷痛。其病理特點決定了熱證時AS患者活動性較高。實證說明邪氣偏盛，處于正邪交爭階段，自身功能亢進(jìn)，故機體免疫指標(biāo)處于活動狀態(tài)；而虛證為正氣虧虛，無力抵御外邪或機體處于一個相對靜止?fàn)顟B(tài)，故活動性較低。韓善夯等［6］研究也與本研究結(jié)果類似，濕熱痹阻證CRP、ESR較其他證型明顯升高，說明熱證炎癥活動較高。骨代謝方面，AS骨代謝變化可能與患者的長病程、25-羥維生素D水平減少、HLA-B27陽性相關(guān)。有研究顯示，AS患者的骨質(zhì)密度存在受損，并且與炎癥相關(guān)［7］。骨質(zhì)減少的發(fā)展可能與HLA-B27陽性相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B27轉(zhuǎn)基因大鼠隨著年齡增長而不斷丟失骨量［8］，主要表現(xiàn)為骨體積以及骨小梁數(shù)量和厚度顯著減少，導(dǎo)致骨小梁分離增加，說明HLA-B27影響了骨質(zhì)的變化。維生素D作為影響鈣磷代謝的指標(biāo)，在骨代謝中發(fā)揮重要作用［9］，可能對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響［10］。所以，骨質(zhì)的丟失與AS存在一定的關(guān)系，具體機制有待進(jìn)一步探討。

運用“寒熱辨證為綱要”理論思想進(jìn)行辨證可一定程度反映AS患者臨床指標(biāo)特點。通過對AS中醫(yī)證型進(jìn)行優(yōu)化，討論AS中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)的關(guān)系，便于臨床證型的掌握及推廣，便于臨床研究，對臨床辨證論治有一定指導(dǎo)意義。

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收稿日期：2022-11-17；修回日期：2022-12-26