唐珍珍 周毅平

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生,廣東 廣州 510006;2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脈管炎科,廣東 廣州 510145)

臁瘡,是一種慢性難愈性皮膚潰瘍,多好發(fā)于中老年人,病變部位多位于小腿下部1/3內(nèi)外側(cè)及脛骨嵴兩旁,故又稱為“褲口毒”“裙邊瘡”等,相當(dāng)于西醫(yī)下肢靜脈性潰瘍。本病主要臨床表現(xiàn)為早期下肢酸脹,皮膚色素沉著,瘙癢疼痛,后期出現(xiàn)潰瘍而經(jīng)久不愈,或潰瘍雖已收口,每因局部蟲(chóng)咬、搔抓、損傷或勞累復(fù)發(fā)[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,臁瘡以脾腎虧虛、脈絡(luò)失養(yǎng)為本,脈絡(luò)痹阻為致病關(guān)鍵,濕、熱、瘀為致病因素,涉及脾、腎二臟。我們經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察認(rèn)為,臁瘡病程長(zhǎng)、病勢(shì)纏綿,與絡(luò)病的“久病入絡(luò)”特點(diǎn)相似,其病機(jī)與絡(luò)病的易滯易瘀相貼切?；诖?我們嘗試基于絡(luò)病學(xué)說(shuō)論治臁瘡,把“絡(luò)以通為用”作為基本治則,指導(dǎo)臁瘡的系統(tǒng)治療,總結(jié)如下。

1 絡(luò)病學(xué)說(shuō)概述

絡(luò)病學(xué)說(shuō)最早可追溯至先秦時(shí)代,《內(nèi)經(jīng)》中首次提出絡(luò)的概念,并對(duì)絡(luò)脈的循行分布、生理功能、病理特點(diǎn)、診斷與治療均有記載和論述,使絡(luò)病學(xué)說(shuō)初具雛形[2]。至東漢張仲景,在虛勞、血痹、癥瘕、瘧母等內(nèi)傷雜病的治法方藥中,開(kāi)啟了絡(luò)病證治的先河,并創(chuàng)造性運(yùn)用蟲(chóng)類藥?kù)铕鐾ńj(luò)。至明清時(shí)期,絡(luò)病學(xué)說(shuō)趨于成熟,其中以葉天士貢獻(xiàn)最大、影響最為深遠(yuǎn),提出“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”理論,認(rèn)為“初則氣結(jié)在經(jīng),久則血病入絡(luò)”,并以通絡(luò)為治療總則,在《臨證指南醫(yī)案》一書(shū)中詳細(xì)闡述了具體治療方法[3]。隨著中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的發(fā)展,以吳以嶺院士為代表的學(xué)者又進(jìn)一步將絡(luò)病學(xué)說(shuō)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,提出了“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”,使絡(luò)病學(xué)說(shuō)的理論體系更加豐富和完善[4]。

2 絡(luò)病與臁瘡相關(guān)性

2.1 病變部位相關(guān) 《醫(yī)宗金鑒》載臁瘡:“此證生在兩脛內(nèi)外廉骨,外廉屬足三陽(yáng)經(jīng),濕熱結(jié)聚,早治易于見(jiàn)效;內(nèi)廉屬足三陰,有濕,兼血分虛熱而成,更兼廉骨皮肉淺薄,難得見(jiàn)效,極其纏綿?！笨芍’徲袃?nèi)外之分,外臁易治,內(nèi)臁難治,而臨床以內(nèi)臁最為多見(jiàn)。內(nèi)臁位于內(nèi)踝上三寸之處,主要位于足靴區(qū)部位,有足太陰絡(luò)脈、足少陰絡(luò)脈、足厥陰絡(luò)脈通行,足少陽(yáng)絡(luò)脈在距踝五寸處,別走厥陰,下絡(luò)足跗,由所統(tǒng)率的浮絡(luò)、孫絡(luò)構(gòu)成了局部氣血循環(huán)流通網(wǎng)絡(luò),且“絡(luò)為聚血之所”,絡(luò)脈中氣血可滲灌入經(jīng)脈,經(jīng)脈中的氣血亦可注入絡(luò)脈,氣血在經(jīng)脈與絡(luò)脈之間流動(dòng),保證經(jīng)氣環(huán)流,氣血津液輸布正常。當(dāng)邪客絡(luò)脈時(shí),絡(luò)中氣血流通不暢,絡(luò)脈瘀滯,血液運(yùn)行緩慢,形成瘀血,進(jìn)一步影響氣血津液輸布,致痰飲水濕內(nèi)生,兼此處皮薄肉少,易受風(fēng)、濕、熱等外邪侵襲,內(nèi)外相合,發(fā)為潰瘍。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為足靴區(qū)遠(yuǎn)離心臟,承受靜脈壓力較大,且有大量穿靜脈縱橫其間,使主干靜脈和皮膚毛細(xì)血管壓力增高,微循環(huán)障礙,導(dǎo)致局部皮膚缺血缺氧,營(yíng)養(yǎng)匱乏,最終形成靜脈性潰瘍觀點(diǎn)相一致[5-6]。

2.2 病因病機(jī)相關(guān) 《醫(yī)門法律·絡(luò)病論》中言:“十二經(jīng)生十二絡(luò),十二絡(luò)生一百八十系絡(luò),系絡(luò)生一百八十纏絡(luò),纏絡(luò)生三萬(wàn)四千孫絡(luò),孫絡(luò)之間有纏絆?！薄额惤?jīng)·經(jīng)絡(luò)類》言:“絡(luò)之別者為孫,孫者言其小也,愈小者愈多矣?！笨芍j(luò)脈系統(tǒng)由絡(luò)、系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)組成,逐層分級(jí),愈分愈細(xì),至孫絡(luò)為最細(xì)小分支。孫絡(luò)是營(yíng)衛(wèi)交會(huì)化生之所,具有輸布?xì)庋?濡養(yǎng)臟腑四肢百骸功能,是氣血津液與組織臟腑進(jìn)行交換的最小功能單位[7],類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里的微血管系統(tǒng)[8]。微血管又稱毛細(xì)血管,是連接在小動(dòng)脈和小靜脈之間最細(xì)小的血管,此處血管密集,血液流速緩慢,彈性小,管壁薄,極易致血小板黏附、聚集,出現(xiàn)血液高凝、血栓形成的病理特點(diǎn)。孫絡(luò)與微血管不僅生理上具有高度相似性,病理上亦然。當(dāng)絡(luò)脈系統(tǒng)分生至孫絡(luò)時(shí),脈中氣血運(yùn)行變得愈加緩慢,極易導(dǎo)致氣血津液阻滯,產(chǎn)生痰飲、水濕等病理物質(zhì),宿昔而成積,因此絡(luò)病表現(xiàn)為“易滯易瘀,易入難出,易積成形”的病理特點(diǎn)。臁瘡病在脈絡(luò),當(dāng)機(jī)體外感六淫邪氣,最先傷及表淺浮絡(luò)、孫絡(luò),進(jìn)而侵犯所屬絡(luò)脈,由表及里,絡(luò)中邪盛,絡(luò)盛返經(jīng),留連不已,或正氣虧虛,脈絡(luò)不充,致使脈絡(luò)中的氣血津液運(yùn)行受阻,不能正常敷布濡養(yǎng)全身,導(dǎo)致痰飲、水濕之邪聚生,痰停血阻,濕結(jié)氣滯,注于下肢,出現(xiàn)局部腫脹,筋脈橫解,脈絡(luò)瘀滯,凝結(jié)不行,日久化熱灼傷脈絡(luò)?？v觀臁瘡整個(gè)發(fā)病特點(diǎn),與絡(luò)病極為相似。

2.3 病程長(zhǎng)短相關(guān) “久病入絡(luò)”理論為葉天士首創(chuàng),其在《臨證指南醫(yī)案》中提出“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”“經(jīng)數(shù)年宿病、必病于絡(luò)”等觀點(diǎn),認(rèn)為絡(luò)病隨著病程進(jìn)展,病位由淺入深,病情由輕到重,漸進(jìn)性發(fā)展為慢性、久治不愈的一類疾病[9]。臁瘡屬于下肢慢性潰瘍,因其經(jīng)久難愈,反復(fù)發(fā)作,俗稱為“老爛腿”。陳文治在《瘍科選粹》言:“臁瘡……日久氣多不墮,是以經(jīng)年不愈,變而成頑?！边@與“久病入絡(luò)”特點(diǎn)相似,兩者均具有病程長(zhǎng)、病勢(shì)纏綿、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),都屬于慢性、難愈性疾病,需要長(zhǎng)期規(guī)范化藥物治療及生活飲食方面指導(dǎo)。

2.4 臨床表現(xiàn)相關(guān) 《內(nèi)經(jīng)》中記載了許多異常絡(luò)脈,現(xiàn)代學(xué)者稱之為病理性絡(luò)脈,包括血脈怒張、顏色青紫的血絡(luò),脈絡(luò)粗突脹起的盛絡(luò),脈絡(luò)屈曲、觸之堅(jiān)硬的結(jié)絡(luò),氣血不足而脈絡(luò)下陷的虛絡(luò),脈絡(luò)不暢而橫行分布的橫絡(luò)等[10]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》亦言:“久發(fā)頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò),絡(luò)乃聚邪之所,久病必瘀閉?！薄安【猛淳脛t入血絡(luò)?！币虼?絡(luò)病主要臨床表現(xiàn)為脹痛、刺痛、麻木,脈絡(luò)凸起、屈曲盤旋、凝結(jié)成團(tuán)等。臁瘡患者由于先天稟賦素虛,脾腎不足,氣血津液化生無(wú)源,不能濡養(yǎng)脈絡(luò),致脈絡(luò)空虛,中氣下陷,筋脈弛緩軟弱,出現(xiàn)下肢酸脹、乏力,或長(zhǎng)時(shí)間站立、負(fù)重工作,傷筋傷骨,致使脾腎更傷,氣血耗傷更甚,而氣為血之帥,氣虛則血液運(yùn)行緩慢,推動(dòng)無(wú)力,滯而成瘀,脈絡(luò)瘀塞,脈道不利,氣機(jī)不暢,出現(xiàn)下肢脈絡(luò)變粗、變硬,如蚯蚓狀屈曲盤旋,后期血瘀日久,肌膚失榮,出現(xiàn)淤積性皮炎、濕疹,常因皮膚瘙癢搔抓后破潰形成潰瘍而疼痛不休,這均與絡(luò)病的臨床表現(xiàn)極為符合。

3 絡(luò)以通為用指導(dǎo)臁瘡治療

早在《內(nèi)經(jīng)》中就記載了治療病理性絡(luò)脈的方法,如《靈樞·水脹》言:“先瀉其脹之血絡(luò),后調(diào)其經(jīng),刺去其血絡(luò)也?！薄鹅`樞·禁服》言:“代則取血絡(luò),而后調(diào)之,陷下則徒灸之,陷下者,脈血結(jié)于中,中有著血,血寒,故宜灸之,不盛不虛,以經(jīng)取之?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》言:“神不足者,視其虛絡(luò),按而致之,刺而利之,無(wú)出其血,無(wú)泄其氣?！庇么探j(luò)放血、艾灸、推拿按摩等外治方法以疏通經(jīng)絡(luò),促使脈絡(luò)氣血調(diào)和。至葉天士提出“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”,確立“絡(luò)以通為用”的治療總則。現(xiàn)代醫(yī)家針對(duì)臁瘡初起濕熱為患,久則脈絡(luò)瘀阻、脈絡(luò)虧虛的基本病機(jī),臨證內(nèi)治常采用清熱祛濕以通絡(luò)、活血化瘀以通絡(luò)、補(bǔ)虛榮養(yǎng)以通絡(luò),并結(jié)合中醫(yī)外治方法,促使脈絡(luò)通,氣血行,人體得以康健。

3.1 通絡(luò)法在臁瘡內(nèi)治中的應(yīng)用

3.1.1 清熱祛濕以通絡(luò) 《瘍科選粹》言:“臁瘡由濕熱下注,瘀血凝滯……”《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》亦言:“此濕熱下注,瘀血凝滯于經(jīng)絡(luò)……即臁瘡也。”可知臁瘡患者初期以濕熱之邪為主,由于濕熱蘊(yùn)結(jié),注于下肢,與氣血相搏,氣滯血阻,熱毒熾盛,損傷脈絡(luò),皮爛肉腐,發(fā)為潰瘍。證見(jiàn)瘡面暗紅,分泌黃色濃稠液體、量多、臭穢,局部皮膚紅腫、瘙癢,皮溫升高,觸之壓痛,可伴有口苦,口干,大便干結(jié),小便黃赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。此時(shí)為發(fā)病的急性期階段,急則治其標(biāo)[11],故治宜清熱利濕,解毒通絡(luò),常選用萆薢、滑石、澤瀉、通草、薏苡仁、黃柏、牛膝等?！侗静菡x》言:“萆薢,性能流通脈絡(luò)而利筋骨,入藥用根,則沉墜下降,故主治下焦。雖微苦能泄,而質(zhì)輕氣清,色味皆淡,則清熱理濕,多入氣分,少入血分。”萆薢不僅能清熱祛濕,還能分清化濁;薏苡仁味甘,能入脾補(bǔ)脾,兼淡能滲能泄,中焦脾健則土盛氣復(fù),濕去腫消,正如《本草新編》言“薏仁最善利水,不至損耗真陰之氣,凡濕盛在下身者,最宜用之,視病之輕重,準(zhǔn)用藥之多寡,則陰陽(yáng)不傷,而濕病易去”;滑石、澤瀉、通草利水通淋,收濕斂瘡;黃柏專清血分之熱,瀉陰中之火;牛膝善下行逐瘀?；继幊霈F(xiàn)紅腫硬結(jié)者,加金銀花、連翹、紫花地丁以清熱解毒,散結(jié)消腫;潰瘍周圍局部皮膚瘙癢者,加白鮮皮、地膚子、苦參以清熱燥濕,祛風(fēng)止癢。

3.1.2 活血化瘀以通絡(luò) 多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,臁瘡病因不外乎虛、瘀、濕三端[12-14],而瘀邪貫穿臁瘡的始終[15]。絡(luò)脈瘀滯,脈道堅(jiān)澀,瘀血不去,新血不生,正如《血證論》言“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化機(jī)。”證見(jiàn)瘡面晦暗,腐肉附著,未見(jiàn)鮮紅肉芽生長(zhǎng),局部皮膚褐色色素沉著、脂質(zhì)硬化,伴舌暗紅,舌下絡(luò)脈增粗,脈弦澀。治宜活血化瘀通絡(luò),并貫穿臁瘡整個(gè)治療過(guò)程的始終,常選用雞血藤、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、蜈蚣、水蛭等。《本草便讀》言:“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)?！碧兕愔参锒嗬@木攀援,盤根錯(cuò)節(jié),屈曲而生,取類比象如人體之絡(luò)脈,“象人之筋,所以多治筋病”(《本草綱目》),故臨床常選用雞血藤、海石藤、青風(fēng)藤等通利經(jīng)脈。雞血藤為“血分之圣藥”[16],《飲片新參》言其具有“去瘀血,生新血,流利經(jīng)脈”之功效,蔡炳勤教授認(rèn)為雞血藤具有平補(bǔ)氣血、活血通絡(luò)之效,對(duì)于地處嶺南濕熱之地患者尤為適宜[17]。蟲(chóng)類藥性善走竄,能搜剔血中瘀滯,攻堅(jiān)破積,起沉疴,治頑疾,故葉天士認(rèn)為“邪留經(jīng)絡(luò),須以搜剔動(dòng)藥”“借蟲(chóng)蟻搜剔以攻通邪結(jié)”。蜈蚣、水蛭皆為血肉有情之品,相須而用,能破血逐瘀,將絡(luò)脈之內(nèi)的瘀血剔除于外,從而恢復(fù)絡(luò)脈的氣血運(yùn)行[18],《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言“蜈蚣,走竄主力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之。性有微毒,而轉(zhuǎn)善解毒,凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”,言“水蛭味咸,故善入血分,為其原為嗜血之物,故善破血,其氣味與瘀血相感召,不與新鮮血相感召,故破瘀血不傷新血”。當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花補(bǔ)血養(yǎng)血,活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò)止痛。對(duì)于瘀血重者,往往以活血通絡(luò)的草木之品與搜邪逐絡(luò)的蟲(chóng)類藥聯(lián)合使用,療效更佳。

3.1.3 補(bǔ)虛榮養(yǎng)以通絡(luò) 《壽世保元》言:“臁瘡皆由腎臟虛寒,風(fēng)邪毒氣外攻三里之旁,灌于陰交之側(cè),流注兩腳生瘡?！蹦I為先天之本,充養(yǎng)后天之脾胃,腎臟虛寒,則先天受損,無(wú)以資助后天脾胃,則氣血生化無(wú)源,氣血俱虛,正如《外科寶鑒》記載:“治瘍久不合,其肉白而膿少者,此氣血俱虛,不能潮運(yùn)?！膘’徎颊呔貌≌?氣血失調(diào),氣虛下陷而不能舉,運(yùn)化失司,血虛則血脈運(yùn)行不暢,不能濡養(yǎng)肢體、臟腑、百脈。證見(jiàn)瘡面反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,瘡口塌陷,肉芽蒼白,膿水稀薄量少,伴神疲乏力,納呆,便溏,舌淡,苔白,脈細(xì)。治宜補(bǔ)虛榮養(yǎng)以通絡(luò)。鑒于“有形之血不能速生”“有形之血生于無(wú)形之氣”,故多選用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等益氣健脾之品,其中黃芪往往重用以補(bǔ)氣托毒,斂瘡生肌。陳淑長(zhǎng)對(duì)于氣血虛弱型臁瘡者,常以大劑量生黃芪健脾益腎,補(bǔ)養(yǎng)氣血,以促使腐肉脫落,新肉生長(zhǎng),瘡面愈合[19]。腎陽(yáng)虛明顯者,加肉桂、附子補(bǔ)火助陽(yáng),溫腎益氣。

3.2 通絡(luò)法在臁瘡?fù)庵沃械膽?yīng)用 《理瀹駢文·略言》言:“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法爾。”外治和內(nèi)治,法雖二途,理本同一,兩者同出一脈,內(nèi)外相合,相得益彰?！夺t(yī)學(xué)源流》云:“外科之法,最重外治。”由此可見(jiàn)中醫(yī)外治法在外科疾病中占有重要地位。中醫(yī)外治法具有簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)、有效的特點(diǎn)。在臁瘡的臨床治療過(guò)程中,通過(guò)中藥內(nèi)服與外敷聯(lián)合治療,可加速瘡口愈合,減少患者痛苦,縮短療程,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臁瘡的中醫(yī)外治法包括中藥外敷、中藥熏洗、刺絡(luò)放血、艾灸等,直接作用于病變皮膚,直達(dá)病所,從而達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)的作用。對(duì)于濕熱瘀阻型臁瘡,杜凱等[20]外用蝎芷膏(藥物組成:全蝎、蜈蚣、白芷、冰片)來(lái)清熱利濕,消腫散結(jié),可減少炎性滲出,促進(jìn)瘡面愈合;蔡炳勤常以大黃、烏梅、五倍子等清熱解毒類中藥熏洗下肢潰瘍,可起到抑菌、止癢之功效[17];郭燕等[21]運(yùn)用三黃洗劑熏洗治療,可有效緩解患者皮膚瘙癢及皮膚潰瘍的癥狀。對(duì)于氣虛血瘀型臁瘡,王維[22]選用三棱針刺絡(luò)放血,促使足部多氣多血之經(jīng)活躍,可疏通經(jīng)絡(luò)還可補(bǔ)益氣血;魏如清[23]取三棱針沿瘡周圍瘀斑處快速垂直點(diǎn)刺,使局部瘀積之惡血去,新血得生,變靜為動(dòng),變瘀為通,達(dá)到“經(jīng)脈流行,營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)”的目的;云潔等[24]采用盒灸的方法,利用艾絨燃燒產(chǎn)生熱力透達(dá)臁瘡深部組織,溫通經(jīng)絡(luò),行氣活血,促進(jìn)局部血液循環(huán)及肉芽生長(zhǎng)。

4 小結(jié)

臁瘡是下肢靜脈功能不全最嚴(yán)重的并發(fā)癥,目前多認(rèn)為由于患者淺、深靜脈及交通靜脈淤血,靜脈壓升高,血液流速變慢,血液逆流導(dǎo)致靜脈潰瘍發(fā)生,為靜脈系統(tǒng)疾病,屬于脈管病的一種。現(xiàn)代研究表明,絡(luò)脈與脈管在結(jié)構(gòu)和功能上極為相似,即絡(luò)病與脈管病有著相似的病理變化[25]。因此從絡(luò)病學(xué)說(shuō)出發(fā),從絡(luò)病角度概括臁瘡的主要病機(jī)為邪氣郁阻,脈絡(luò)損傷,病在脈絡(luò),主要因濕熱之邪侵襲下肢,致下肢脈絡(luò)氣血受損,脈絡(luò)不通,脈絡(luò)失養(yǎng),故在臁瘡治療過(guò)程中始終以脈絡(luò)通暢為主要治療原則,急性期以清熱祛濕通絡(luò)為主,緩解期以補(bǔ)虛榮養(yǎng)通絡(luò)為主,活血化瘀通絡(luò)貫穿治療始末。與此同時(shí),結(jié)合中醫(yī)外治方法,使內(nèi)外同治,相得益彰,有助于潰瘍愈合,縮短病程,減少?gòu)?fù)發(fā),提高療效。