黃輝虎 黃 衛(wèi) 王仕欽 彭玉平 朱禮樂(lè) 王之仕 邢益濤

(海南省中醫(yī)院泌尿外科,海南 ?？?570203)

前列腺增生或合并慢性前列腺炎是老年男子常見(jiàn)疾病,臨床常用的治療方法是行前列腺切除術(shù),但是術(shù)后患者容易并發(fā)壓力性尿失禁,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。文獻(xiàn)報(bào)道表明,術(shù)后尿失禁的發(fā)生主要與患者逼尿肌收縮不穩(wěn)定、尿道括約肌受損或收縮乏力、泌尿道感染等有關(guān)[4-5]。盆底肌鍛煉是治療壓力性尿失禁的常規(guī)方法[6-7],可有效控制患者尿失禁癥狀。相關(guān)研究表明,補(bǔ)中益氣湯在治療產(chǎn)后壓力性尿失禁[8]、脊髓損傷后尿失禁[9]等方面效果顯著。2018年5月至2020年12月,我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減治療前列腺切除術(shù)后壓力性尿失禁42例,并與單純西醫(yī)常規(guī)治療42例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部84例均為海南省中醫(yī)院泌尿外科前列腺切除術(shù)后壓力性尿失禁患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組42例,年齡59～87歲,平均(63.1±4.4)歲;術(shù)前前列腺體積24～85 mL,平均(53.6±3.7)mL;手術(shù)原因:良性前列腺增生26例,前列腺增生合并慢性前列腺炎16例;國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)分級(jí)[10]:Ⅰ級(jí)16例,Ⅱ級(jí)12例,Ⅲ級(jí)14例;中醫(yī)證型:脾虛氣弱型28例,氣血虧損型14例。對(duì)照組42例,年齡59～86歲,平均(62.8±4.2)歲;術(shù)前前列腺體積23～86 mL,平均(53.2±3.5)mL;手術(shù)原因:良性前列腺增生28例,前列腺增生合并慢性前列腺炎14例;ICI-Q-SF分級(jí):Ⅰ級(jí)17例,Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)12例;中醫(yī)證型:脾虛氣弱型31例,氣血虧損型11例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》中壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中遺尿的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);均為經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)后,病理診斷為良性,術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)壓力性尿失禁的患者;患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書(shū),經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 前列腺癌患者;由于其他原因?qū)е碌哪蚴Ы颊?如卒中后遺癥、腦外傷或脊柱外傷等;合并有心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙者;患有精神類疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。琥珀酸索利那新片[安斯泰來(lái)制藥 (中國(guó))有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20140096]5 mg,每日1次口服。同時(shí)給予患者盆底肌鍛煉指導(dǎo),每日進(jìn)行肛門緊縮運(yùn)動(dòng)100次(早晨33次、中午33次、晚上34次),仰臥起坐運(yùn)動(dòng)2次,雙腿伸縮運(yùn)動(dòng)3次,采用蹲式排便等。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減治療。藥物組成:黃芪20 g,桑螵蛸15 g,制龜甲20 g,益智15 g,菟絲子15 g,龍骨15 g,人參20 g,白術(shù)15 g,炙甘草10 g,陳皮15 g。日1劑,水煎取汁200 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療1個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 ICI-Q-SF評(píng)分 比較2組患者治療前后ICI-Q-SF評(píng)分變化情況,包括漏尿頻率、漏尿量及漏尿?qū)ι钣绊?個(gè)方面,最高21分,評(píng)分越高表示尿失禁情況越嚴(yán)重。

1.4.2 中醫(yī)證候評(píng)分 比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分變化情況,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[13]中相關(guān)內(nèi)容擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),包括夜尿次數(shù)、殘余尿量、下肢乏力、疲憊、腰膝腿軟、畏寒、舌苔、脈象,評(píng)分越高表示越嚴(yán)重。

1.4.3 1 h尿墊試驗(yàn) 比較2組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)的漏尿量變化情況,患者排尿后穿上稱重的尿墊,5～10 min內(nèi)喝500 mL無(wú)糖、無(wú)鹽水,然后依次進(jìn)行上下樓梯、蹲下起立、彎腰拾物、原地跑步、冷水洗手、用力咳嗽,共1 h,計(jì)算尿墊前后質(zhì)量差[14]。

1.4.4 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 比較2組治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況,包括最大尿流速(Qmax)、殘余尿量(PRV)、最大逼尿肌壓(Pdet)及最大膀胱容量(MCC),采用Nidoc970A型尿動(dòng)力學(xué)分析儀檢測(cè)。

1.4.5 不良反應(yīng) 比較2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括皮疹、惡心嘔吐、腹瀉、肝腎功能異常。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 基本治愈:尿失禁癥狀基本消失,且能夠自主控制排尿過(guò)程;顯效:尿失禁癥狀明顯改善,但在腹壓增大時(shí)會(huì)偶爾出現(xiàn)尿失禁;有效:尿失禁癥狀與之前相比好轉(zhuǎn),但在屏氣或用力時(shí)即出現(xiàn)尿失禁;無(wú)效:尿失禁癥狀無(wú)明顯變化,或更加嚴(yán)重[11]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.2%(40/42),對(duì)照組總有效率76.2%(32/42),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后ICI-Q-SF評(píng)分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后ICI-Q-SF漏尿頻率、漏尿量、漏尿?qū)ι钣绊懺u(píng)分及總分均降低(P<0.05),且治療組治療后ICI-Q-SF漏尿頻率、漏尿量、漏尿?qū)ι钣绊懺u(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后ICI-Q-SF評(píng)分變化比較 分,

2.3 2組治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較 與本組治療前比較,2組治療后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)Qmax、Pdet及MCC均升高(P<0.05),PRV均降低(P<0.05),且治療組治療后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)Qmax、Pdet及MCC均高于對(duì)照組(P<0.05),PRV低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后中醫(yī)證候夜尿次數(shù)、殘余尿量、下肢乏力、疲憊、腰膝腿軟、畏寒、舌苔、脈象評(píng)分均降低(P<0.05),且治療組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組,與對(duì)照組治療后比較差異并均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分變化比較 分,

2.5 2組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量變化情況比較 與本組治療前比較,2組治療后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量均減少(P<0.05),且治療組治療后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量變化情況比較

2.6 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率7.1%(3/42),對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率4.8%(2/42),2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

前列腺增生或合并慢性前列腺炎是臨床上最常見(jiàn)的一種良性疾病,二者通常并發(fā),具有誘導(dǎo)關(guān)系,增生的前列腺或壓迫阻塞尿道,而導(dǎo)致患者產(chǎn)生排尿障礙的癥狀,故臨床上常采用前列腺切除術(shù)治療,可以快速有效的解除患者排尿障礙癥狀,但部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)壓力性尿失禁,嚴(yán)重影響患者的正常生活,造成生活質(zhì)量下降[15]。壓力性尿失禁是指在大笑、咳嗽、運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)不自主排尿。盆底肌功能鍛煉是其臨床常用的保守治療方法,通過(guò)促進(jìn)盆底肌舒張與收縮功能而改善尿失禁癥狀,但盆底肌功能鍛煉由于受到患者訓(xùn)練方法及依從性的影響較大,往往不能獲得滿意效果[16]。琥珀酸索利那新為毒蕈堿受體拮抗劑,可以通過(guò)抑制逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)來(lái)改善急迫性尿失禁、尿急、尿頻等癥狀[17],但長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)口干、便秘、惡心、消化不良等不良反應(yīng)。

前列腺切除術(shù)后壓力性尿失禁屬中醫(yī)學(xué)“遺尿”“遺溺”“小便不禁”等范疇,認(rèn)為其發(fā)病主要是由于患者年邁,臟腑功能本就虛衰,再接受手術(shù)治療,更導(dǎo)致氣血虧虛,中氣不足,臟腑功能失調(diào)。腎主水,腎氣不足則控水無(wú)力,膀胱開(kāi)闔無(wú)度,脾主肌肉,脾氣虛則肌肉松弛,收縮乏力,最終導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生。故治療應(yīng)以補(bǔ)腎固澀、升陽(yáng)舉陷為原則。我們所用補(bǔ)中益氣湯加減方中黃芪補(bǔ)中益氣,升陽(yáng)舉陷;桑螵蛸補(bǔ)腎固精止遺;制龜甲、菟絲子補(bǔ)益腎精;益智暖腎固縮;龍骨收斂固澀;人參大補(bǔ)元?dú)?補(bǔ)脾安神;白術(shù)補(bǔ)氣健脾;炙甘草益氣補(bǔ)中,緩急止痛;陳皮理氣健脾,調(diào)理周身氣機(jī)。全方共奏補(bǔ)腎固攝、健脾益氣、縮尿止遺的功效。有學(xué)者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究分析了補(bǔ)中益氣湯治療壓力性尿失禁的作用機(jī)制,結(jié)果顯示補(bǔ)中益氣湯主要通過(guò)調(diào)控晚期糖基化產(chǎn)物-晚期糖基化終末產(chǎn)物受體(AGE-RAGE)信號(hào)通路、膀胱癌信號(hào)通路、流體剪切應(yīng)力與動(dòng)脈粥樣硬化信號(hào)通路、腫瘤壞死因子(TNF)信號(hào)通路、前列腺癌信號(hào)通路等發(fā)揮治療壓力性尿失禁的作用[18]。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),ICI-Q-SF漏尿頻率、漏尿量、漏尿?qū)ι钣绊懺u(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05),尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)Qmax、Pdet及MCC均高于對(duì)照組(P<0.05),PRV低于對(duì)照組(P<0.05),中醫(yī)證候夜尿次數(shù)、殘余尿量、下肢乏力、疲憊、腰膝腿軟、畏寒、舌苔、脈象評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量少于對(duì)照組(P<0.05),不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示補(bǔ)中益氣湯加減治療前列腺切除術(shù)后壓力性尿失禁臨床療效確切,可有效改善患者尿失禁癥狀,提高控尿、排尿能力,改善中醫(yī)證候表現(xiàn),且安全可靠,治療臨床借鑒參考。