陳冰俊 陶國水 陸 曙 彭 健 孔令豪

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院、無錫市龍砂醫(yī)學(xué)流派研究院,江蘇 無錫 214071)

醫(yī)學(xué)思想的產(chǎn)生與變化,常受到自然和社會環(huán)境的影響。張錫純是近代中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表人物之一,如果說其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中吸收西醫(yī)學(xué)之長,參合使用中西藥物是受到了當(dāng)時(shí)西學(xué)東漸的社會變革的影響[1],那么其對中醫(yī)理論的認(rèn)識及臨床用藥的變化則來源于對當(dāng)時(shí)自然環(huán)境中運(yùn)氣變化的觀察感悟。陸懋修曾提出“欲明前人治法之非偏,必先明六氣司天之為病”,即“六氣大司天”學(xué)說,其在對前人醫(yī)學(xué)思想進(jìn)行歸納總結(jié)時(shí)認(rèn)為,歷史上各家學(xué)說對疾病的認(rèn)識之所以有偏差,是受運(yùn)氣變化的影響。此種結(jié)合運(yùn)氣闡釋前人思想的方法,近代醫(yī)家章巨膺亦有提及,但歷來在專著中詳細(xì)記述自身醫(yī)學(xué)思想隨運(yùn)氣而變化的醫(yī)家較少。張錫純認(rèn)為,中醫(yī)較西醫(yī)所優(yōu)之處即在于重視陰陽氣化之理[2],其在臨床中觀察天地氣運(yùn),詳細(xì)論述自身治療思路隨運(yùn)氣變化的過程,為難得的第一手資料。

1 運(yùn)氣變化四階段

在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有關(guān)運(yùn)氣內(nèi)容的記錄中,以第六卷驗(yàn)案講記中治療“高某溫病兼陰虛病案”最具特色[3],其展現(xiàn)了張錫純所處時(shí)代運(yùn)氣變化對疾病的影響,以及其治療思路隨之變化的四個階段。

第一階段未習(xí)醫(yī)時(shí),張錫純發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)的臨床醫(yī)家擅用承氣湯為代表的下法治療各種疾病,且療效顯著,“見醫(yī)者治傷寒溫病,皆喜用下藥,見熱已傳里其大便稍實(shí)者,用承氣湯下之則愈,如此者約二十年”。

第二階段習(xí)醫(yī)之初,此階段張錫純發(fā)現(xiàn),仍沿襲舊法用承氣湯治療外感病的醫(yī)生臨床效果急轉(zhuǎn)直下,“其如此治法者則恒多僨事”,加之張錫純此階段“所閱之醫(yī)書,又皆系趙氏《醫(yī)貫》、《景岳全書》、《馮氏錦囊》諸喜用熟地之書,即外感證亦多喜用之”,因此他開始使用大劑量的熟地黃治療寒溫壞證及外感病,“高某溫病兼陰虛病案”正是此中代表,“愚之治愈此證,實(shí)得力于諸書之講究。又有重用熟地治愈寒溫之壞證,諸多驗(yàn)案(地黃解后載有數(shù)案可參觀)”,言明“此乃用藥適與時(shí)會,故用之有效也”,因治療效果顯著還影響了當(dāng)時(shí)的醫(yī)道同行,“自治愈此證之后,毛××、高××深與愚相契,亦仿用愚方而治愈若干外感之虛證,而一變其從前之用藥矣”。

第三階段是其年過四旬之后,此時(shí)張錫純對氣化的領(lǐng)悟已較深,能夠清晰的感覺出“天地之氣化又變,病者多系氣分不足,或氣分下陷,外感中亦多兼見此證”,因此認(rèn)為“即用白虎湯時(shí)多宜加人參方效。其初得外感應(yīng)發(fā)表時(shí),亦恒為加黃芪方效”。

第四階段是在1921年之后,張錫純發(fā)現(xiàn)此時(shí)之病皆“氣化過升之故,亦即陽亢無制之故”,所病多陽氣上逆,宜用大劑涼潤之藥濟(jì)陰以配其陽。若為外感實(shí)熱證,多宜用大劑白虎湯,更佐以涼潤之品。若為腦部充血,或夜眠不寐,治之者宜鎮(zhèn)安其氣化,潛藏其陽分,再重用涼潤之藥輔之。對后世影響深遠(yuǎn)的建瓴湯及鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯即是創(chuàng)制于這一時(shí)期。

張錫純在文中感嘆到,“此誠以天地之氣化又有轉(zhuǎn)移,人所生之病即隨之轉(zhuǎn)移,而醫(yī)者之用藥自不得不隨之轉(zhuǎn)移也”。從自身經(jīng)歷出發(fā),認(rèn)為即使是同種疾病,在不同的運(yùn)氣條件下也會有所偏向,選藥治療當(dāng)適應(yīng)運(yùn)氣變化而調(diào)整。張錫純在書中時(shí)有引用陸懋修的觀點(diǎn),陸氏治痘主清熱,治痙主瀉火[4-5]與張錫純一生重視養(yǎng)陰清熱之法有關(guān)[6],并在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·駁方書貴陽抑陰論》中明確贊同朱丹溪“陽常有余、陰常不足”的理論相合,可見當(dāng)時(shí)之運(yùn)氣受燥熱影響較大。且陸懋修的“六氣大司天”學(xué)說將1864—1923年歸為陽明燥金司天,少陰君火在泉之大司天,按張錫純生卒年為1860—1933年算,正處于此燥火周期中。同時(shí)張錫純在運(yùn)氣變化的大司天背景下,敏銳的體悟到各小周期的運(yùn)氣特點(diǎn),臨床用藥隨四個不同階段的運(yùn)氣而變化,則為其特識。

2 運(yùn)氣變遷識前人

隨著對運(yùn)氣變化的深入認(rèn)識,張錫純對前人的論述也有了不同的體悟,提出“由此悟自古名醫(yī)所著之書,多有所偏者非偏也,其所逢之時(shí)氣化不同也”,并結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》的運(yùn)氣理論,對醫(yī)圣張仲景的用藥思路及某些異常疾病提出了自己的觀點(diǎn)。

2.1 傷寒金匱年運(yùn)變 張錫純認(rèn)為,傷寒、金匱中的用藥變化受張仲景所處時(shí)代運(yùn)氣變化的影響,并舉傷寒與金匱方之變化,以證明時(shí)隔不遠(yuǎn)用方就當(dāng)有差異,“特是天地之氣運(yùn),數(shù)十年而一變。仲景先成《傷寒論》,小青龍湯一方,加法甚多,而獨(dú)不加石膏,蓋其時(shí)無可加石膏之證也。后著《金匱》則小青龍湯加石膏矣,其時(shí)有其證可知。相隔應(yīng)不甚遠(yuǎn),氣運(yùn)即有變遷”。故倡導(dǎo)治病用藥當(dāng)善查運(yùn)氣而變通,以善用古方,不可執(zhí)定古人之方以治今人之病,以動態(tài)的氣化變遷闡述了張仲景診療思想及經(jīng)方用藥思路。

2.2 奇恒之病天人應(yīng) 對于疾病的異常表現(xiàn),張錫純通過引述《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣理論加以解釋,其曾引用陳修園在戊午年兩遇奇恒痢證,來說明異常病變與運(yùn)氣的關(guān)系。所謂奇恒痢是指下痢不重,卻出現(xiàn)神昏譫語、咽干喉塞、氣嗆喘逆等癥狀的危重痢疾[7],陳修遠(yuǎn)認(rèn)為此病是由陽邪壅盛,上攻心肺,九竅皆塞,陽氣旁溢,下竄腸腑所致。而張錫純在此基礎(chǔ)上提出,此病發(fā)展迅速是由火運(yùn)之歲遇少陰君火司天,火氣太盛所致,因而與普通痢疾不同,“修遠(yuǎn)所遇二證,皆在戊午年。天干戊為火運(yùn),地支午又為少陰君火司天,火氣太盛,故有此證。其危在七日者,火之成數(shù)也”,并直言“由斯觀之,《內(nèi)經(jīng)》歲運(yùn)之說,原自可憑”,在治療上則同意陳修園“此證急宜大承氣湯瀉陽養(yǎng)陰,緩則不救”,繼承傳統(tǒng)之上又有自己獨(dú)到的認(rèn)識。

3 歲運(yùn)失和致疫病

張錫純對于疫病的認(rèn)識,也強(qiáng)調(diào)運(yùn)氣的影響,認(rèn)為疫病是由歲運(yùn)失合所致,“疫者,感歲運(yùn)之戾氣,因其歲運(yùn)失和,中含毒氣,人觸之即病”。

以霍亂為例,張錫純贊同陸懋修對霍亂的認(rèn)識[8],認(rèn)為此證實(shí)熱者居多,真寒涼者不過百中之一二,引述陸氏之言道“春分以后,秋分以前,少陽相火,少陰君火,太陰濕土,三氣合行其令。天之熱氣則下降,地之濕氣則上騰,人在氣交之中,清氣在陰,濁氣在陽,陰陽反戾,清濁相干,氣亂于中,而上吐下瀉”。認(rèn)為“治此者,宜和陰陽,厘清濁,以定其亂,亂定即無不愈”。但即使相同的年運(yùn),也會根據(jù)病證或年運(yùn)偏向有不同的治療。在壬寅年霍亂流行時(shí),張錫純根據(jù)木運(yùn)太過以酸石榴斂戢肝木,使過亢之木安順,“后歲值壬寅,霍亂盛行,有甫受其病泄瀉者……急以酸石榴斂戢肝木,使不至助邪為虐致吐瀉不已,則元?dú)獠焕?自可以抗御毒菌”,或單用大劑量山茱萸救急固脫,“凡人元?dú)庵?皆脫在肝……山茱萸得木氣最厚,酸收之中大具開通之力,以木性喜條達(dá)故也”。若相火亢盛,則以羚羊角既解熱毒又平肝木,“歲在壬寅之孟秋(約1902年),邑北境霍亂盛行。斯歲少陽相火司天,厥陰風(fēng)木在泉,肝膽火盛,患病者多心熱嗜飲涼水。愚遇其證之劇者,恒于方中加羚羊角三錢(另煎兌服)服者皆愈”。雖強(qiáng)調(diào)全年之運(yùn)氣皆與司天之氣關(guān)系密切,即使病發(fā)于孟秋,霍亂心熱也因暑熱伏火所發(fā),“或疑司天者管上半歲,在泉者管下半歲,霍亂發(fā)于孟秋似與司天無涉。不知霍亂之根皆伏于暑熱之時(shí),且司天雖云管半歲,而究之一歲之氣候?qū)嵔耘c司天有關(guān)也”。對于同一年之霍亂流行,會根據(jù)其偏于木運(yùn)升發(fā)不能收斂,或是相火之熱太過,而有酸石榴、山茱萸酸收,或羚羊角清降之不同。而對于不同年份的霍亂其治療則差異更大,如同治壬戌至癸亥江蘇滬瀆,因霍亂流行偏于暑濕實(shí)熱為重,故以石膏、黃芩、黃連清之而愈。丁酉八九月間,杭州盛行霍亂轉(zhuǎn)筋之偏于濕證時(shí),則仿照《金匱要略》治霍亂轉(zhuǎn)筋入腹之雞矢白散,擬得蠶矢湯偏于利濕為治。對部分確需溫通者也不避諱如薷藿、平陳、胃苓等溫中祛濕習(xí)用之劑,分清濁、明升降,“特不用姜附丁萸之大辛大熱者耳”,以免助運(yùn)氣之熱。

而對于其他的疫病,張錫純也沿用了運(yùn)氣理論的思想,在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論鼠疫之原因及治法》中,其根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“藏于精者,春不病溫”思想[9],認(rèn)為鼠疫之成因“原是少陰傷寒中之熱證類,至極點(diǎn)始醞釀成毒,互相傳染”,論述雖同屬伏氣溫病,但“因此病較伏氣入他臟而為病者難于辨認(rèn),且不易治療”,是由于“多系伏氣化熱乘虛入少陰……即溫病之中有郁熱,其脈象轉(zhuǎn)微細(xì)無力者”,而與普通少陰傷寒之熱證不同則在于,感染后未立即發(fā)出,而在“感春陽之萌動而后發(fā),及發(fā)于夏,發(fā)于秋者”,也即前文所謂之“至極點(diǎn)始醞釀成毒”。這與現(xiàn)代研究認(rèn)為鼠疫的流行具有一定時(shí)間性相符合[10]。張錫純認(rèn)為此證源頭在運(yùn)氣變化之上,是少陰熱證之至重者,并基于同屬少陰傷寒之熱證“其病雖異而治法則同”,使用白虎湯與黃連阿膠湯的合方進(jìn)行治療。

4 運(yùn)氣時(shí)序論雜病

對于雜病,張錫純常結(jié)合運(yùn)氣時(shí)序論述疾病病因,認(rèn)為“人身之氣化,原與時(shí)序之氣化,息息相通”,選方用藥重視天人相應(yīng),遵循五運(yùn)主次。

4.1 氣機(jī)閉塞時(shí)序失應(yīng) 對于婦人寒熱,張錫純不認(rèn)同此病為單純肝虛,提出自然時(shí)序有“一日之午前,猶一歲之有春夏。而人身之陽氣,即感之發(fā)動,以敷布于周身”的規(guī)律,若女性因憂思影響,以致臟腑、經(jīng)絡(luò)多有郁結(jié)閉塞之處,則“阻遏陽氣不能外達(dá),或轉(zhuǎn)因發(fā)動而內(nèi)陷,或發(fā)動不遂,其發(fā)動排擠經(jīng)絡(luò)愈加閉塞,于是周身之寒作矣。迨陽氣蓄極,終當(dāng)憤發(fā),而其憤發(fā)之機(jī)與抑遏之力,相激相蕩于臟腑、經(jīng)絡(luò)之間,熱又由茲而生”,致其癥狀隨時(shí)間產(chǎn)生前午寒、后午熱的變化。故治療以地黃、知母諸涼藥與黃芪溫?zé)嶂韵酀?jì),燮理陰陽、調(diào)和寒熱。更依據(jù)陰陽往復(fù)之理運(yùn)用宣陽湯、濟(jì)陰湯二方輪流服用,治療老媼癃閉,認(rèn)為“先服濟(jì)陰湯取其貞下起元……似與冬令,培草木之根荄,以厚其生長之基也,于服宣陽湯數(shù)劑后,再服濟(jì)陰湯,如純陽月后,一陰二陰甫生,時(shí)當(dāng)五六月大雨沛行,萬卉之暢茂,有迥異尋常者也”,深得運(yùn)氣陰陽變化之妙。

4.2 五數(shù)之中土運(yùn)為首 張錫純重視五運(yùn)中土運(yùn)在運(yùn)氣變化中的首要地位,在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》開篇之資生湯中強(qiáng)調(diào),“故天雖以五生土,而常以一先四,而首萬物,一先四者,即五數(shù)之一,而首以土運(yùn)之義也,此萬物所以資始也。地雖以十成土,而恒以二居五而終陰陽,二居五者,戊癸化火,而適終于地二之?dāng)?shù)也,此萬物所以資生也。生生之本,制用之道盡矣”,認(rèn)為當(dāng)以養(yǎng)坤土為要務(wù),重脾陰之資生,“故戊己中宮為最尊,布?xì)庥`,為生物元始,所謂資生于坤也”。在張錫純所制“升降湯”中提出“厥陰不治,求之陽明”[11],并引《金匱要略》“見肝之病,當(dāng)先實(shí)脾”為依據(jù),認(rèn)為肝木賴中宮土運(yùn)以建,組方“惟少用桂枝、川芎以舒肝氣,其余諸藥,無非升脾降胃,培養(yǎng)中土,俾中宮氣化敦濃,以聽肝氣之自理”,甚合尤在涇“欲求陰陽之和者,必于中氣,求中氣之立者,必以建中也”之語[12]。

5 總結(jié)

運(yùn)氣思想在中醫(yī)歷史中時(shí)隱時(shí)續(xù),很多醫(yī)家在論述中都有涉及,但多數(shù)僅引用部分經(jīng)典內(nèi)容,而張錫純不僅對五運(yùn)六氣思想有自己的體悟,還將自身每隔十余年用藥思路隨運(yùn)氣變化的過程明確記載下來,是少數(shù)親自闡述運(yùn)氣變化對自身治療思路影響的醫(yī)家。張錫純初習(xí)醫(yī)時(shí),受《醫(yī)貫》《景岳全書》《馮氏錦囊秘錄》等長于養(yǎng)陰之書影響較大,一經(jīng)臨床就治愈了“高某溫病兼陰虛病案”,得到同道推崇,加之當(dāng)時(shí)氣運(yùn)燥火偏盛,奠定了他一生注重養(yǎng)陰清熱的治療思想,認(rèn)為治病應(yīng)滋陰化陽,瀉陽保陰。但張錫純用藥并未因此而局限,在不同運(yùn)氣階段注重實(shí)踐,隨證治之,才是其臨床每多奇效的重要保證。

張錫純醫(yī)學(xué)思想既受到西學(xué)東漸的社會變革影響,參合運(yùn)用中西藥物,吸收現(xiàn)代科學(xué)理論,又體悟自然環(huán)境中的運(yùn)氣變化,在傳承《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣思想的基礎(chǔ)上,辯證看待前人理論,形成了獨(dú)到的臨床思維,值得深入研究。