王永鋒 侯秀娟 康天倫

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078）

復(fù) 發(fā) 性 風(fēng) 濕 癥（palindromic rheumatism，PR）又稱回紋型風(fēng)濕癥，臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，可累及手指、腕、肩、膝、踝等全身多個關(guān)節(jié)，疼痛呈游走性，在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)可達(dá)高峰，短時間內(nèi)又可緩解如常人，發(fā)作間期可無任何癥狀，發(fā)作后不遺留關(guān)節(jié)功能障礙[1]。目前，PR的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為，本病如同初發(fā)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA），但在肌骨超聲下沒有典型的RA滑膜炎表現(xiàn)且炎性關(guān)節(jié)炎可逆[2]。西醫(yī)治療PR以非甾體抗炎藥或抗風(fēng)濕藥物來控制疾病進(jìn)展[3]，但對患者的肝腎功能及胃腸道副作用較大。中醫(yī)藥以其辨證施治的特點(diǎn)，治療PR具有顯著優(yōu)勢[4]?；诒静√弁床课徊还潭?、纏綿反復(fù)的發(fā)病特點(diǎn)，我們臨證從伏風(fēng)角度辨治PR，獲得較好的療效，現(xiàn)將辨治思路分享如下。

1 伏風(fēng)的理論內(nèi)涵

伏風(fēng)的實(shí)質(zhì)是伏邪與風(fēng)邪的復(fù)合體?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“冬傷于寒，春必溫病……秋傷于濕，冬生咳嗽”，此為當(dāng)季邪氣內(nèi)伏機(jī)體而致病的最早記述。明代吳有性在《溫疫論》[5]中正式提出伏邪之名，其曰：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……先伏而后行者，所謂溫疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及”，即機(jī)體感邪后不能立刻發(fā)病，伏藏體內(nèi)，逾時而發(fā)之意[6]。伏邪的性質(zhì)并非一種，伏邪的潛藏部位亦不相同[7]。清代王燕昌在《王氏醫(yī)存》[8]中記載：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！笨梢钥闯龇暗膬?nèi)涵具有廣泛性，其不單是伏寒化熱、伏氣溫病的狹義概念，還包含外感六淫及內(nèi)生五邪之廣義概念。

風(fēng)為百病之長，伏藏于人體則更易兼夾他邪。伏風(fēng)除了具有伏邪隱匿、潛藏、積聚的特性之外，還具有風(fēng)邪夾雜、播散、傳遞之特征。清代雷少逸在《時病論》[9]中言：“風(fēng)為六病之領(lǐng)袖，能統(tǒng)領(lǐng)諸氣，如當(dāng)春尚有余寒，則風(fēng)中遂夾寒氣，有感之者，是為風(fēng)寒，其或天氣大熱，則風(fēng)中遂夾熱氣，有感之者，是為風(fēng)熱，其或春雨連綿，地中濕氣上泛，則風(fēng)中遂夾濕氣，是為風(fēng)濕?！憋L(fēng)邪有內(nèi)外之分，內(nèi)風(fēng)源于人身陽氣之變動，在一定條件下，內(nèi)風(fēng)潛伏于機(jī)體深部，不立即發(fā)病，隱匿存在，當(dāng)受外風(fēng)之侵襲擾動，達(dá)到伺機(jī)而發(fā)的閾值，成為伏風(fēng)致病的發(fā)病形式?，F(xiàn)代醫(yī)家將伏風(fēng)理論拓展應(yīng)用到多種疾病中，如申玥等[10]基于腸道伏風(fēng)招引外風(fēng)、引動肝風(fēng)、化熱直入少陰三種途徑襲擾腎絡(luò)的病機(jī)認(rèn)識治療IgA腎??；劉琉等[11]認(rèn)為伏風(fēng)化燥、動血、化瘀、成毒并可引動內(nèi)風(fēng)，相兼致病而出現(xiàn)干燥綜合征口眼干燥、皮疹瘙癢、疲乏、猖獗齲齒等癥狀。

2 從伏風(fēng)探討PR的病因病機(jī)

2.1 風(fēng)邪內(nèi)伏、營衛(wèi)失調(diào)是PR發(fā)病的前提條件 汪受傳教授認(rèn)為伏風(fēng)來自先天稟賦，因?yàn)檫z傳因素差異，形成特稟質(zhì)[12]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PR患者可見NLRP12、TNFSFA等自身炎癥性基因突變[13]，PR急性期伴有免疫學(xué)指標(biāo)異常的患者，疾病發(fā)作時間更短，掌指關(guān)節(jié)受累更多，后期更易發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[14]，此與伏邪隱匿潛藏、故邪易感新邪的特性相類似，而基因突變和免疫復(fù)合物的沉積皆可以引申為廣義伏邪。臨床上PR患者的關(guān)節(jié)常表現(xiàn)為游走性疼痛、痛無定處，與風(fēng)性善動不居、游移不定的特點(diǎn)相符合。風(fēng)為陽邪，風(fēng)邪致病迅速且激烈，而PR患者發(fā)病時關(guān)節(jié)的疼痛往往發(fā)無定時，一旦發(fā)作，短時間內(nèi)疼痛達(dá)到高峰，又在短時間內(nèi)得到緩解，復(fù)如常人，此又與風(fēng)邪致病迅捷、來去如風(fēng)的特點(diǎn)不謀而合。研究還發(fā)現(xiàn)，PR的轉(zhuǎn)變是多樣的[15]，但以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為主，還可轉(zhuǎn)變?yōu)殂y屑病關(guān)節(jié)炎、未分化關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病等，亦可以看作是風(fēng)邪“數(shù)變”之性的體現(xiàn)。

此外，伏風(fēng)常伏藏于正虛之處，《類證治裁》[16]云：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻……久而成痹。”當(dāng)機(jī)體營衛(wèi)失和，陽氣變動微緩，兩虛相得，伏風(fēng)潛藏于筋骨分肉之間，此時若患者外感邪氣或藥物飲食不當(dāng)，內(nèi)外因素刺激，新感引動伏風(fēng)，類似外因刺激導(dǎo)致體內(nèi)免疫系統(tǒng)進(jìn)一步紊亂，從而促使PR的急性發(fā)作。

綜上，可以看出風(fēng)邪內(nèi)伏、營衛(wèi)失調(diào)的病機(jī)是符合PR的病理基礎(chǔ)的，也是本病始發(fā)的前提條件。

2.2 伏風(fēng)夾實(shí)、肝氣郁滯是PR反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵病機(jī) PR可歸屬于中醫(yī)學(xué)“周痹”“行痹”范疇，《靈樞·周痹》言：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫……此內(nèi)不在臟，而外未發(fā)于皮，獨(dú)居分肉之間，真氣不能周，故名曰周痹?！逼湟鉃轱L(fēng)寒濕邪氣聚津阻滯經(jīng)脈、腧穴所循行的地方或肌肉筋膜[17]，但邪未深入臟腑，也未散發(fā)肌表之外，致使人身氣機(jī)郁閉而發(fā)為周痹，此與風(fēng)濕病累及骨骼、肌肉、血管等多處結(jié)締組織的表現(xiàn)類似。PR發(fā)病以關(guān)節(jié)痹痛動蕩起伏為主要特征，而伏風(fēng)具有夾雜性，易與寒、濕、熱、痰、瘀、毒等邪實(shí)相兼為病，伏風(fēng)夾實(shí)，侵入機(jī)體經(jīng)絡(luò)、皮肉、血脈、筋骨，阻滯機(jī)體營衛(wèi)氣血的運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)郁滯，故反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌腱及周邊肌肉的疼痛、麻木、腫脹等。

此外，PR患者常因病情久發(fā)頻發(fā)，表現(xiàn)為情志不舒，《內(nèi)經(jīng)》曰：“百病生于氣也”，肝氣內(nèi)郁，厥陰風(fēng)氣升發(fā)失序，風(fēng)陽內(nèi)動，橫穿絡(luò)脈，筋絡(luò)絀急，肝風(fēng)引動藏于異處之伏風(fēng)，肝失疏泄，伏風(fēng)夾實(shí)，氣血津液運(yùn)行不暢，從而導(dǎo)致多關(guān)節(jié)的腫痛遷延反復(fù)。加之長期服用非甾體抗炎藥物，患者脾氣虧虛，肝氣橫逆，納運(yùn)失常，濕濁內(nèi)生，伏風(fēng)夾濕可深入血分，阻滯氣機(jī)而致血瘀，濕瘀互結(jié)成窼囊，營衛(wèi)經(jīng)氣開闔不利，頑邪難以繳伐，從而加重關(guān)節(jié)瘀堵?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，肝失疏泄可致調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的調(diào)控功能下降，出現(xiàn)免疫細(xì)胞功能紊亂，從而導(dǎo)致免疫相關(guān)性疾病[18]。

所以，伏風(fēng)夾實(shí)、肝氣郁滯是形成本病反復(fù)性、凝滯性、頑固性的關(guān)鍵病機(jī)。

3 從伏風(fēng)探討PR的治療

PR是一種慢性反復(fù)發(fā)作的疾病，發(fā)則有證可辨，伏則無跡可尋。臨床治療本病當(dāng)標(biāo)本兼顧，分期論治。急性期伏風(fēng)潛藏夾雜、善行數(shù)變，當(dāng)以透達(dá)伏風(fēng)、理氣舒肝、蠲痹通絡(luò)為要；慢性期當(dāng)注重調(diào)和營衛(wèi)、健脾益腎，佐以祛邪。

3.1 急性期——透達(dá)伏風(fēng)，理氣舒肝，蠲痹通絡(luò) 伏風(fēng)貫穿于PR發(fā)病始終，故需全程使用風(fēng)藥。風(fēng)藥多辛，清輕宣透，輕以去實(shí)，藥氣芳香，具有行氣散郁、通和化滯、升提陽氣之功，可使氣血津液流通，從而使風(fēng)邪夾雜的各種致病因子及病理產(chǎn)物得以消除。若伏風(fēng)潛伏較淺，可選用柴胡、防風(fēng)、蔓荊子、葛根等宣風(fēng)通達(dá)之品，輕宣伏風(fēng)，柴胡可達(dá)少陽生發(fā)之氣，防風(fēng)可散上焦之滯氣；若伏風(fēng)夾寒濕潛伏較深，可選用羌活、獨(dú)活、荊芥、桂枝等祛風(fēng)散寒除濕之品，獨(dú)活入肺腎，可理伏風(fēng)、除風(fēng)痹；伏風(fēng)夾熱者，可選用薄荷、連翹、蟬蛻等疏風(fēng)透熱之品，薄荷宣達(dá)郁熱、清利伏熱。《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)氣通于肝”，肝木稟春生之氣，其化生榮，陽舒陰布，“風(fēng)藥”順應(yīng)肝木曲直升發(fā)之特性，促進(jìn)肝木條達(dá)升發(fā)，以達(dá)理氣舒肝之功。

此外，PR急性期還應(yīng)兼顧患者所受邪氣之性質(zhì)、程度和部位。若見疼痛或發(fā)于上，或發(fā)于下，伴情緒郁悶、兩脅不舒，女性見月經(jīng)先后無定期等癥狀者，常以川芎配香附，其中香附理氣開郁，為“氣中之血藥”，川芎祛風(fēng)調(diào)氣，為“血中之氣藥”，二者伍用，開氣血之郁滯；若關(guān)節(jié)紅腫疼痛甚者，可用四妙勇安湯加減以清熱解毒、散結(jié)消腫；若關(guān)節(jié)沉重腫脹明顯者，且伴口干口苦、大便黏膩等，以四妙散加土茯苓、豨薟草、車前草等清熱利濕之品；若關(guān)節(jié)皮色偏暗、刺痛明顯、有結(jié)節(jié)者，可用身痛逐瘀湯加白芥子、膽南星等活血化瘀、化痰散結(jié)之品。PR病程較長，伏風(fēng)往往潛伏日久，且病位較深，透邪務(wù)必徹底，故臨證可辨證選用僵蠶、地龍、烏梢蛇等蟲蟻靈動之品，以搜剔經(jīng)絡(luò)肌肉之伏風(fēng)痰瘀，其中全蝎與蜈蚣配伍內(nèi)達(dá)臟腑以息風(fēng)止痙，外穿筋骨以除痹止痛；其次還常配伍雞血藤、青風(fēng)藤等藤蔓藥加強(qiáng)養(yǎng)血柔筋、通達(dá)四肢、蠲痹通絡(luò)之功。

3.2 慢性期——調(diào)和營衛(wèi)，健脾益腎，佐以祛邪 正氣的強(qiáng)弱是PR是否發(fā)病的先決條件，營衛(wèi)調(diào)和則伏風(fēng)無處可藏。故PR慢性期常以桂枝湯加減以健脾和胃、調(diào)暢營衛(wèi)。方中桂枝、芍藥相伍寒熱平調(diào)、散收結(jié)合，芍藥還可養(yǎng)血柔肝；炙甘草、生姜、大棗充養(yǎng)脾胃，脾胃健則伏風(fēng)消。若患病日久，多關(guān)節(jié)肌肉疼痛反復(fù)纏綿，肢體羸弱，汗出疲乏明顯，當(dāng)考慮氣虛血痹，常選用黃芪桂枝五物湯加山萸肉益氣溫經(jīng)、和血通痹，此時常重用黃芪30～60 g。《本經(jīng)逢原》[19]曰：“黃芪甘溫，氣薄味厚，升少降多，陰中陽也，能補(bǔ)五臟諸虛”；山萸肉的應(yīng)用則仿張錫純“曲直湯”之意，其認(rèn)為山萸肉得木氣最厚，酸性之中具有開通之力，可補(bǔ)肝兼通利血脈。若患者先天稟賦不足，后天勞倦傷腎或脾病日久及腎，肢體酸軟無力，發(fā)作次數(shù)頻繁，并且累及較多關(guān)節(jié)，出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)自身抗體，此時當(dāng)注重補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)筋榮骨，常用杜仲、續(xù)斷、桑寄生、山藥、枸杞子等，以防PR演變?yōu)镽A，出現(xiàn)骨損、筋攣、肉削的重癥，正如《素問·生氣通天論》所言：“腎氣乃傷，高骨乃壞?！贝送猓琍R慢性期以中老年患者居多，此類患者多感受外來風(fēng)寒之邪，加之陽氣衰減，多以周身關(guān)節(jié)惡風(fēng)怕冷沉重、關(guān)節(jié)腫痛此起彼伏、舌多淡潤水滑或白膩、脈多沉弱為特點(diǎn)，常選用真武湯加減以溫腎散寒、逐濕止痛，用之多效；風(fēng)寒濕化熱者可選用桂枝芍藥知母湯加減；若病邪日久，深達(dá)膜原，可佐以小柴胡湯開達(dá)三焦膜原，清透余邪。

4 驗(yàn)案舉隅

郭某，男，50 歲。2021年12月14日初診。

主訴：全身多關(guān)節(jié)疼痛6年余，加重20 d?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴皮溫升高，未予藥物治療，隔日可自行緩解。后逐漸出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)、雙足趾關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)反復(fù)交替發(fā)病，每月發(fā)作1～2 次，紅腫熱痛明顯，于多家醫(yī)院就診，查人類白細(xì)胞抗原、抗核抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子均為陰性，紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白未見異常，予雙氯芬酸鈉緩釋片及清熱解毒類中藥治療，癥狀可輕度緩解。近20 d癥狀發(fā)作較前頻繁，每周3～4次，遂至北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕科門診就診?？滔拢弘p手掌指關(guān)節(jié)交替發(fā)作性疼痛，疼痛明顯，2～3 d緩解，偶有左側(cè)膝關(guān)節(jié)、左側(cè)足趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，程度輕，無口干，情緒焦慮，惡風(fēng)怕冷，雙手發(fā)涼，疲乏，汗出，無發(fā)熱，無皮疹，無光過敏，無雷諾現(xiàn)象，腹部發(fā)涼，納食不香，偶有反酸，眠可，陰囊潮濕，小便量少，大便如常，舌淡潤水滑、苔白微膩，脈沉弦細(xì)。查體：雙手1、3掌指關(guān)節(jié)壓痛（+），左側(cè)膝關(guān)節(jié)皮色淡紅，皮溫不高，壓痛（+）。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥；中醫(yī)診斷：周痹（腎陽不足，肝郁脾虛，伏風(fēng)夾濕）。治以溫腎助陽、疏肝健脾、蠲痹通絡(luò)。方選真武湯加減。處方：

炮附子15 g（先煎），炒白芍15 g，干姜15 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，麩炒蒼術(shù)15 g，防風(fēng)15 g，麩炒枳殼10 g，砂仁10 g，煅瓦楞子15 g，懷牛膝15 g，青風(fēng)藤30 g，海風(fēng)藤30 g，豨薟草30 g。14劑。每日1劑，水煎，炮附子先煎1 h，早晚分服。囑患者對關(guān)節(jié)避寒保暖，保持心情愉悅。

2021年12月30日二診：患者近2周雙手掌指關(guān)節(jié)疼痛緩解，膝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，左側(cè)足趾關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作1～2次，皮溫不高，雙手發(fā)涼好轉(zhuǎn)，汗出惡風(fēng)減輕，略感疲乏，陰囊潮濕，納眠可，二便如常，舌淡潤、苔白膩，脈沉緊略濡。予初診方去煅瓦楞子、麩炒枳殼、海風(fēng)藤，炮附子增量至30 g、青風(fēng)藤增量至50 g，加生黃芪30 g、防己15 g、當(dāng)歸15 g、炒薏苡仁30 g、車前草15 g，14劑，炮附子先煎1.5 h，余法同前。

2022年1月14日三診：患者近1個月雙手掌指關(guān)節(jié)疼痛未再復(fù)發(fā)，左側(cè)足趾關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作1～2次，惡風(fēng)、怕冷明顯好轉(zhuǎn)，汗出減少，陰囊潮濕感好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌淡潤、苔薄白，脈沉弦細(xì)。于二診方基礎(chǔ)上將炮附子減量為15 g，14劑，煎服法同初診。

半年后隨訪，患者諸癥平穩(wěn)，未有反復(fù)。

按：本案患者關(guān)節(jié)疼痛，纏綿難愈，病程多年，且年五十，久病及腎，腎陽虛衰，衛(wèi)陽不足，伏風(fēng)夾雜寒濕之邪侵襲機(jī)體，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，則出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作、畏寒怕冷；陽氣不足，營陰不能固攝，故汗出明顯；陽氣不達(dá)四末故雙手發(fā)涼；加之長期服用非甾體抗炎藥及清熱解毒類中藥，更損脾陽，脾陽不足，故出現(xiàn)疲乏、納谷不香、腹部發(fā)涼；患病日久，情緒焦慮，肝氣內(nèi)郁，疏泄不暢，加之脾失運(yùn)化，濕濁下注，則陰囊潮濕；舌淡潤水滑、苔白微膩、脈沉弦細(xì)亦均為寒濕內(nèi)蘊(yùn)之象。診斷為周痹，辨證屬腎陽不足、肝郁脾虛、伏風(fēng)夾濕，故予真武湯加減。方中炮附子溫補(bǔ)腎陽，散寒除濕，先煎以減輕其毒副作用；干姜易生姜，既佐炮附子溫補(bǔ)腎陽，又可溫振脾陽；麩炒蒼術(shù)、麩炒白術(shù)同用健脾燥濕，配伍茯苓使?jié)袢テ⒆越?，脾健濕自化；炒白芍?jǐn)筷幒蜖I，還可制約干姜、炮附子剛燥之性；懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；砂仁暖脾土之寒濕；麩炒枳殼宣散郁氣；防風(fēng)散肝舒脾，輕宣伏風(fēng)；合青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、豨薟草疏散伏風(fēng)、除濕止痛；煅瓦楞子制酸止痛。全方標(biāo)本兼治，共奏溫腎助陽、疏肝健脾、蠲痹通絡(luò)之功。二診時，患者關(guān)節(jié)疼痛、雙手發(fā)涼、怕冷惡風(fēng)汗出癥狀改善，但陰囊潮濕，考慮患者寒濕之邪減輕，但下焦水濕尚存，故取防己黃芪湯之意繼續(xù)加強(qiáng)益氣溫陽、利水逐濕之功；加當(dāng)歸養(yǎng)血活血；患者寒濕日久，陽氣漸復(fù)，久郁之處必有伏陽，故加炒薏苡仁健脾除濕；加車前草利濕清熱，同時清利郁熱，制約溫陽太過；青風(fēng)藤溫達(dá)肝脾、搜風(fēng)勝濕，為蠲痹舒筋之要藥，故增量用之以達(dá)顯效；炮附子加量增強(qiáng)溫陽化水之力。三診時，患者臨床癥狀得以明顯緩解，此時溫陽之力漸顯，當(dāng)遵循“壯火食氣，少火生氣”之旨，炮附子減量，以徐緩溫之、利之，則伏風(fēng)可絕之，周痹可療愈。

5 結(jié)語

PR發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，而伏風(fēng)理論內(nèi)涵豐富，且切合PR發(fā)病的病因病機(jī)，臨床治療當(dāng)從伏風(fēng)為切入點(diǎn)，周密診查PR患者體內(nèi)伏風(fēng)之痕跡，以風(fēng)邪內(nèi)伏為始動因素，注重辨別患者營衛(wèi)氣血之虛實(shí)，鑒別伏風(fēng)夾實(shí)之特征。治療方面需分期論治，急性期以透達(dá)伏風(fēng)、理氣舒肝、蠲痹通絡(luò)為主，慢性期以調(diào)和營衛(wèi)、健脾益腎為要，佐以祛邪，重視風(fēng)邪內(nèi)伏、肝氣郁滯的核心病機(jī)，依據(jù)正邪的比例靈活權(quán)衡“風(fēng)藥”的全程應(yīng)用，標(biāo)本兼治，可獲得較為滿意之療效，值得臨床進(jìn)一步探討。