楊 銘

(華北理工大學(xué)，河北 唐山 063000)

1 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

1.1 我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式中存在的問題及改革的必要性

我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式屬于后付制，未出現(xiàn)按病種付費(fèi)的方式之前一般為按項(xiàng)目服務(wù)付費(fèi)。劉文鳳等人的研究指出，國內(nèi)原有的醫(yī)保付費(fèi)方式主要是按項(xiàng)目服務(wù)付費(fèi)，但較易誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療，造成不合理的醫(yī)療費(fèi)用的快速增長[1]。殷淑琴、馬亞娜指出，迅速增加的醫(yī)療費(fèi)用主要是因?yàn)獒t(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)，而且與現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體制緊密關(guān)聯(lián)[2]。魏瓊煥對(duì)某三甲醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)，單純支付醫(yī)療服務(wù)成本可以抑制醫(yī)療費(fèi)用的過高現(xiàn)象[3]。郭文博等人指出，要想在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低醫(yī)療費(fèi)用，就需要改變醫(yī)保支付方式，綜合考慮改革前后醫(yī)療、保險(xiǎn)、患者等多方面的利益變化[4]。楊長青在《DIP分值付費(fèi)醫(yī)保支付方式改革新階段》中指出，在醫(yī)療總費(fèi)用增長的情況下，為探索更加合理的付費(fèi)方式，需進(jìn)一步探究并挖掘科學(xué)且合理的醫(yī)療服務(wù)方式，減少成本利用，形成醫(yī)療服務(wù)資源的有效配置標(biāo)準(zhǔn)[5]。郭傳驥、郭啟勇指出，合理運(yùn)用組合支付方式是支付方式改革的關(guān)鍵，而醫(yī)保支付方式的改革就是控制醫(yī)療費(fèi)用增長的重要方式[6]。陶蕓等人指出，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革要以效果評(píng)價(jià)作為基礎(chǔ)，探究現(xiàn)行支付方式下存在的問題及未來醫(yī)保支付方式的改革方向[7]。陳瑩在研究中指出，按病種分值付費(fèi)是按疾病診斷相關(guān)組別支付方式(DRGs)在我國推行存在較多困難的情況下各地區(qū)出現(xiàn)的創(chuàng)新型支付方式，是為最終實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一推行DRGs支付方式而產(chǎn)生的過渡方法[8]。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)在國內(nèi)外的應(yīng)用

馮帥、史錄文認(rèn)為，按病種收費(fèi)是一種打包付費(fèi)方式，是將患者從住院到出院整個(gè)住院期間所發(fā)生的所有診療費(fèi)用中的單一病種作為收費(fèi)單元向患者收費(fèi)[9]。徐偉等人認(rèn)為，病種分期是醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)基金總額控制對(duì)不同病種(組)給予不同分期并根據(jù)患者出院累計(jì)分期和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算方式來進(jìn)行分期[10]。張彥杰等人提出的以病種付費(fèi)是以總額控制和點(diǎn)數(shù)法為基礎(chǔ)、在符合醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算的前提下，醫(yī)保管理部門根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)的累計(jì)得分來進(jìn)行的結(jié)算[11]，這種基于國內(nèi)大數(shù)據(jù)的按病種價(jià)值支付的醫(yī)保支付方式以總額控制和點(diǎn)數(shù)法為核心，通過確定病種、點(diǎn)數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)系數(shù)來進(jìn)行。

1.3 病種分值支付方式的實(shí)施現(xiàn)狀

高原認(rèn)為，以往病種分值支付的應(yīng)用大多針對(duì)職工或居民醫(yī)療保險(xiǎn)，以國家版ICD-10編碼為主要病種分類依據(jù)，其標(biāo)準(zhǔn)包含的病種分值和數(shù)量差異較大，如中山市有4 630個(gè)病種，而南昌市是750個(gè)病種[12]。從各地的實(shí)施情況看，廖藏宜指出，國內(nèi)各地開展試點(diǎn)前需要確定病種范圍、測(cè)定分類方法和病種得分方法[13]。陳曼莉等人指出，在按病種分值付費(fèi)實(shí)施過程中，試點(diǎn)區(qū)域在年度預(yù)算總額的確定、月次預(yù)決算和年度決算的方法上各不相同[14]。實(shí)施過程中，吳榮海通過各試點(diǎn)地區(qū)間的比較指出，在病種分類上，大部分試點(diǎn)考慮到診斷及診治方式，少部分試點(diǎn)僅考慮其一，分值計(jì)算方式大都為住院費(fèi)用。在基準(zhǔn)選擇上，部分試點(diǎn)用某一病種來進(jìn)行計(jì)算，還有試點(diǎn)用特定方式計(jì)算固定數(shù)值，醫(yī)院的調(diào)整系數(shù)以醫(yī)院的等級(jí)劃分為基礎(chǔ)[15]。張映鈺等人指出，廣州市的DIP分值付費(fèi)利用了大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)總額預(yù)算、病種分值、權(quán)重系數(shù)、清算規(guī)則形成了支付全過程的完整體系，再通過智能監(jiān)管系統(tǒng)設(shè)立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，最后實(shí)現(xiàn)以合理支付為核心、以過程控制為抓手的精細(xì)化管理[16]。2018年，廣州市形成了12 005個(gè)核心病種，對(duì)于病例數(shù)較少的病種組，根據(jù)診斷代碼最初的文字分類將其分為25個(gè)綜合病種。長期住院病種、精神?？频茸≡翰±创参蝗罩Ц顿M(fèi)用，以保障長期住院需求[17]。

1.4 按病種分值付費(fèi)存在的問題

吳榮海提出，在按病種分值付費(fèi)效果分析中，最突出的兩個(gè)問題是分值計(jì)算的科學(xué)性、合理性不夠，醫(yī)院調(diào)整系數(shù)不能有效地反映出成本差異[15]。賈洪波分析得出，按病種分值付費(fèi)中分值確定的難度較大，各試點(diǎn)在實(shí)施過程中也因?qū)嶋H情況不同而存在效果差異，分值確定不合理是普遍現(xiàn)象，誘導(dǎo)定點(diǎn)協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院為控費(fèi)可能不會(huì)采用新材料、新技術(shù)、新藥物，這樣不利于醫(yī)療新材料、新技術(shù)、新藥物的臨床使用[18]。吳曉琳指出，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病種分值的設(shè)定不合理，相同病種的治療可能會(huì)出現(xiàn)較大差異[19]。應(yīng)亞珍通過分析得出，DIP的監(jiān)管依賴歷史病案數(shù)據(jù)，而歷史數(shù)據(jù)的差異錯(cuò)誤暫無法排除，按病種分值付費(fèi)可能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在誘導(dǎo)行為及一定的道德風(fēng)險(xiǎn)。此外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保的監(jiān)管難度較大，管理成本較高[20]。

2 國外研究現(xiàn)狀

2.1 影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長的因素

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的主要原因。西方學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增加具有兩面性，合理性在于隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)學(xué)設(shè)施在不斷完善，醫(yī)保費(fèi)用也會(huì)進(jìn)一步增加。不合理性在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的工作人員可能會(huì)借醫(yī)患之間信息不對(duì)稱的機(jī)會(huì)來獲取更多的利益，患者使用不必要且昂貴的醫(yī)療產(chǎn)品，從而增加患者的支出成本。Pauly MV認(rèn)為，醫(yī)保費(fèi)用支出的增加具有多方面因素，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供價(jià)格較高的醫(yī)療用品和服務(wù)；而患者為了獲得更好的治療效果，有時(shí)也會(huì)選擇比較昂貴的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)[21]。Nyman JA通過研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)道德會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和成本產(chǎn)生一定的影響，但整體上相對(duì)于其他方面的因素來說，職業(yè)道德的影響較為有限[22]。

2.2 國外按病種分值付費(fèi)現(xiàn)狀

萬曉露指出，20世紀(jì)60年代，美國耶魯大學(xué)的鮑勃費(fèi)特等人把住院患者按照疾患確診、年齡段、社會(huì)性別等特征劃分為若干個(gè)組[23]，而每個(gè)群又按照病情輕重程度和伴隨表現(xiàn)分成不同等級(jí)，研發(fā)出了一個(gè)全新的病癥組合方法，即診斷相關(guān)組(DRGs)。徐小炮等人對(duì)美國DRGs支付制度的發(fā)展歷程進(jìn)行了研究，得到的啟示是該制度可以考慮到各方利益，平衡醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用之間的關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營能力，提高其管理效率，縮短病患的平均住院天數(shù)，同時(shí)還評(píng)價(jià)了住院分解、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床創(chuàng)新等有關(guān)制度對(duì)實(shí)施過程的影響[24]。Palmer、Reid認(rèn)為，DRGs系統(tǒng)能夠被更多發(fā)達(dá)國家所效仿使用，屬于先進(jìn)的支付方式之一，該支付方式雖然存在一些不足，但還是能夠有效降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理難度，減少了相關(guān)管理費(fèi)用的支出[25]。孟開等人指出，英國、澳大利亞、德國等在研究美國DRGs的基礎(chǔ)上進(jìn)一步構(gòu)建了符合各自國情的病種組合方案。從部分專家學(xué)者的研究來看，日本的DPC是典型的DRGs本地化例子，其制度設(shè)計(jì)的特點(diǎn)是分階段支付住院費(fèi)用，與美國的DRGs相比，日本的制度更精細(xì)[26]。馬進(jìn)等人認(rèn)為，日本根據(jù)美國的DRGs開發(fā)出了適合自己國情的DPC，可以根據(jù)DPC對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)實(shí)施定額支付方式[27]。Goldfield N通過對(duì)DRGs所取得的成效進(jìn)行回顧，認(rèn)為DRGs是最重要的控制衛(wèi)生費(fèi)用和進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)的方式，目前已經(jīng)在許多國家被廣泛應(yīng)用[28]。

2.3 國外按病種付費(fèi)存在的問題

JSchrey?gg 等人對(duì)從德國引入的DRG系統(tǒng)及定價(jià)方法進(jìn)行了描述，并根據(jù)其計(jì)算出的價(jià)格或成本權(quán)重評(píng)估出醫(yī)院所提供的實(shí)際醫(yī)療成本。研究發(fā)現(xiàn)，DRG成本權(quán)重被壓縮，成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性仍面臨著許多挑戰(zhàn)[29]。Cheng KH等人認(rèn)為，澳大利亞在實(shí)行按病種支付后極大地提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平及服務(wù)效率，保證了健康服務(wù)的公平性，這是當(dāng)?shù)貙?duì)醫(yī)療付費(fèi)制度的一次重大改革，也是國家官方公認(rèn)的較為先進(jìn)可行的給付模式，但在診斷代碼的一致性、疾病預(yù)防、健康促進(jìn)等方面的效果還不明顯[30]。Murphy MM等人對(duì)澳大利亞AR-DRGs的成本分配與206名創(chuàng)傷患者所發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行了審查，認(rèn)為DRG或許不能作為提供費(fèi)用報(bào)銷合理定價(jià)的準(zhǔn)確工具[31]。Cheng SH等人分別對(duì)納入和未納入DRG支付的患者進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，被納入DRG支付的患者住院時(shí)間比未納入DRG支付的患者減少了10%，認(rèn)為基于DRG的付款會(huì)降低醫(yī)療和護(hù)理強(qiáng)度，縮短住院時(shí)間[32]。

3 結(jié)論

基于對(duì)國內(nèi)外文獻(xiàn)資料的梳理發(fā)現(xiàn)，國外的醫(yī)保支付制度起步較早，研究醫(yī)保支付方式的時(shí)間較長，很多國家都在積極探索更好的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。從醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式所產(chǎn)生的效果來看，主要是從控制費(fèi)用出發(fā)，更多從宏觀角度進(jìn)行研究。關(guān)于按病種分值支付在我國醫(yī)保支付方式中的應(yīng)用還處于起步階段，較多集中在了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保機(jī)構(gòu)方面，研究效果評(píng)價(jià)指標(biāo)不能很好地體現(xiàn)出總體性、全面性，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍考量的是住院患者的費(fèi)用，而忽視了門診費(fèi)用；對(duì)于患者的評(píng)價(jià)指標(biāo)，基本上是基于個(gè)人自付比例，還缺少其他的評(píng)價(jià)內(nèi)容；研究方法大多是以分析政策制度實(shí)施前后的費(fèi)用變化及各個(gè)地方試點(diǎn)的橫向比較結(jié)果為主，缺乏一定的客觀性。