石曉霞 張露露 馬彩霞 賈 榛

無乳鏈球菌又稱為B族鏈球菌,是導(dǎo)致新生兒感染的主要病原體[1],可通過母嬰垂直傳播引起肺炎、腦膜炎和敗血癥等。全球新生兒B族鏈球菌感染患病率為0.49‰,病死率為8.4%,其中78%的患兒出現(xiàn)敗血癥[2]。B族鏈球菌對青霉素、萬古霉素等藥物敏感[1]。新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(persistent pulmonary hypertension of the newborn,PPHN)是出生后肺血管阻力持續(xù)增高,日常動(dòng)脈壓超過體循環(huán)動(dòng)脈壓,使從胎兒型循環(huán)過渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙,表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥[3]。PPHN是新生兒發(fā)病和死亡的主要原因之一,其發(fā)病率為0.2%,在足月兒和過期產(chǎn)兒中最常見,多有羊水污染、胎糞吸入史[4],可并發(fā)神經(jīng)損傷、器官功能障礙,導(dǎo)致患兒死亡。常用的治療方式包括機(jī)械通氣、O吸入擴(kuò)張肺血管、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等,出現(xiàn)腎衰竭時(shí),可聯(lián)合使用連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)清除體內(nèi)代謝毒素。2021年2月2日,筆者所在科室收治了1例無乳鏈球菌感染合并持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的新生兒,入院時(shí)表現(xiàn)為膿毒性休克、多器官功能障礙,應(yīng)用靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)聯(lián)合CRRT救治,并首次嘗試給予ECMO支持下的血漿置換,經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療和精細(xì)化的護(hù)理后,患兒癥狀逐漸好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)將護(hù)理過程總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒,男,出生后2 d,因“出生后呻吟2 d余、全身硬腫8 h”于2021年2月2日收入筆者所在醫(yī)院?；純合礕3P2,胎齡39+4周,順產(chǎn),出生體重為3 750 g,Apgar評分≥9分,其母分娩前有發(fā)熱(Tmax38℃),胎膜早破3 h,羊水Ⅲ度污染?；純撼錾? h開始呻吟,伴氣促及口周紫紺,出現(xiàn)逐漸加重的呼吸窘迫,于當(dāng)?shù)豊ICU接受氣管插管及高頻呼吸機(jī)輔助通氣、擴(kuò)容、糾酸、改善微循環(huán)等治療。患兒出現(xiàn)少尿、全身硬腫,反應(yīng)差,以“膿毒性休克、膿毒癥伴多器官功能障礙綜合征、肺動(dòng)脈高壓、新生兒硬腫癥”為診斷急診轉(zhuǎn)入筆者所在科室。入院時(shí)患兒精神差,心率155次/min,呼吸48次/min,血壓47/25 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。足月兒貌,全身硬腫,皮膚黏膜和鞏膜輕度黃染,四肢末梢涼,雙肺聞及少量痰鳴音,腹部膨隆,腸鳴音減弱。血培養(yǎng)及宏基因檢測結(jié)果顯示無乳鏈球菌感染;心臟彩超提示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉、中度肺動(dòng)脈高壓。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

入院后給予ECMO、呼吸機(jī)輔助通氣、CRRT、大劑量美羅培南聯(lián)合青霉素G抗感染、血管活性藥物維持血壓等對癥支持。期間患兒皮膚黃染加重,天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶96.8 U/L,總膽紅素449.9 μmol/L,直接膽紅素168.1 μmol/L,間接膽紅素281.8 μmol/L,并發(fā)嚴(yán)重高膽紅素血癥,藍(lán)光照射無效后在VA-ECMO支持下行血漿置換,膽紅素水平明顯下降。經(jīng)過系統(tǒng)的診療和護(hù)理,患兒感染控制,呼吸窘迫癥狀好轉(zhuǎn),逐步撤除ECMO、CRRT。入院10 d后,患兒膽紅素水平再次升高,肝臟達(dá)肋下5 cm,考慮由右心衰竭引起;心臟CT血管造影提示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(內(nèi)徑8 mm),轉(zhuǎn)入兒童心臟外科中心,于2021年2月23日行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù),術(shù)后患兒肝功能及肺動(dòng)脈高壓癥狀好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理措施

2.1 液體復(fù)蘇

患兒入科時(shí)血壓47/25 mmHg、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)4 s、全身硬腫、末梢循環(huán)差,僅帶入外院外周靜脈留置針,遵醫(yī)囑需使用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、丙種球蛋白、懸浮紅細(xì)胞等,遂予患兒左側(cè)頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)[5],并根據(jù)本院CVC集束化護(hù)理策略進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù),確認(rèn)通路順暢,以免影響藥物應(yīng)用。CVC導(dǎo)管留置期間,未發(fā)生堵塞、感染等相關(guān)并發(fā)癥。應(yīng)用微量注射泵持續(xù)勻速泵入血管活性藥物,每種藥物使用單獨(dú)通道、標(biāo)記清晰。為了減少藥物更換時(shí)出現(xiàn)的一過性血壓波動(dòng),采用雙泵更換方法[6]:提前1 h配制續(xù)接藥液并連接延長管,排氣后放入床旁的治療盤內(nèi),待注射泵報(bào)警“殘余提示”時(shí),將續(xù)接藥液放入備用注射泵并調(diào)整好泵入速度,連接至CVC上的三通,原藥液輸注完畢關(guān)閉三通開關(guān),同時(shí)打開續(xù)接藥液開關(guān),確保連續(xù)不間斷的藥物輸入。住院期間,患兒平均有創(chuàng)血壓波動(dòng)在45～55 mmHg,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

2.2 保護(hù)性隔離

患兒年齡較小,免疫能力較弱,但因救治需要侵入性操作較多,易繼發(fā)感染,會(huì)加重患兒病情。入院后為其安排單間病房,實(shí)施保護(hù)性隔離,每班次專人看護(hù),限制其他人員進(jìn)入房間,減少交叉感染。接觸患兒前后快速洗手,護(hù)理操作時(shí)遵守?zé)o菌原則,遵醫(yī)囑正確使用“美羅培南+青霉素G”抗感染,2月10日,患兒血標(biāo)本宏基因檢測提示繼發(fā)煙曲霉菌感染,加用伏立康唑抗真菌治療。住院期間定期監(jiān)測體溫,采集患兒血常規(guī)及血培養(yǎng)標(biāo)本,患兒未出現(xiàn)新的感染征象。

2.3 ECMO及CRRT治療的護(hù)理

患兒入院時(shí)腎衰竭,靜脈推注呋塞米后尿量仍少,尿素10.5 mmol/L,肌酐214 mmol/L,尿酸561 μmol/L,立即行床旁CRRT。入院6 h后,患兒SpO2降至65%,四肢差異性紫紺,心臟超聲提示右心增大,三尖瓣重度反流,肺動(dòng)脈高壓(59 mmHg),卵圓孔未閉,予以NO吸入、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后,血?dú)夥治鍪緋H 6.8、血氧分壓(PaO2)38.4 mmHg、二氧化碳分壓(PaCO2)162.0 mmHg、血乳酸8.63 mmol/L,符合ECMO應(yīng)用指征[3],立即行VA-ECMO治療。

2.3.1 管道護(hù)理

科室具備ECMO資質(zhì)的1名醫(yī)師和2名專業(yè)護(hù)士配合,超聲引導(dǎo)下分別在右側(cè)頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈進(jìn)行置管。設(shè)置轉(zhuǎn)速為2 351 r/s,血流量為0.2～0.3 L/min。血液凈化中心床旁護(hù)士負(fù)責(zé)CRRT管路,動(dòng)脈端連接在膜肺之后,靜脈端連接在膜肺之前[7]?；純耗挲g較小,須置于輻射臺(tái)上,其空間相對狹小,管路連接和排序要清晰,固定導(dǎo)管時(shí)采取高舉平抬法,下方墊入紗布以防止壓迫頭頸部皮膚,遠(yuǎn)端使用血管鉗固定于床單上,避免管路彎曲和打折[8]。每小時(shí)使用手電筒照射體外循環(huán)管路,觀察膜肺前后血液顏色、濾器纖維顏色、靜脈壺濾網(wǎng)及膜肺中是否存在血栓或漏血。當(dāng)同一轉(zhuǎn)速下循環(huán)管路中存在顏色深暗且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域,提示循環(huán)管路中有血栓形成可能,立即告知醫(yī)生調(diào)整肝素用量[8]?；純篍CMO支持期間,管路內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血栓形成。上機(jī)第3天離心泵前管壁發(fā)現(xiàn)有少量氣泡,密切觀察氣泡變化,直至撤機(jī)氣泡未出現(xiàn)明顯增多和位置變化。

2.3.2 病情監(jiān)測

患兒在科期間,實(shí)施特級護(hù)理方案,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)監(jiān)測并記錄生命體征變化。(1)有創(chuàng)血壓?；純涸谛蠩CMO聯(lián)合CRRT治療時(shí),血流速度較快,血容量變化較大,可能會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng),因此給予持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測[9-10]。借助床旁超聲于右側(cè)橈動(dòng)脈留置動(dòng)脈針,使用無菌治療巾包裹采血處和換能器,每日更換治療巾,每4 d更換測壓系統(tǒng)[11],每2 h觀察置管側(cè)肢體末梢循環(huán)情況。(2)體溫。體外循環(huán)期間,血液隨循環(huán)管道離開患兒體內(nèi),暴露于室內(nèi)環(huán)境中,再次回到患兒體內(nèi)時(shí),將造成患兒體溫低于正常值,可能會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂、血液凝固功能障礙,設(shè)定ECMO加熱器水箱溫度為37.0～37.5 ℃[12],確?；純后w溫波動(dòng)在36.5～37.5 ℃。(3)瞳孔及神志。16%的早發(fā)型無乳鏈球菌感染患兒會(huì)出現(xiàn)腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)損傷[2],VA-ECMO模式更易導(dǎo)致患兒發(fā)生顱內(nèi)出血、供血不足[13]。每小時(shí)監(jiān)測患兒神志及瞳孔變化,住院期間患兒處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),瞳孔無明顯改變,未發(fā)生顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血等。

2.3.3 出凝血功能監(jiān)測

血液引出體外后與非生理性的異物表面接觸,須采用全身肝素化抗凝,出血發(fā)生率約為70%,尤其穿刺部位出血較常見[14]。每4 h監(jiān)測患兒的出凝血功能,觀察穿刺處、皮膚、黏膜有無出血。ECMO治療時(shí),激活全血凝固時(shí)間(activated clotting time of whole blood,ACT)正常值為180～220 s[15],患兒上機(jī)前2 d,ACT值>240 s,置管處有少量滲血,遵醫(yī)囑輸注懸浮紅細(xì)胞1U、冰凍血漿60 mL,置管部位使用鹽袋加壓止血8 h,之后ACT值維持在170～206 s。入院5 d后患兒ECMO轉(zhuǎn)速逐步降至1 900 r/s,血乳酸1.86 mmol/L,心臟射血分?jǐn)?shù)升至58%,肺通氣功能好轉(zhuǎn),尿量增加,撤除ECMO及CRRT。拔管后24 h內(nèi)患兒傷口持續(xù)鹽袋加壓,每2 h監(jiān)測傷口滲血、滲液情況。

2.4 氣道管理

患兒在科期間持續(xù)氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣,聽診肺部少量濕啰音,胸片提示右肺肺炎。為其實(shí)施集束化氣道管理,以保證呼吸機(jī)管路安全,控制肺部感染,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。(1)遵醫(yī)囑每6 h給予霧化吸入1次、每2 h翻身叩背1次,促進(jìn)痰液稀釋排出[16]。(2)按需吸痰,選用6F密閉式吸痰管清理呼吸道,吸痰之前根據(jù)SpO2決定是否預(yù)充氧,采用淺吸引方式,每次吸痰時(shí)間不超過15 s[17]。(3)保持呼吸道溫度、濕度適宜,濕化液選用滅菌注射用水,集水杯置于環(huán)路最低處,水位不超過1/2。(4)使用復(fù)方氯己定含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理3次/d,同時(shí)使用棉球擦拭氣管插管管壁[18],防止痰液及細(xì)菌黏附。入科7 d后,患兒肺部濕啰音消失,肺部感染控制,轉(zhuǎn)科前未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及氣道損傷。

2.5 皮膚護(hù)理

新生兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率約為15%[19],醫(yī)用膠布撕脫、指脈氧探頭、管道壓迫和藍(lán)光照射等均是其危險(xiǎn)因素,隨著患兒住院時(shí)間延長,發(fā)生皮膚損傷的可能性增大。入院時(shí)患兒皮膚和鞏膜輕度黃染,全身硬腫,應(yīng)用維生素E涂抹按摩,促進(jìn)硬腫消散吸收。關(guān)注患兒大小便情況,預(yù)防性使用液體敷料,保持臀部干燥,避免出現(xiàn)新生兒尿布性皮炎。藍(lán)光照射期間,使用一次性黑色眼罩遮蔽患兒雙眼,黑色遮光尿布包裹會(huì)陰部。調(diào)節(jié)病房溫度為22～24 ℃,濕度為50%～60%,保持床單位清潔平整,在ECMO醫(yī)師的協(xié)助下每2 h翻身1次并按摩受壓部位,觀察肢體下方有無異物,調(diào)整管路防止摩擦皮膚或重力牽拉?；純洪L時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣,易口唇干燥及黏膜損傷,每日更換氣管插管固定位置,并使用皮膚黏膜保護(hù)貼。

3 小結(jié)

該病例為筆者所在醫(yī)院收治的行ECMO聯(lián)合CRRT治療的最小年齡患兒,出生前存在宮內(nèi)感染、羊水污染、胎膜早破病史,出生后2 h即出現(xiàn)嚴(yán)重的感染癥狀,表現(xiàn)為膿毒性休克和新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓,需要全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的診療策略和照護(hù)方案。治療過程中,嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,管路分類排列、妥善固定、有序管理,持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情變化,經(jīng)過20 d的治療護(hù)理,患兒感染有效控制、血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定,為后續(xù)手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)提供了較大支持。