田順 周軍

[關(guān)鍵詞]超聲；甲狀腺癌；頸部淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移

2020年全球甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)約58.6萬例，且發(fā)病率呈上升趨勢[1]。且甲狀腺癌頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高。淋巴結(jié)狀態(tài)是決定手術(shù)方式和范圍的重要依據(jù)，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌復(fù)發(fā)的重要危險因素[3]。因此準(zhǔn)確診斷頸部淋巴結(jié)的良惡性有助于制訂合理治療方案、建立科學(xué)監(jiān)測體系并正確評估預(yù)后情況，對甲狀腺癌患者具有重要意義。超聲作為重要的檢查方式之一，具有方便、無創(chuàng)、實(shí)時、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，既可以在術(shù)前評估甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移，為判斷預(yù)后提供依據(jù)，又可用于術(shù)后定期監(jiān)測隨訪。本文就不同超聲技術(shù)評估甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 二維灰階超聲

正常淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則，呈蠶豆形或腎形，長徑/短徑>2，邊界清楚，皮質(zhì)呈均勻低回聲，髓質(zhì)呈高回聲，?？娠@示淋巴門。惡性則多表現(xiàn)為圓形或類圓形，短徑增大，長徑/短徑<2，體積增大，皮質(zhì)增厚，邊界不規(guī)則，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)部回聲不均，鈣化等征象[4-5]。Xiang等[6]以淋巴結(jié)內(nèi)微鈣化診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度偏低，但特異度較高。癌癥的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移往往受多因素影響，原發(fā)灶的聲像圖也可預(yù)測頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。Huang等[7]研究認(rèn)為原發(fā)腫瘤最大直徑>7mm、微鈣化、包膜侵犯均是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。有研究[8-9]將超聲圖像及臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)性別為男性，年齡≤45歲，腫瘤大小>5mm，多灶性和甲狀腺內(nèi)擴(kuò)散可預(yù)測甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

二維灰階超聲是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常規(guī)手段，尚不能據(jù)此簡單地斷定其良惡性，需與其他檢查相結(jié)合，提高診斷的準(zhǔn)確性。

2 多普勒超聲

多普勒超聲可以有效顯示血流分布情況，進(jìn)一步對淋巴結(jié)的性質(zhì)進(jìn)行鑒別。正常淋巴結(jié)多為門型血流，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中央及周邊會出現(xiàn)豐富的血流信號。此外，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的血管搏動指數(shù)、阻力指數(shù)可明顯升高[4，10]。超微血管成像（superbmicrovascularimaging，SMI）能有效分離血流信號及重疊的運(yùn)動偽影，實(shí)現(xiàn)低流速微小血管的可視化。Lee等[11]發(fā)現(xiàn)SMI可顯示良性淋巴結(jié)在常規(guī)超聲圖像上沒有顯示的淋巴門結(jié)構(gòu)，以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的異常血管，能為診斷淋巴結(jié)良惡性提供更多的參考。

3 超聲彈性成像

實(shí)時組織彈性成像（real-timeelastography，RTE）是一種通過對受檢部位施加一定的壓力，借助色彩反映組織硬度的成像方式。RTE既可計算病灶與周圍組織的彈性應(yīng)變率，也可通過觀察感興趣區(qū)內(nèi)各色彩所占比例進(jìn)行評分。Huang等[12]采用5分法進(jìn)行評估，以0～2分判斷為良性具有較好的診斷價值。然而RTE也具有一定的局限性，如對檢查者的操作存在依賴性、評分受到主觀經(jīng)驗(yàn)影響等。

剪切波彈性成像（shearwaveelastography，SWE）是利用探頭對組織發(fā)射聲輻射脈沖產(chǎn)生剪切波，根據(jù)剪切波傳播速度的差異，得出組織硬度。SWE無需外部加壓，并能定量獲得感興趣區(qū)內(nèi)楊氏模量值，避免了主觀經(jīng)驗(yàn)影響。Liu等[13]研究認(rèn)為剪切波速度區(qū)分良惡性淋巴結(jié)的截點(diǎn)為2.675m/s。有研究[14-16]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大彈性值、平均彈性值明顯高于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其中Li等[14]指出最大彈性值>59.0kPa是預(yù)測頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的獨(dú)立危險因素。Sun等[17]將最大彈性值、平均彈性值作為診斷指標(biāo)時，感興趣區(qū)取直徑為2mm的小圓形，效果最佳，受試者工作特征曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）分別為0.879、0.868。

目前超聲彈性成像未制訂統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果能通過大規(guī)模的臨床研究，來完善并統(tǒng)一，則有望進(jìn)一步提高診斷效能。

4 超聲造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）

CEUS是利用造影劑反映淋巴結(jié)血流及灌注情況來鑒別其良惡性。相關(guān)研究[18-19]認(rèn)為良性淋巴結(jié)多為離心灌注、均勻強(qiáng)化，惡性則為向心灌注、外周或不規(guī)則增強(qiáng)，二維超聲聯(lián)合CEUS能有效提高診斷的準(zhǔn)確性。此外，Luo等[20]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的增強(qiáng)強(qiáng)度和時間明顯大于良性淋巴結(jié)，指出CEUS定量分析預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值高于CEUS定性分析。

淋巴結(jié)既有淋巴回流又有靜脈回流，在皮下注射和靜脈注射這兩種不同的造影方式下，圖像也會所差異。Wei等[21]發(fā)現(xiàn)皮下注射時，良性淋巴結(jié)顯示為均勻灌注和完整亮環(huán)，而灌注缺陷和亮環(huán)中斷是診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的兩個特征性表現(xiàn)。與病理比較后發(fā)現(xiàn)，灌注缺陷與髓質(zhì)中的轉(zhuǎn)移灶有關(guān)，亮環(huán)的中斷與邊緣竇內(nèi)的腫瘤播種有關(guān)，以此作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度較高。

5 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（ultrasoundguidedfineneedleaspirationcytology，US-FNAC）能提高穿刺的準(zhǔn)確度和安全性，同時具有創(chuàng)傷小、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，目前已用于淋巴結(jié)的檢查。CEUS可準(zhǔn)確顯示異常灌注的范圍，聯(lián)合使用能更加精準(zhǔn)地引導(dǎo)穿刺，避開液化、壞死區(qū)，減少假陰性的發(fā)生。有研究[22]顯示CEUS-FNAC診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.2%、93.5%、91.5%，均明顯高于US-FNAC，且當(dāng)可疑淋巴結(jié)最大徑≤10mm時，行CEUS-FNAC檢查的臨床價值更大。

甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）在分化較高的甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)可檢測到，且在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織液中的濃度遠(yuǎn)高于血清[23]。Kahramangil等[24]行超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸洗脫液測定甲狀腺球蛋白（thyroglobulininfine-needleaspirationfluid，F(xiàn)NA-Tg），指出診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的閾值為2.5ng/ml。相關(guān)薈萃分析[25]顯示FNAC更具特異性，而FNA-Tg更具敏感度，兩者組合的AUC值為0.98，表明聯(lián)合診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有良好的應(yīng)用前景。

目前尚缺少CEUS-FNAC聯(lián)合FNA-Tg診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究，未來可開展兩者聯(lián)合的臨床研究，觀察其能否進(jìn)一步提高診斷效能。

6 超聲聯(lián)合人工智能

目前人工智能在醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域中最常見的兩種機(jī)器學(xué)習(xí)方法是影像組學(xué)和深度學(xué)習(xí)。影像組學(xué)是將感興趣區(qū)內(nèi)的圖像轉(zhuǎn)化為高維、可挖掘的特征數(shù)據(jù)，提取圖像內(nèi)深層次的關(guān)鍵信息，提高診斷和預(yù)測的準(zhǔn)確度[26]。在Li等[27]研究中訓(xùn)練集診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的AUC值為0.759，驗(yàn)證集為0.803。Jiang等[28]通過從SWE和二維超聲圖像中提取影像學(xué)特征，進(jìn)一步提高了診斷效能，表明影像組學(xué)聯(lián)合SWE具有良好的校準(zhǔn)和辨別力。

深度學(xué)習(xí)是由多層線性和非線性處理單元組成的深度架構(gòu)，能從原始數(shù)據(jù)中自動學(xué)習(xí)復(fù)雜的特征；在深度學(xué)習(xí)技術(shù)中，深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)被積極地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)圖像分析中[29]。Lee等[30]開發(fā)了基于卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的計算機(jī)診斷系統(tǒng)，該系統(tǒng)預(yù)測惡性淋巴結(jié)準(zhǔn)確度為83.0%。雖然卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)取得了較好的結(jié)果，但深度學(xué)習(xí)架構(gòu)需要大量的訓(xùn)練數(shù)據(jù)和計算能力。

7 超聲分子影像學(xué)

超聲分子影像學(xué)能通過特定的分子探針，檢測機(jī)體細(xì)胞和分子水平的異常，實(shí)現(xiàn)對病變處的靶向顯影。Hu等[31]發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌細(xì)胞高表達(dá)SHP2，并制備靶向SHP2的納米粒，其顯著增強(qiáng)了超聲成像信號。Wang等[32]制備連接貝伐珠單抗及IR825的納米粒，該納米粒能靶向甲狀腺癌細(xì)胞，光聲圖像上腫瘤顯著增強(qiáng)，此外它還具有光熱和抗血管協(xié)同治療的作用。Li等[33]開發(fā)了一種靶向促甲狀腺激素受體的T細(xì)胞療法，并在荷瘤小鼠上取得了良好的治療效果。雖然目前分子影像學(xué)仍處于研究階段，但未來分子靶向顯影并治療甲狀腺癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，具有一定的可能。

8 結(jié)語

常規(guī)超聲因其簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，臨床上已廣泛應(yīng)用于評估頸部淋巴結(jié)，其結(jié)合臨床資料進(jìn)行多因素分析，可推進(jìn)甲狀腺癌患者個性化精準(zhǔn)診斷與治療。SMI、彈性成像、CEUS等能進(jìn)一步提高診斷能力，為臨床提供更多選擇。從現(xiàn)有資料看，US-FNAC結(jié)合FNA-Tg顯示出了較高的診斷價值。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用探索的深入，人工智能、分子影像等將為甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)的精確診斷提供更多、更有價值的信息。