王超 王斌 黃曄 莫瑕 周海霞 陳建芬

[關(guān)鍵詞]腸內(nèi)營養(yǎng)；重癥肺炎；血糖變異；預(yù)后

重癥肺炎患者機體的應(yīng)激水平往往較為嚴重，嚴重影響患者機體代謝，容易出現(xiàn)應(yīng)激性血糖變異[1]，而血糖變異引起的高血糖事件屬于重癥肺炎患者預(yù)后不良重要的危險因素。研究認為，重癥肺炎患者血糖變異度與氧化應(yīng)激水平、炎癥反應(yīng)持續(xù)、凝血酶原活化等存在一定的關(guān)系[2]。因此，血糖控制情況對于重癥肺炎患者至關(guān)重要，而不同營養(yǎng)支持方式影響著患者血糖，在危重癥患者的多種營養(yǎng)支持方式中，腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）支持是臨床常用的一種。EN支持的操作流程規(guī)范與否，對重癥肺炎患者的預(yù)后影響甚大。目前，早期EN規(guī)范化治療流程管理對重癥肺炎機械通氣患者血糖變異度指標及預(yù)后的影響的研究較少，為臨床工作帶來不便，因此，本研究對2020年1月至2021年6月常州市第一人民醫(yī)院（我院）心胸外科收治的28例重癥肺炎有創(chuàng)機械通氣患者給予早期EN治療，探討并明確其臨床效果與價值，以期為臨床工作提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月我院心胸外科收治的26例重癥肺炎機械通氣患者為對照組，選取2020年1月至2021年6月我院心胸外科收治的28例重癥肺炎機械通氣患者為試驗組，本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會審查通過[倫審（科）第2019-26號]，患者或其家屬均自愿參與本研究并在知情同意相關(guān)書面文件上簽字。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組編制的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》中的相關(guān)診斷標準[3]，同時達到有創(chuàng)機械通氣適應(yīng)證需要進行有創(chuàng)機械通氣的患者[4]；急性生理和慢性健康評分（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）[5]≥8分；營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutritionalriskscreening，NRS）[6]評分不低于3分；患者胃腸道功能完整。排除標準：患嚴重基礎(chǔ)疾病，或短期內(nèi)病死風(fēng)險較高；存在EN禁忌證；合并糖尿病、代謝性疾病等內(nèi)分泌疾病。

1.3 方法

1.3.1 試驗組（早期腸內(nèi)營養(yǎng)組） 嚴格參照相關(guān)指南[7]中的標準操作，早期EN組于患者入重癥監(jiān)護室（intensivecareu-nit，ICU）后24～48h內(nèi)血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定（血管活性藥物減量）、排除腸內(nèi)相關(guān)營養(yǎng)禁忌證，即開始經(jīng)鼻腸管進行全EN治療，治療過程中保持床頭抬高30°～45°。第1天給予純米湯，30～50ml/次，每4h一次，如無異常表現(xiàn)，第2天起給予營養(yǎng)乳劑（FRESENIUSKABISSPC，國藥準字H20040188，規(guī)格：500ml，能量密度0.9kcal/ml，蛋白質(zhì)含量3.4g/100ml，脂肪含量3.2g/100ml，糖類含量12g/100ml，膳食纖維1.5g/100ml），以20ml/h的流量泵入腸內(nèi)，間隔6h評估EN耐受性評分、胃殘留量，然后調(diào)整輸注速度（若耐受性評≤4分，則上調(diào)至10ml/h）或添加改善胃腸動力的藥物如甲氧氯普胺針[開封制藥（集團）有限公司，國藥準字H41021142，規(guī)格：5mg×100s]，5d目標喂養(yǎng)量達到10～12.5kcal/（kg·d），7d目標喂養(yǎng)量達到16～20kcal/（kg·d），如有不足則添加腸外營養(yǎng)，最終達到患者目標喂養(yǎng)量[20～25kcal（/kg·d）]并達到全EN，同時記錄時間。

1.3.2 對照組（常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)） 常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)組患者在度過早期應(yīng)激、多系統(tǒng)功能不穩(wěn)定階段，入住重癥監(jiān)護病房48h后開始EN，依據(jù)EN耐受性評分調(diào)整EN速度及全胃腸道外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）比例進行喂養(yǎng)，直至達標喂養(yǎng)量。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 營養(yǎng)支持指標 首次排便時間、達標喂養(yǎng)量時間以及7dEN與總營養(yǎng)支持的比例[EN/（EN+PN）]、鼻腸管達標比例。

1.4.2 血糖值與血糖變異性指標相關(guān)評價 包括入院時血糖值（bloodglucoseconcentrationonadmission，GLUadm），平均血糖值（averageglucoseconcentration，GLUave）及其標準差（standarddeviationglucoseconcentration，GLUsd），血糖變異系數(shù)（glucosevariability，GLUcv），GLUcv=GLUsd×100/GLUave，最高血糖值（maximumbloodglucoseconcentration，GLUmax）、最低血糖值（minimumbloodglucoseconcentration，GLUmin），高血糖發(fā)生率。

1.4.3 肺氧合呼吸功能指標 血氧合指數(shù)、肺泡-動脈血氧分壓差、呼吸力學(xué)相關(guān)指標評價[肺動態(tài)順應(yīng)性（pulmonarydynamiccompliance，Cdyn）、呼吸做功量（workofbreathing，WOB）]。

1.4.4 患者預(yù)后相關(guān)指標評價 包括兩組患者多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）發(fā)生率、有創(chuàng)機械通氣時長（h）、28d病死率、入住ICU時間（d）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)支持情況比較

試驗組的首次排便時間短于對照組，達目標喂養(yǎng)量時間亦短于對照組，7dEN/EN+PN比例和鼻腸管達標比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組血糖值與血糖變異性指標相關(guān)評價

試驗組血糖指標GLUave、GLUmax、GLUmin和血糖變異性指標GLUsd、GLUcv、高血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組呼吸力學(xué)功能指標比較

試驗組呼吸機自檢呼吸力學(xué)相關(guān)指標好轉(zhuǎn)趨勢較對照組明顯，第7天試驗組肺動態(tài)順應(yīng)性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。試驗組肺氧合指數(shù)較對照組好轉(zhuǎn)趨勢明顯，自病程第9天起，試驗組氧合指數(shù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見圖1；第7天起，試驗組肺泡-動脈血氧分壓差小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見圖2。

2.4 患者預(yù)后相關(guān)指標評價

試驗組MODS發(fā)生率低于對照組，有創(chuàng)機械通氣時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

重癥肺炎患者通常會出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，其發(fā)生機制極為復(fù)雜，可引起機體分解代謝上調(diào)、免疫力下降，同時促進炎癥因子的釋放，誘導(dǎo)MODS的發(fā)生，患者預(yù)后較差[7-8]。一旦給予不合理不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，將會導(dǎo)致血糖進一步升高，血糖波動可加重腎臟損傷[9]。因此，對于重癥肺炎患者而言，給予患者合理的營養(yǎng)支持，有利恢復(fù)，改善預(yù)后，減小病死風(fēng)險。與常規(guī)管理措施相比較，患者早期EN之中采用標準化管理，具有如下優(yōu)勢：注重對患者的心理護理，可以更好地改善護患關(guān)系并對患者的各項情況進行及時反饋，進一步提高重癥肺炎機械通氣患者的治療依從性[10]。標準化操作流程既可以規(guī)范工作制度和操作流程，也可以顯著提高工作效率，提升對患者的護理質(zhì)量。

危重癥患者機體多種平衡被破壞，其中糖代謝最為突出，危重癥患者通常出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，此時營養(yǎng)支持極為關(guān)鍵[11]。相關(guān)文獻報道，急性腦梗死患者血糖變異性異常升高，意味著其溶栓后可能預(yù)后較差[12]。同時，還有學(xué)者認為，血糖波動和變異性屬于危重癥預(yù)后不良的危險因素[13]。因此，營養(yǎng)治療應(yīng)考慮血糖波動和變異性的改善。本次研究結(jié)果顯示，試驗組的血糖值與血糖變異性指標均明顯低于對照組，說明早期EN標準化流程方案可有效控制血糖波動，原因分析：早期EN憑借營養(yǎng)素的藥理作用改變代謝紊亂狀態(tài)，使胰島β細胞的內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常，從而使血糖得到有效控制；此外，與傳統(tǒng)的瑞素富含精氨酸、不飽和脂肪酸、核苷酸等營養(yǎng)劑比較，免疫增強EN劑除了能夠供給正常生物活動所需能量和營養(yǎng)底物外，還可維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，增強患者抵抗力，延緩疾病進展，與既往研究報道一致[14-15]。

危重癥患者機體功能衰弱，尤其是老年患者，消化功能衰退，營養(yǎng)吸收不良情況更為嚴重，而同時機體消耗大量物質(zhì)能量，進一步使器官功能受累，從而對蛋白質(zhì)的代謝分解過程產(chǎn)生很大的影響。營養(yǎng)不良會加重中重癥肺炎患者肺呼吸功能，進一步加重患者肺炎疾病病情，若得不得及時補充營養(yǎng)，甚至?xí)?dǎo)致多個器官功能衰竭，病死風(fēng)險增高[16]。因此，科學(xué)合理的營養(yǎng)干預(yù)，對促進患者肺功能恢復(fù)、改善患者預(yù)后有重要臨床意義。本研究中，試驗組的營養(yǎng)支持各項指標得到明顯改善，呼吸力學(xué)相關(guān)指標好轉(zhuǎn)趨勢較對照組明顯。這得益于營養(yǎng)治療規(guī)范化流程方案的定期評估，反復(fù)監(jiān)測，準確評估、實時掌握患者利用營養(yǎng)底物的“不足”和“有余”，實現(xiàn)精準營養(yǎng)[17-18]。

綜上所述，早期EN標準化治療流程管理可減少重癥肺炎患者的血糖波動和變異性，改善重癥肺炎機械通氣患者的康復(fù)效果，值得臨床推廣應(yīng)用。