趙鵬舉 劉 洋 劉志海 李雪英 方朝暉

(1.安徽省濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科,安徽 濉溪 235000;2.安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院內科,安徽 淮北 235099;3.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內分泌科,安徽 合肥 230031)

糖尿病腦病(diabetic encephalopathy,DE)是糖尿病引起的以記憶力減退、語言表達能力下降等認知障礙為主要表現的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。西醫(yī)臨床對于DE主要以對癥治療為主,如采用多奈哌齊等乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑,通過抑制AChE活性,增加突觸間隙乙酰膽堿(ACh)含量,而改善患者臨床癥狀,但長期服用可出現惡心、嘔吐、腹瀉、乏力等不良反應[2-3]。2021年1月至2022年3月,我們在均予糖尿病常規(guī)治療的基礎上,加用益腎解毒通絡湯治療DE腎虛瘀阻證45例,并與加用鹽酸多奈哌齊片治療45例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為安徽省濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科收治的DE腎虛瘀阻證患者,按照隨機數字表法分為2組,每組45例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學》[4]中DE腎虛瘀阻證的診斷標準。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準;病程≥3年,年齡40～65歲,經磁共振掃描診斷有早期腦部病變;近1個月血糖、血壓控制相對平穩(wěn);患者知情同意并自愿參加本研究,簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 6個月內發(fā)生過急性腦血管意外者;合并有糖尿病酮癥酸中毒者;患有嚴重心、肝、腎臟器功能異常者;患有抑郁癥、精神病及嚴重老年癡呆者。

1.3 治療方法 2組均參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]相關內容予以糖尿病常規(guī)治療。

1.3.1 對照組 加用鹽酸多奈哌齊片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20050508)2.5 mg,每日1次口服。

1.3.2 治療組 予益腎解毒通絡湯治療。藥物組成:熟地黃25 g,山茱萸15 g,茯苓20 g,半夏15 g,山藥20 g,山楂10 g,黃連6 g,知母10 g,三七6 g,水蛭6 g,黃芪30 g。腎陽虛明顯者加肉桂6 g、巴戟天10 g。日1劑,水煎取汁400 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療3個月后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候評分變化情況,參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中相關內容擬定評分標準,包括思維遲鈍、倦怠嗜臥、腦轉耳鳴、舌脈,均按癥狀無、輕、中、重分別評為0、1、2、3分,評分越高表示越嚴重。②比較2組治療前后認知障礙癥狀變化情況,采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)對患者記憶力、執(zhí)行功能、注意力、計算及視空間能力5個認知域功能進行評價,評分越高表示認知功能越好[7]。③比較2組治療前后HbA1c、腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)及超氧化物歧化酶(SOD)水平變化情況。④比較2組治療前后血脂指標甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平變化情況。⑤比較2組治療前后血流變學指標全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血漿黏度水平變化情況。

1.5 療效標準 臨床痊愈:患者認知功能完全恢復,中醫(yī)證候總積分減少≥95%;顯效:患者認知功能明顯改善,中醫(yī)證候總積分減少≥70%;有效:患者認知功能有改善,中醫(yī)證候總積分減少≥30%;無效:患者認知功能無明顯改善,中醫(yī)證候總積分減少<30%[6]。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率88.9%(40/45),對照組總有效率77.8%(35/45),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分變化比較 與本組治療前比較,治療組治療后思維遲鈍、倦怠嗜臥、腦轉耳鳴、舌脈評分均降低(P<0.05),對照組治療后僅思維遲鈍、倦怠嗜臥評分降低(P<0.05),且治療組治療后思維遲鈍、倦怠嗜臥、腦轉耳鳴、舌脈評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分變化比較 分,

2.3 2組治療前后MoCA記憶力、執(zhí)行功能、注意力、計算及視空間能力評分變化比較 與本組治療前比較,治療組治療后MoCA記憶力、執(zhí)行功能、注意力、計算及視空間能力評分均升高(P<0.05),對照組治療后僅記憶力、執(zhí)行功能、注意力評分升高(P<0.05),且治療組治療后MoCA記憶力、執(zhí)行功能、注意力、計算及視空間能力評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后MoCA記憶力、執(zhí)行功能、注意力、計算及視空間能力評分變化比較 分,

2.4 2組治療前后血清HbA1c、BDNF及SOD水平比較 與本組治療前比較,2組治療后血清HbA1c水平均降低(P<0.05),BDNF及SOD水平均升高(P<0.05),且治療組治療后血清HbA1c水平低于對照組(P<0.05),BDNF及SOD水平高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后HbA1c、BDNF及SOD水平比較

2.5 2組治療前后TG、TC、LDL-C及HDL-C水平變化比較 與本組治療前比較,治療組治療后TG、TC及LDL-C水平均降低(P<0.05),HDL-C水平均升高(P<0.05),對照組治療后僅TC水平降低(P<0.05),且治療組治療后TG及LDL-C水平低于對照組(P<0.05),HDL-C水平高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后TG、TC、LDL-C及HDL-C水平變化比較

2.6 2組治療前后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血漿黏度水平變化比較 與本組治療前比較,治療組治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血漿黏度水平均降低(P<0.05)，對照組治療后僅血漿黏度水平降低(P<0.05),全血黏度(高切)及全血黏度(低切)治療前后無明顯變化(P>0.05),且治療組治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血漿黏度水平均低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 2組治療前后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血漿黏度水平變化比較

3 討論

DE是以腦萎縮為特征的中樞神經系統(tǒng)病變,臨床表現為判斷力、理解力下降,進而出現不同程度的認知障礙,嚴重者可發(fā)展為癡呆?，F代醫(yī)學研究發(fā)現,糖尿病患者糖類、脂質代謝紊亂,可使腦組織神經元內活性氧簇生成增多而消除減少,超過了腦部神經元抗氧化防御閾值,導致神經元細胞的損害和凋亡,進而導致大腦生理結構異常改變,發(fā)展為認知障礙[8]。糖尿病患者血液流變學指標改變可影響動脈血液運行,易導致全身小動脈硬化,所以降低血液黏度對于預防糖尿病并發(fā)癥具有重要意義[9],也是治療糖尿病的關鍵。BDNF作為具有神經營養(yǎng)作用的細胞因子,參與神經元及膠質細胞正常結構和功能的維持[10]。SOD屬于抗氧化酶,是機體最為常見的抗氧化指標,可反映機體對氧自由基的清除能力,減輕氧化應激損傷,維持體內內環(huán)境穩(wěn)定[11]。研究證實,DE患者的大腦皮層萎縮與單純阿爾茨海默病患者相比更為明顯[12-13],目前治療方法大多參照阿爾茨海默病患者的治療,尚無特效藥物,因此尋求DE認知障礙的中醫(yī)療法已成為當前的研究熱點。

DE屬中醫(yī)學“呆病”范疇,腎虛瘀阻是其臨床常見證型,認為其發(fā)病主要是因為消渴日久,導致腎精虧虛,脾胃損傷,脾失健運,清陽不升,濁陰不降,瘀阻腦絡,腦失所養(yǎng),發(fā)為呆病[14]?！鹅`樞·五變》言:“五臟皆柔弱者,善病消癉?！蓖跤姥自菏吭诳偨Y歷代醫(yī)家研究成果的基礎上,又進一步提出“毒損腦絡”是DE的病機之標,認為消渴之人脾胃損傷,以致氣血難生,水濕不運,濁陰不化,毒邪內生,其中毒邪主要為糖毒、脂毒、痰毒、瘀毒[15]。糖尿病根于先天不足,脾不散精,穢濁不化,濕濁停滯,日久化生糖毒、脂毒,現代醫(yī)學研究也表明糖尿病患者常伴有血脂異常,調節(jié)血脂能協(xié)同預防糖尿病[16]。中醫(yī)有言“百病皆由痰作祟”“久病多瘀”,糖尿病患者脾胃失養(yǎng),濕聚痰凝,或因氣機不暢,氣滯生痰,日久阻礙氣血運行,則生痰毒、瘀毒,毒邪在腦,腦絡不通,髓海失于濡養(yǎng),元神無用,可見言語不能、認知障礙。故DE病機是從“虛損”進展至“毒損”的過程,其中“虛損”為之本,“毒損”為之標,遣方用藥當以“態(tài)靶”辨證論治,審查疾病之“因”,掌握疾病之“態(tài)”,結合異常之“標”,治“因”,調“態(tài)”,打“標”[17]。腦為髓海,腎又主骨生髓,故治療應以“腎”為主導,當緊抓本虛和毒邪之標,以補腎為主,輔以解毒、通絡[18]。我們所用益腎解毒通絡湯方中熟地黃、山茱萸補腎益髓,固本培元;半夏、茯苓燥濕化痰以解痰毒;三七、水蛭活血化瘀以消瘀毒;山楂化濁降脂化脂毒;知母、黃連苦寒直折甘甜針對糖毒;山藥健運脾胃,與山楂相互佐助,補而不滯;毒邪阻滯在外,氣血生化失常,加以黃芪益氣和血,補氣升陽?？v觀全方,補益先天之精,佐以解毒通絡,方可調腎精不足之“因”,打毒邪之“態(tài)”,治糖脂異常之“標”,而達治病之效?，F代藥理學研究表明,山楂可以通過調節(jié)腸道菌群平衡而改善脂質代謝異常情況[19];知母三氯甲烷層萃取物可改善糖耐量及胰島素抵抗,調節(jié)胰島素分泌從而降低血糖[20]。

本研究結果顯示,治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05),治療組治療后中醫(yī)證候思維遲鈍、倦怠嗜臥、腦轉耳鳴、舌脈評分均低于對照組(P<0.05),MoCA記憶力、執(zhí)行功能、注意力、計算及視空間能力評分均高于對照組(P<0.05),HbA1c水平低于對照組(P<0.05),BDNF及SOD水平高于對照組(P<0.05),血脂指標TG及LDL-C水平低于對照組(P<0.05),HDL-C水平高于對照組(P<0.05),血液流變學指標全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血漿黏度水平均低于對照組(P<0.05)。提示益腎解毒通絡湯治療DE腎虛瘀阻證療效確切,可有效改善患者中醫(yī)證候,改善認知功能障礙,調節(jié)血糖、血脂代謝,提高抗氧化能力,促進血液循環(huán),值得臨床借鑒參考。