周添添，陳治軍

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科， 廣西 桂林 541001)

腹部手術(shù)患者實施術(shù)后鎮(zhèn)痛，可促使患者早日下地行走，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，加快患者的康復(fù)，因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是必要的，腰方肌阻滯能為腹部手術(shù)提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。筆者將對腰方肌阻滯技術(shù)進(jìn)行一些歸納總結(jié)，為腹部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛提供一些依據(jù)。

1 腰方肌阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)

腰方肌屬于背部肌肉，上界通過腱膜纖維附著于第12肋下緣，內(nèi)側(cè)通過小的肌腱附著于L1-L4橫突尖，下界附著于髂腰韌帶和髂嵴內(nèi)緣，其前方是腰大肌，后方是豎棘肌，外側(cè)是腹壁前肌。Willard[2]將胸腰筋膜分為3層：深層位于豎脊肌后方，中層位于豎脊肌和腰方肌之間，淺層位于腰方肌前方，淺層向內(nèi)與腰大肌筋膜相延續(xù)，向外與腹橫筋膜相延續(xù)，3層模型目前文獻(xiàn)大多是分：前層，中層，后層。胸腰筋膜從胸椎延續(xù)至腰椎，因此局麻藥物可沿著胸腰筋膜擴散至腹橫筋膜，從而為腹部手術(shù)圍術(shù)期提供良好的鎮(zhèn)痛效果。但目前QLB的機制還不太清楚。

2 腰方肌阻滯的不同入路

Blanco[1]最先提出了QLB1或外路QLB，是在腰方肌前外側(cè)、與腹橫筋膜的交界處注藥。Murouchi等[3]測出QLB1阻滯平面為T7-T12。Parras等[4]測出此入路阻滯平面為T10-L1。QLB2或后路QLB是將局麻藥注射到腰方肌后方的腰筋膜三角，Spence等[5]測出此入路阻滯平面為T7-L1，QLB2將局麻藥注入腹膜內(nèi)及造成腸損傷的風(fēng)險相對減少，操作相對更安全[6]。QLB3、前路QLB或經(jīng)肌肉QLB是將局麻藥注射到腰方肌和腰大肌之間， 可深達(dá)胸腰筋膜的前層。Carline等[7]發(fā)現(xiàn)QL3阻滯平面為L1-L3神經(jīng)根分布的區(qū)域。QLB的鎮(zhèn)痛效果可以持續(xù)24～48 h[8]。也有研究表明，腰方肌阻滯比腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果更好、持續(xù)時間更長，腰方肌阻滯主要提供軀體鎮(zhèn)痛，但在一定程度上還可以通過阻滯胸椎旁區(qū)域和交感神經(jīng)而提供內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛[9-10]。

3 腰方肌阻滯的用藥劑量

相關(guān)研究表明，成人雙側(cè)阻滯每側(cè)注射0.375%羅哌卡因20 ml，羅哌卡因的安全劑量總量是150 mg[11]。單側(cè)阻滯注射0.5%羅哌卡因30 ml或25 ml[12-13]或0.3%左布比卡因25 ml[14]均安全有效。與其他神經(jīng)阻滯一樣，局麻藥中加入佐劑(右美托咪定、地塞米松等)可延長腰方肌阻滯的持續(xù)時間、增強鎮(zhèn)痛效果[15]。

4 腰方肌阻滯在腹部手術(shù)的臨床應(yīng)用

初步臨床經(jīng)驗表明，該阻滯可以減輕腹膜內(nèi)和腹膜后手術(shù)的疼痛。當(dāng)雙側(cè)進(jìn)行時，該阻滯可以減輕下腹部手術(shù)后的疼痛。

4.1 肝膽手術(shù)的臨床應(yīng)用

Okmen[16]納入了60例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，隨機分為實驗組和對照組，術(shù)前分別行雙側(cè)腰方肌阻滯及生理鹽水注射，并同時使用PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛。發(fā)現(xiàn)對照組的VAS分?jǐn)?shù)高于實驗組；6 h，12 h和24 h曲馬多使用量高于實驗組。可認(rèn)為后路QLB為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后減輕疼痛的一種有效的鎮(zhèn)痛方法。

有研究[17]選擇了63例進(jìn)行開放肝切除患者，隨機分為QLB組和PCIA組。QLB組患者接受全身麻醉前超聲引導(dǎo)下前路QLB；PCIA組患者接受連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛。術(shù)后NRS評分QLB組在不同時間點均明顯低于PCIA組。首先從床上活動，手術(shù)后肛門排氣時間上，QLB組明顯比PCIA組早。術(shù)后自行鎮(zhèn)痛和術(shù)后救援止痛劑的使用無顯著差異。得出超聲引導(dǎo)下前路QLB可以明顯減輕術(shù)后疼痛，縮短了接受開放的肝切除患者首先從床上活動和肛門腸胃脹氣的時間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

4.2 婦產(chǎn)科手術(shù)的臨床應(yīng)用

Yousef[18]將60例行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的成年女性患者，隨機分為兩組。對照組實施雙側(cè)TAP鎮(zhèn)痛，實驗組行雙側(cè)QLB。得出QLB組患者使用芬太尼和嗎啡顯著低于TAP組患者，TAP組的VSA評分顯著高于QLB組，TAP組的術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間比QLB組短，要求鎮(zhèn)痛的患者數(shù)量TAP組明顯多于QLB組。從而得出腰方肌阻滯對經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛有較好的鎮(zhèn)痛效果。

Mieszkowski等[19]納入60例腰麻下剖宮產(chǎn)患者，隨機分為兩組：實驗組和對照組。實驗組行雙側(cè)QLB1，對照組僅行腰麻，術(shù)后48 h嗎啡鎮(zhèn)痛有顯著性差異，對照組嗎啡消耗量較高，對照組VAS評分高于實驗組。得出腰方阻滯可顯著降低術(shù)后48 h的嗎啡用量和疼痛程度，同時可作為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種有效方法。

4.3 胃腸道手術(shù)的臨床應(yīng)用

Kumar等[20]納入了70例行下腹部手術(shù)的患者，將他們隨機分組，A組行雙側(cè)TAPB，B組行雙側(cè)QLB。A組第1次要求鎮(zhèn)痛的時間比B組短，并且總的嗎啡使用劑量A組大于B組；兩組之間的術(shù)后鎮(zhèn)痛評分有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。從而得出QLB與TAPB比較，QLB能明顯改善術(shù)后疼痛和減少阿片類藥物的使用。

李剛等[21]選擇60例在全身麻醉下行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)患者，隨機分為實驗組和對照組。實驗組患者于全麻誘導(dǎo)后術(shù)前行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)QLB，對照組僅行全身麻醉。得出全麻聯(lián)合雙側(cè)腰方肌阻滯可明顯減少經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后阿片類藥物用量，患者術(shù)后下地時間明顯提前，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，提高患者的舒適度。因此腰方肌阻滯在經(jīng)腹直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較明顯，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

4.4 腹股溝疝手術(shù)的臨床應(yīng)用

Oksuz[22]研究了53例在全身麻醉下行單側(cè)腹股溝疝修補術(shù)或睪丸固定術(shù)的患兒，隨機分為實驗組和對照組。實驗組術(shù)前行雙側(cè)前路QLB，對照組行雙側(cè)TAPB。結(jié)果術(shù)后24 h需要鎮(zhèn)痛的患者數(shù)量在QLB組顯著降低。QLB組術(shù)后30 min、2、4、6、12和24 h FLACC分?jǐn)?shù)低于TAPB組。QLB組與TAPB組比較，QLB組家長滿意度更高。研究結(jié)果表明，患者接受單側(cè)腹股溝疝修復(fù)或睪丸固定術(shù)時，QLB與TAPB相比較，QLB能提供更長和更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

Oksuz[23]選取52例在全身麻醉下行腹股溝疝修復(fù)和睪丸固定術(shù)的患兒，隨機分成兩組。分別行QLB術(shù)后鎮(zhèn)痛和骶管麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛。QLB組在術(shù)后24 h需要止痛藥患者的數(shù)量顯著低于骶管麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后4、6、12 h FLACC分?jǐn)?shù)QLB組顯著降低。QLB組家長滿意度更高。根據(jù)這項研究結(jié)果顯示，接受腹股溝疝修復(fù)和睪丸固定術(shù)的患兒，QLB可以提供更有效的鎮(zhèn)痛。

4.5 后腹膜手術(shù)的臨床應(yīng)用

Aditianingsih等[24]選擇了62例行腹腔鏡下腎切除術(shù)的患者，隨機分配接受QLB或連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示腹腔鏡腎切除術(shù)中QLB與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛比較，術(shù)后24 h嗎啡使用總劑量無明顯差別，術(shù)后平均動脈壓更高，術(shù)后疼痛強度相似，QLB有可能作為腹腔鏡下腎切除術(shù)的另類疼痛管理。

有研究[25]選擇了60例行腹腔鏡下腎切除術(shù)患者，隨機分為QLB組和對照組。所有患者接受超聲引導(dǎo)下QLB，QLB組注入局部麻醉藥，對照組注入生理鹽水。術(shù)后所有的患者行自控靜脈鎮(zhèn)痛。結(jié)果行腹腔鏡腎切除術(shù)的患者在超聲引導(dǎo)下QLB，減少了術(shù)后舒芬太尼的用量，救援鎮(zhèn)痛的患者數(shù)量較低。因此，對于腹腔鏡腎切除術(shù)的患者，QLB是一種有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)。

綜上所述，腰方肌阻滯是近幾年興起的一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，與TAP阻滯比較，有更好的鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間也更長。腰方肌阻滯應(yīng)用于腹部圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可減少術(shù)中全麻藥用量，可以為患者提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。但由于目前不同入路QLB局麻藥擴散機制并不清楚，而局麻藥的擴散最終決定臨床效果，因此QLB的作用機制以及其在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的作用有待深入研究。