王璐娜 李建棟 余建華 魯葆春

[摘要] 射頻消融術(shù)因創(chuàng)傷小、療效好而被推薦作為臨床Ⅰ期肝細(xì)胞癌的一線治療方法。然而隨著射頻消融技術(shù)的發(fā)展，與熱消融相關(guān)的并發(fā)癥也越來(lái)越多。本文報(bào)告了1例射頻消融術(shù)后導(dǎo)致遲發(fā)性膈疝的病例，并分析了16例肝細(xì)胞癌患者在射頻消融治療后發(fā)生膈疝的情況。

[關(guān)鍵詞] 膈疝；射頻消融；肝細(xì)胞癌；病例報(bào)告

[中圖分類號(hào)] R656? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.035

膈疝是由先天性、外傷性或醫(yī)源性損傷引起，使腹腔內(nèi)臟器通過(guò)破損的膈肌異位至胸腔內(nèi)[1]。肝細(xì)胞癌患者應(yīng)用射頻消融治療后，由于局部熱損傷引起炎癥而導(dǎo)致膈肌增厚，隨著膈肌纖維組織的瘢痕修復(fù)和腹壓增加等因素，最終導(dǎo)致膈肌缺損，嚴(yán)重者可危及生命。

1? 病例資料

患者男性，42歲，3年前于外院診斷為肝細(xì)胞癌并接受了兩次射頻消融治療（腫瘤的確切位置不詳）。1年前發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)，在超聲引導(dǎo)下對(duì)S8新病灶（1.5cm×1.0cm）進(jìn)行了射頻消融治療，對(duì)S4新病灶行腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)，并于同年接受經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization，TACE）。隨訪期間無(wú)任何不適。2個(gè)月前復(fù)查，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示S5可疑惡性結(jié)節(jié)（1.9cm×1.5cm），后又接受針對(duì)S5新病灶的射頻消融治療。本次因甲胎蛋白水平升高及磁共振提示肝臟結(jié)節(jié)再次入院。

入院時(shí)，除血清中甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平升高和乙型肝炎表面抗（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽(yáng)性外，余實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，蔡爾德–皮尤改良評(píng)分為5分（A級(jí)）。胸部X線片顯示右側(cè)肋膈角圓鈍（圖1A），腹部增強(qiáng)CT顯示肝硬化和右側(cè)膈疝（圖1B），MRI顯示S5和S6交界處結(jié)節(jié)。而在此前的檢查中，影像學(xué)從未提示右側(cè)膈疝。膈疝內(nèi)容物的嵌頓可能導(dǎo)致胃腸道缺血、絞窄性疝或腸穿孔，經(jīng)討論并征得患者同意后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連，右側(cè)膈肌缺損約2cm，嵌入胸腔的網(wǎng)膜長(zhǎng)度約16cm，在嵌入的網(wǎng)膜血管中未見(jiàn)明顯的充血現(xiàn)象。因此，使用PROLINE縫合線對(duì)膈肌疝孔進(jìn)行簡(jiǎn)單縫合，隨后切除位于S5/S6交界處結(jié)節(jié)，術(shù)中快速冰凍病理提示肝細(xì)胞癌?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，無(wú)明顯胸悶等癥狀，考慮術(shù)中刺激膈肌所致。術(shù)后復(fù)查胸部X線片，見(jiàn)右側(cè)肋膈角銳利（圖1C），腹部CT提示右側(cè)膈肌連續(xù)（圖1D）?；颊?2d后順利出院。

同時(shí)，通過(guò)搜索相關(guān)文獻(xiàn)，共分析了16例肝細(xì)胞癌患者（包括本例，為病例13）在射頻消融治療后發(fā)生膈疝的情況，見(jiàn)表1。

通過(guò)16例資料分析可見(jiàn)，膈疝發(fā)生時(shí)間約為射頻消融后9～96個(gè)月，提示其為消融術(shù)后的一種遲發(fā)性并發(fā)癥。

2? 討論

2.1? 病因

膈疝是由先天性、外傷性或醫(yī)源性損傷引起，使腹腔內(nèi)臟器通過(guò)破損的膈肌異位至胸腔內(nèi)[1]。隨著醫(yī)學(xué)治療的進(jìn)程，遲發(fā)性膈疝的報(bào)道逐漸增多，多見(jiàn)于肝細(xì)胞癌患者應(yīng)用射頻消融治療后，由于局部熱損傷引起炎癥而導(dǎo)致膈肌增厚，隨著膈肌纖維組織的瘢痕修復(fù)，加之腹壓增加等因素，最終形成膈肌缺損[6]。但遲發(fā)性膈疝較為隱匿，一旦發(fā)生可能危及生命，總體死亡率較高[17]。

通過(guò)16例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)可以看到，膈疝患者肝臟腫瘤大部分位于膈肌附近，如S4、S7、S8，其中病例11表明，膈肌損傷也可以位于消融針路徑而不一定是消融部位[12]。結(jié)合本研究中的患者，S8段腫瘤消融治療時(shí)有消融部位膈肌損傷可能，而S5段消融治療時(shí)有消融針路徑致膈肌損傷可能。除腫瘤的解剖位置外，膈肌損傷與消融針的類型和引導(dǎo)方式也密切相關(guān)，超聲引導(dǎo)下使用多極針進(jìn)行消融時(shí)，同時(shí)顯示所有電極針尖相對(duì)困難，因此在識(shí)不到的情況下，膈肌損傷的可能性非常大。相比之下，單極針憑借強(qiáng)大的可視性和簡(jiǎn)單的操作得到了廣泛的認(rèn)可。

2.2? 臨床表現(xiàn)及治療

消融術(shù)后發(fā)生膈疝的臨床表現(xiàn)無(wú)特征性。部分患者可毫無(wú)癥狀，在常規(guī)術(shù)后復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)劇烈腹痛以及呼吸困難，多由于腹腔內(nèi)臟器異位以及胸腔內(nèi)臟器受壓導(dǎo)致的呼吸循環(huán)障礙。

消融術(shù)后發(fā)生無(wú)癥狀膈疝的患者，可暫不處理，定期隨訪觀察，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中，有2例患者接受了保守治療[5，8]，并且獲得了良好預(yù)后。但多數(shù)膈疝患者會(huì)發(fā)生劇烈腹痛以及呼吸困難，因此對(duì)于有癥狀的膈疝，應(yīng)積極干預(yù)，手術(shù)治療是治愈有癥狀膈疝的最佳方法[18-19]，對(duì)于開(kāi)放手術(shù)以及腔鏡手術(shù)的選擇，開(kāi)放手術(shù)能夠直視下修補(bǔ)膈肌缺損，但對(duì)身體創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，而對(duì)于基礎(chǔ)情況不佳的患者，微創(chuàng)手術(shù)更有利于恢復(fù)。資料分析中，有5例接受腔鏡治療的患者，由于存在嚴(yán)重肝硬化選擇了微創(chuàng)治療，事實(shí)證明，腔鏡修補(bǔ)治療也是安全的。本研究中的患者在發(fā)現(xiàn)膈疝時(shí)無(wú)任何不適癥狀，但根據(jù)既往保守患者的隨訪CT影像提示膈缺損會(huì)逐漸增大，考慮到患者并存的肝硬化會(huì)加重膈肌的損傷，未來(lái)出現(xiàn)絞窄性疝是必然的，因此對(duì)患者采取了開(kāi)放手術(shù)治療，術(shù)后雖有胸腔積液，但經(jīng)對(duì)癥治療后順利出院。

綜上所述，射頻消融治療膈肌附近肝腫瘤時(shí)，可考慮采用人工腹水或氣腹，以便更充分地暴露手術(shù)空間。建議在CT引導(dǎo)下實(shí)時(shí)跟蹤單極消融針尖，以降低膈肌熱損傷和機(jī)械損傷的發(fā)生率。術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注患者是否有不適，如肩、背疼痛等。術(shù)后常規(guī)隨訪CT，觀察膈疝易發(fā)期膈肌厚度。一旦發(fā)現(xiàn)膈疝，為避免絞窄疝進(jìn)一步發(fā)展，無(wú)論是否存在不適，應(yīng)在患者同意的情況下盡快行手術(shù)，具體術(shù)式可根據(jù)膈疝的嚴(yán)重程度和患者的全身情況來(lái)確定。

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（收稿日期：20220816）

（修回日期：20221201）