李鋼 饒景子

[摘要]?目的?探討經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous?electrical?acupoint?stimulation，TEAS）聯(lián)合腹橫肌平面（transversus?abdominis?plane，TAP）阻滯對宮頸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和康復(fù)的效果。方法?選取2021年4～12月于江西省婦幼保健院行宮頸癌根治術(shù)的患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為TAP組、TEAS+TAP組和對照組，每組各30例。比較三組患者出麻醉恢復(fù)室即刻（T0）及出麻醉恢復(fù)室后6h（T6）、12h（T12）、24h（T24）、48h（T48）5個時間點的疼痛視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評分及術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、康復(fù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果?TAP組和TEAS+TAP組患者T6、T12的VAS評分均顯著低于對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均顯著少于對照組（P<0.05）；TEAS+TAP組患者的首次下床時間、首次排氣時間、首次自主排尿時間、術(shù)后住院時間均顯著短于對照組和TAP組（P<0.05）；TEAS+TAP組患者的惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率顯著低于TAP組和對照組（P<0.05）。結(jié)論?TEAS聯(lián)合TAP阻滯可加快宮頸癌患者術(shù)后康復(fù)，減少惡心嘔吐等并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]?宮頸癌；術(shù)后鎮(zhèn)痛；腹橫肌平面阻滯；經(jīng)皮穴位電刺激

[中圖分類號]?R246.3；R614.4??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.007

Effect?of?transcutaneous?electrical?acupoint?stimulation?combined?with?transversus?abdominis?plane?block?on?analgesia?and?rehabilitation?after?radical?resection?of?cervical?carcinoma

LI?Gang，?RAO?Jingzi

Department?of?Anesthesiology，?Jiangxi?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Nanchang?330006，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?effect?of?transcutaneous?electrical?acupoint?stimulation?（TEAS）?combined?with?transversus?abdominis?plane?（TAP）?block?on?analgesia?and?rehabilitation?of?cervical?carcinoma?patients?after?operation.?Methods?A?total?of?90?patients?who?underwent?radical?resection?of?cervical?carcinoma?in?Jiangxi?Maternal?and?Child?Health?Hospital?from?April?to?December?2021?were?selected?and?divided?into?TAP?group，?TEAS+TAP?group?and?control?group?by?random?number?table?method，?with?30?cases?in?each?group.?The?visual?analogue?scale?（VAS）?scores?at?immediately?（T0），?6h?（T6），?12h?（T12），?24h?（T24）?and?48h?（T48）?after?leaving?post-anesthesia?care?unit，?the?number?of?analgesic?pump?compressions?within?48h?after?surgery，?rehabilitation-related?indexes?and?postoperative?adverse?reactions?were?compared?among?the?three?groups.?Results?The?VAS?scores?of?T6?and?T12?in?TAP?group?and?TEAS+TAP?group?were?significantly?lower?than?those?in?control?group，?and?the?number?of?analgesic?pump?compressions?was?significantly?lower?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?The?first?time?to?get?out?of?bed，?the?first?time?to?exhaust?gas，?the?first?time?to?voluntarily?urinate，?and?the?postoperative?hospital?stay?in?TEAS?+TAP?group?were?significantly?shorter?than?those?in?control?group?and?TAP?group?（P<0.05）.?The?incidence?of?nausea，?vomiting?and?dizziness?in?TEAS+TAP?group?was?significantly?lower?than?that?in?TAP?group?and?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?TEAS?combined?TAP?block?can?accelerate?postoperative?recovery?and?reduce?complications?such?as?nausea?and?vomiting?in?patients?with?cervical?carcinoma.

[Key?words]?Cervical?carcinoma;?Postoperative?analgesia;?Transversus?abdominis?plane?block;?Transcutaneous?electrical?acupoint?stimulation

宮頸癌根治手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后惡心嘔吐、切口疼痛及胃腸功能紊亂等影響患者的術(shù)后快速康復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛是通過干預(yù)多層面的痛覺感知或傳導(dǎo)，實現(xiàn)不同作用機(jī)制藥物或鎮(zhèn)痛方法的相加或協(xié)同，在圍手術(shù)期的疼痛管理中發(fā)揮重要作用。在宮頸癌根治術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛中，腹橫肌平面（transversus?abdominis?plane，TAP）阻滯是常用的區(qū)域阻滯麻醉，可減輕術(shù)后切口痛，對胃腸脹痛也有一定的緩解作用[1]。針灸鎮(zhèn)痛麻醉一直是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，針灸常被用于改善術(shù)后惡心嘔吐和其他胃腸道功能紊亂，電刺激足三里及三陰交對尿潴留、脾胃消化不良有較好的治療作用。本研究探討經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous?electrical?acupoint?stimulation，TEAS）聯(lián)合TAP阻滯緩解宮頸癌術(shù)后疼痛的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年4～12月于江西省婦幼保健院就診的宮頸癌根治術(shù)患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《宮頸癌診療規(guī)范（2018年版）》[2]中宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期為ⅠA2期、ⅠB1期、ⅠB2期、ⅡA2期；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③年齡25～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙者：②有TEAS禁忌證，如體內(nèi)有植入性電生理裝置、電刺激穴位局部皮膚破損或感染者：③溝通障礙者；④羅哌卡因過敏者；⑤吸毒或長期使用鎮(zhèn)靜、麻醉藥物者；⑥正在參與其他項目研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為TAP組、TEAS+TAP組和對照組，每組各30例。本研究經(jīng)江西省婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：EC-KY-202106），患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2??方法

三組患者均按標(biāo)準(zhǔn)宮頸癌根治術(shù)要求進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持及術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯200mg+鹽酸托烷司瓊20mg+0.9%氯化鈉共100ml，背景速度2ml/h，維持48h）。所有患者術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室（post-anesthesia?care?unit，PACU）?；颊咴赑ACU拔管后，生命體征平穩(wěn)即可實行TAP和TEAS治療。TAP組患者給予雙側(cè)腹部TAP阻滯。皮膚常規(guī)消毒，超聲探頭于腹壁三層肌肉清晰成像后，取20G局部麻醉穿刺針，于腋中線上肋緣與髂前上棘連線中點進(jìn)針，穿刺針針尖進(jìn)至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，回抽無血后，注射0.3%鹽酸羅哌卡因（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163208，生產(chǎn)單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：10ml∶75mg）20ml。TEAS+TAP組患者給予TAP阻滯聯(lián)合電刺激雙側(cè)足三里及三陰交。TAP阻滯方法同TAP組，同時消毒雙側(cè)足三里及三陰交皮膚，貼覆一次性電極貼片，連接TEAS儀（電子針療儀SDZ-V型，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），疏密波2～10Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，直至出PACU。對照組患者在PACU給予常規(guī)處理，不進(jìn)行其他特殊操作。

1.3??觀察指標(biāo)

①觀察三組患者出PACU即刻（T0）及出PACU后6h（T6）、12h（T12）、24h（T24）、48h（T48）5個時間點的疼痛視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評分。使用10cm的游動標(biāo)尺，0為無痛，10為劇痛。患者根據(jù)自身疼痛感受選擇合適的分?jǐn)?shù)。②記錄三組患者術(shù)后48h內(nèi)的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。③康復(fù)相關(guān)指標(biāo)：首次排氣時間、首次自主排尿時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間。④術(shù)后不良反應(yīng)：惡心嘔吐、頭暈、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組資料比較采用單因素ANOVA檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??三組患者的一般資料比較

三組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2??三組患者不同時間點的VAS評分和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

TAP組和TEAS+TAP組患者T6、T12的VAS評分均顯著低于對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均顯著少于對照組（P<0.05），見表2。

2.3??三組患者的康復(fù)情況比較

TEAS+TAP組患者的首次下床時間、首次排氣時間、首次自主排尿時間、術(shù)后住院時間均顯著短于對照組和TAP組（P<0.05），見表3。

2.4??三組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

TEAS+TAP組患者的惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率顯著低于TAP組和對照組（P<0.05）；三組患者的切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3??討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅廣大婦女的身心健康。廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃是宮頸癌手術(shù)的經(jīng)典方式，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后不良反應(yīng)多。如何促進(jìn)宮頸癌手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)是一個值得研究的問題。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛引起慢性神經(jīng)病理性疼痛、自主神經(jīng)功能紊亂、術(shù)后抑郁，延長患者的住院時間[3]。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可改善患者的煩躁、焦慮情緒，對減輕應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)患者快速康復(fù)具有重要意義。

多模式鎮(zhèn)痛可有效緩解患者的術(shù)后切口疼痛，但卻難以消除術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵+TAP阻滯，患者的痛感并不強(qiáng)烈，更多的不適來自于腹脹、惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。但引起這些不良反應(yīng)的因素復(fù)雜且難以避免。一方面，女性、腹部手術(shù)均是術(shù)后惡心嘔吐的獨立危險因素，加之舒芬太尼、依托咪酯等麻醉藥物的影響，導(dǎo)致宮頸癌根治術(shù)后患者的惡心嘔吐發(fā)生率較高[4-5]；另一方面，術(shù)后多使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，而惡心嘔吐是其常見不良反應(yīng)。此外，患者術(shù)前及術(shù)后禁食禁飲，手術(shù)創(chuàng)傷造成的胃腸道刺激也導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐、腹脹。雖然臨床上主要使用5-羥色胺3受體拮抗劑輔以傳統(tǒng)止吐藥及地塞米松預(yù)防和治療術(shù)后惡心嘔吐，但效果有限。

在臨床實踐中，針灸常被用于改善術(shù)后惡心嘔吐和其他胃腸功能紊亂[6-7]。研究顯示，針刺穴位可改善直腸擴(kuò)張引起的消化道相關(guān)癥狀，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)通路有關(guān)[8]；TEAS刺激足三里可促進(jìn)術(shù)后肛門排氣[9]。術(shù)后盡早排氣和下床活動，可減輕患者術(shù)后腹部脹痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。同時，電針可激活膽堿能抗炎通路，起到抑制局部或全身炎癥反應(yīng)的作用，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時間[10-11]。TEAS雙側(cè)足三里、三陰交并未發(fā)現(xiàn)不良事件，患者無不適感，安全性良好。

綜上所述，TEAS聯(lián)合TAP可加快宮頸癌患者術(shù)后康復(fù)，減少惡心嘔吐等并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)][1] 王菲菲，?夏寧，?徐靜，?等.?經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)常見并發(fā)癥及護(hù)理研究進(jìn)展[J].?中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，?2014，?20（14）：?1645–1647.

[8] LIU?J，?HUANG?H，?XU?X，?et?al.?Effects?and?possible?mechanisms?of?acupuncture?at?ST36?on?upper?and?lower?abdominal?symptoms?induced?by?rectal?distension?in?healthy?volunteers[J].?Am?J?Physiol?Regul?Integr?Comp?Physiol，?2012，?303（2）：?R209–R217.