劉華寶教授治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗舉隅

陳義 李小雨 劉華寶

【摘要】慢性乙型肝炎是常見的肝臟疾病，在臨床中具有隱匿性、進(jìn)展性、治愈率低等特點。中醫(yī)藥治療在緩解癥狀、抗病毒、抗纖維化、保肝降酶、調(diào)節(jié)免疫等方面具有優(yōu)勢。文章總結(jié)了劉華寶教授治療慢性乙型肝炎的臨證經(jīng)驗，其認(rèn)為本病基本病機為“濕熱蘊結(jié)為標(biāo)，脾腎虧虛為本”，治療以清利解毒、化瘀活血、燮理氣機、健脾補腎為主，臨證中療效確切。

【關(guān)鍵詞】慢性乙型肝炎；脅痛；臨證經(jīng)驗；劉華寶教授

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）10-0075-04

Professor Liu Huabao's Experience in Treating Chronic Hepatitis BCHEN Yi1LI Xiaoyu1LIU Huabao2△

1.Guizhou University of Chinese Medicine，Guiyang 550002，China；

2.Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，ChinaAbstract：Professor Liu Huabao is a famous Chinese medicine practitioner and the director of the Department of Hepatology of Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine．He has been engaged in the research and treatment of liver diseases for more than 30 years，especially specializing in the diagnosis and treatment of chronic hepatitis B．He believes that dampness，heat and epidemic toxicity are the key to chronic hepatitis B，and deficiency of vital energy is the main conflict of the disease．Based on his own clinical experience and the summaries of modern hepatologists，he has developed the theory that “the liver and spleen are one and the portal vein liver is the spleen of Chinese medicine” and “the liver is the control （treatment） of qi”．He also proposed the treatment of chronic hepatitis B，such as clearing heat and dampness，detoxifying the liver，strengthening the spleen，tonifying the kidney，regulating the qi mechanism，resolving blood stasis and activating blood circulation，etc．，and achieved good results in clinical practice．

Keywords：Chronic Hepatitis B; Liu Huabao; Experience of Famous Doctors

慢性乙型肝炎（以下簡稱慢乙肝）是臨床中常見的肝臟疾病，是感染乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝臟慢性炎癥性疾病。我國是乙肝大國，現(xiàn)有感染者約為2800萬例［1］。慢乙肝病情隱匿，癥狀和體征多不明顯，可有乏力、食欲減退、腹脹等癥，也可無任何癥狀。該病具有進(jìn)展性，是肝硬化和肝癌的高危因素，據(jù)相關(guān)報道我國每年死于HBV相關(guān)性肝硬化和肝癌的患者約有26.3萬［2］。臨床上以抗病毒為主要治療方法，但目前的抗病毒藥物只能抑制病毒復(fù)制，無法清除病毒。部分患者對抗病毒藥物應(yīng)答較差，或出現(xiàn)耐藥甚至不良反應(yīng)，臨床療效不甚滿意。慢乙肝屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”“積聚”范疇，中醫(yī)藥在改善患者癥狀、抑制病毒復(fù)制、抗纖維化、抗炎保肝、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面具有一定的優(yōu)勢。劉華寶教授是重慶市中醫(yī)院肝病科主任，全國名中醫(yī)，從事中醫(yī)肝病臨床、科研、教學(xué)30余載，經(jīng)驗豐富，擅長運用中醫(yī)藥治療慢乙肝，療效顯著。筆者有幸跟師臨證，得恩師賜教，感悟良多，現(xiàn)將劉華寶教授治療慢乙肝經(jīng)驗淺析如下。

1病因病機

中醫(yī)學(xué)并無“慢乙肝”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”等范疇，如《素問·臟氣法時論》云：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！保?］《景岳全書·積聚》云：“積聚之病，凡飲食、血氣、風(fēng)寒之屬，皆能致之，但曰積曰聚，當(dāng)詳辨也?！保?］歷代醫(yī)家認(rèn)為，慢乙肝與濕熱疫毒相關(guān)，多為感受濕熱之邪，致肝、脾、腎受損，臟腑功能失調(diào)，各種病理產(chǎn)物蓄積。常因正氣虧虛，無力抗邪而發(fā)病。病性總屬虛實夾雜，本虛標(biāo)實，治療上以清熱利濕解毒兼以扶正為大法。劉華寶教授認(rèn)為，濕熱疫毒是慢乙肝致病關(guān)鍵，貫穿慢乙肝發(fā)生、發(fā)展全過程。濕熱毒邪內(nèi)侵，阻滯氣機，肝郁氣滯，肝失疏泄；蘊結(jié)中焦，或由肝及脾，致脾失健運；濕熱疫毒之邪久戀不解，既可耗傷肝腎之陰，又可深入血分，見濕熱與瘀血相兼的病理變化。濕得熱而益深，熱因濕而愈熾，故一旦染病，則濕熱膠著，病程纏綿?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，正氣虧虛為本病發(fā)生的內(nèi)在因素：正氣充盛，則可祛邪外出；正氣虧虛，則病情遷延難愈，逐漸慢性化。本病病位主要在肝、脾、腎，病性虛實夾雜，主要矛盾為正氣虧虛。

2臨證經(jīng)驗

劉華寶教授認(rèn)為，乙肝患者慢性化主要在于患者自身免疫功能低下，感染濕熱疫毒后，自身無法清除，導(dǎo)致病程纏綿，頑固難愈；同時因毒致虛，因?qū)嵵绿?，進(jìn)一步導(dǎo)致臟腑虧虛，無力祛邪。臨證時，當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合，標(biāo)本兼顧，解毒兼扶正，毒邪盡則正氣復(fù)。治法當(dāng)以清熱利濕解毒、化瘀活血、燮理氣機治其標(biāo)；疏肝健脾補腎治其本。

2.1清熱利濕解毒濕熱疫毒是本病的關(guān)鍵，濕熱具有重著黏滯之性，易致濕熱稽留。臨證時，當(dāng)辨濕偏重、熱偏重或濕熱并重，謹(jǐn)守病機，選擇合適的祛邪方法，切勿一味使用苦寒之藥，以防傷及脾陽。如濕邪偏重者，當(dāng)以化濕解毒為主，劉華寶教授常用敗醬草、垂盆草、矮地茶、雞骨草、白花蛇舌草、菊花、連翹、虎杖、重樓等之品以解毒；同時配伍利濕之藥，如蒼術(shù)、黃柏、茵陳、澤瀉、茯苓、豬苓、車前子等，利濕清熱，兼導(dǎo)熱下行，使邪從小便出?，F(xiàn)代藥理研究［5］發(fā)現(xiàn)，中藥清熱解毒之品有明顯的抗肝損傷、抗纖維化、保肝降酶的作用，如垂盆草所含的總黃酮能顯著降低小鼠的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平，對肝臟具有明顯的保護(hù)作用，并且通過降低大鼠體內(nèi)透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）水平，對肝纖維化也表現(xiàn)出較好的保護(hù)作用?？傊?，對于濕與熱這一矛盾統(tǒng)一體，以靈活施治為宜，辨清濕熱偏重，用藥時注意祛邪不傷正，清熱不助濕，利濕不生熱，以使熱清濕去，則病自愈。

2.2化瘀活血慢乙肝患者病情常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。《臨證指南醫(yī)案》云“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”［6］。病程日久，患者常有血瘀表現(xiàn)，如兩脅刺痛，脅下痞塊，面色晦暗，或見赤縷紅絲、朱砂掌，舌質(zhì)紫暗，舌下脈絡(luò)迂曲等［7］。劉華寶教授認(rèn)為，瘀血既是其病理產(chǎn)物，也是其致病因素：一方面，淤血屬于其漫長病程中的病理改變及狀態(tài)；另一方面，瘀阻肝絡(luò)可影響精微物質(zhì)的化生及陰血對肝臟的滋養(yǎng)作用，導(dǎo)致肝“體陰”失常，“用陽”不行?！堆C論·瘀血》云：“瘀在中焦，則腹痛脅痛……逐瘀湯治之。小柴胡湯加香附姜黃桃仁大黃，亦治之。瘀血在下焦，則季脅、少腹脹滿刺痛……膈下逐瘀湯亦穩(wěn)?！保?］針對慢乙肝久病入絡(luò)而言，化瘀活血是其重要治法，所謂“故凡血證，總以祛瘀為要”。臨證中，劉華寶教授將瘀血分為輕、中、重三度，化瘀之藥亦分輕、中、重三劑［9］?；鲚p劑常用郁金、赤芍、丹參、雞血藤等；大黃、桃仁、土鱉蟲、鱉甲、甲珠、黃芪、黨參、白術(shù)為化瘀中劑；化瘀重劑則予三棱、莪術(shù)、水蛭、壁虎等。

2.3燮理氣機《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝主疏泄，木曰敷和?！保?0］肝主疏泄，主要體現(xiàn)在疏調(diào)全身氣血、促進(jìn)脾胃運化、調(diào)節(jié)津液代謝、調(diào)節(jié)情志等方面，其中心環(huán)節(jié)在于對全身氣機的調(diào)暢。肝臟對全身氣機具有疏通調(diào)節(jié)作用，使全身之氣通而不滯，散而不郁。慢性肝病患者，或因病致郁，或因濕熱之邪阻滯氣機，常有肝郁表現(xiàn)。劉華寶教授認(rèn)為“肝為氣之制（治）”，其言有二：肝病的發(fā)生與氣機的失常有重要關(guān)系；治肝當(dāng)以調(diào)理肝氣為要。燮理氣機可為治療各種慢性肝病的治法，劉華寶教授常用柴胡、黃芩、防風(fēng)、刺蒺藜、枳殼、青皮、香櫞等疏肝理氣，條暢氣機。其中柴胡配伍黃芩，取自《傷寒論》經(jīng)典方小柴胡湯，柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝理氣，升舉陽氣，解少陽之邪；黃芩苦寒，清瀉里熱。柴胡配黃芩，升清陽降濁氣，一升一降，調(diào)轉(zhuǎn)陰陽之樞機，宣達(dá)氣機。同時行氣之藥多為辛燥之品，易耗傷肝陰，可適當(dāng)配伍當(dāng)歸、白芍、枸杞、黃精、女貞子、墨旱蓮、鱉甲等物，滋養(yǎng)肝腎之陰，以防它變。

2.4健脾補腎《金匱要略方論本義》云：“肝病必傳脾，上工必先實脾，使肝病不得傳而可愈也?！保?1］劉華寶教授認(rèn)為，肝脾兩臟的關(guān)系實質(zhì)為“肝脾兩臟一體”，主要體現(xiàn)在脾氣運化與肝氣疏泄密切相關(guān)，以及肝氣升發(fā)對脾氣升清的重要作用。故治肝必當(dāng)治脾，臨床中慢乙肝患者大多有疲倦、乏力、納差腹脹、便溏等脾虛表現(xiàn)。故治當(dāng)“實脾”，以健脾益氣為法。劉華寶教授常用四君子湯合逍遙散為基礎(chǔ)方加減，以收健旺脾胃，制約肝木之效，若胃脘脹滿，可加雞內(nèi)金、炒麥芽、炒稻芽和胃消食。另一方面，肝腎兩臟為子母之臟，乙癸同源，子病及母或病久傷腎，腎虛亦成為慢乙肝患者常見表現(xiàn)。腎為后天之本，補腎固本之法也越來越受到現(xiàn)代醫(yī)家重視，如王靈臺教授［12］認(rèn)為機體不能清除HBV的主要原因在于正氣不足，免疫力低下。而人體正氣主要來源于腎，故通過補腎之法可提高人體免疫力，使機體抑制或清除乙肝病毒。故針對慢乙肝正氣虛這一主要矛盾，劉華寶教授常用淫羊藿、巴戟天、杜仲、菟絲子、枸杞、熟地黃、肉蓯蓉等扶正固本，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。

3驗案舉隅

楊某，男，43歲。2022年4月26日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)HbsAg陽性3年，右脅隱痛10天。3年前患者于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)乙肝五項：HbsAg 956.089 IU/mL，HBeAb ＞4.000 IU/mL，HBcAb ＞75.00 PEI IU/ mL。乙肝病毒DNA定量：7.821E+03 IU/mL。肝功：ALT 189 U/L，AST 70 U/L，TBIL 35 μmol/L，DBIL 12 μmol/L，IBIL 23 μmol/L。腹部彩超未見明顯異常。診斷為“慢性乙型病毒性肝炎”，予以恩替卡韋膠囊抗病毒、雙環(huán)醇保肝降酶治療。期間，患者未感特殊不適，未規(guī)律復(fù)查。10天前，患者外出運動后出現(xiàn)右脅隱痛不適，今為進(jìn)一步檢查及治療就診于我院。予完善相關(guān)檢查：肝功示ALT 235 U/L，AST 153 U/L；AFP 3.7 ng/mL。乙肝五項示HbsAg 547.038 IU/mL，HBeAb ＞6.000? IU/mL，HBcAb ＞63.00 PEI IU/ mL；乙肝病毒DNA定量 3.476E+03 IU/mL；Fibroscan 215 dB/m，E 8.5 kpa。彩超提示：肝實質(zhì)回聲增多、欠均質(zhì)。查體：慢性肝病面容，面色晦暗，全身皮膚黏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣。腹平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動濁音陰性，雙下肢無水腫。舌暗紅，苔黃膩，脈沉弦?？滔掳Y見：右脅隱痛，乏力、納差，口干、口苦，小便黃，大便稀溏。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：脅痛（濕熱蘊結(jié)，瘀血內(nèi)阻證）。治則：清熱利濕，化瘀活血。組方：廣藿香15 g，佩蘭10 g，茵陳30 g，石菖蒲30 g，柴胡15 g，黃芩15 g，敗醬草10 g，垂盆草15 g，矮地茶15 g，澤瀉15 g，茯苓10 g，豬苓10 g，車前子20 g，雞內(nèi)金30 g，佛手20 g，郁金15 g，赤芍10 g，丹參10 g，桃仁10 g，白術(shù)45 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。繼續(xù)予恩替卡韋膠囊抗病毒治療，囑避風(fēng)寒，暢情志，不熬夜。

2022年5月4日二診：患者訴右脅疼痛減輕，納可，神疲乏力好轉(zhuǎn)，口干口苦減輕，夜寐欠安。肝功：ALT 70 U/L，AST 45 U/L，TBIL 21 μmoL/L?？紤]患者濕熱余毒未清，蘊久耗氣傷陰。予初診方加當(dāng)歸10 g，白芍20 g，天冬30 g，南沙參30 g，麥冬30 g，石斛15 g，百合20 g，遠(yuǎn)志15 g，首烏藤30 g。以滋陰益氣，養(yǎng)血安神。共7劑，用法同上。

2022年5月12日三診：患者訴肝區(qū)無隱痛，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白膩，脈弦。肝功未提示異常。予初診方30劑，帶藥出院，用法同前。囑院外堅持口服中藥及抗病毒藥物。1月后隨訪患者，上述癥狀基本消失，囑定期復(fù)查肝功、肝纖維化瞬時彈性測定、乙肝病毒DNA定量、腹部彩超等。隨訪3個月未發(fā)。

按語：《證治匯補·脅痛》云：“至于濕熱郁火，勞役房色而痛者，間亦有之。”［13］患者為中年男性，平素喜食辛辣厚味，加之感染濕熱疫毒，致濕熱蘊結(jié)肝膽，肝絡(luò)失和，肝不疏泄；濕阻氣機，氣滯血瘀，瘀血停著，絡(luò)脈閉阻，故發(fā)為脅痛。濕熱中阻，中焦脾胃升降失常，故納差、口干、口苦；濕熱膠結(jié)于下焦，可見小便黃，大便稀溏。劉華寶教授以“活血化瘀，清熱祛濕”為主要治法，投以甘露消毒丹化裁。方中廣藿香、佩蘭為君藥，扶正清熱祛濕；臣以石菖蒲芳香化濁；佐以茵陳、敗醬草、垂盆草、矮地茶清肝解毒；柴胡、黃芩調(diào)轉(zhuǎn)陰陽樞機，宣暢氣機；澤瀉、茯苓、豬苓、車前子利濕清熱，使邪從小便出；兼以化瘀輕劑郁金、赤芍、丹參、桃仁，活絡(luò)逐瘀，也為佐藥。雞內(nèi)金、佛手、白術(shù)肝脾同治，調(diào)肝理脾，和胃消食，為使藥。全方組成，共奏祛濕清熱，活絡(luò)逐瘀，調(diào)肝理脾之功效。使毒邪盡而正氣復(fù)，諸癥皆愈。

4小結(jié)

慢乙肝起病隱匿，治療周期長，病情控制不佳易進(jìn)展為肝硬化、肝癌，嚴(yán)重危害患者的生存質(zhì)量和壽命。雖然近年來該病的治療取得了一些進(jìn)展，但其防治仍面臨不少挑戰(zhàn)。中醫(yī)以整體觀為指導(dǎo)思想，辨證施治，具有多途徑、多靶點的優(yōu)勢，能顯著改善患者的癥狀及預(yù)后，延緩疾病發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量，且副作用較小，彌補了單純使用西醫(yī)治療不足之處，已逐漸成為慢乙肝診治的重要方法。劉華寶教授對慢乙肝的防治有獨到的見解：以“濕熱蘊結(jié)為標(biāo)，脾腎虧虛為本”為基本病機，清利解毒、化瘀活血、燮理氣機、健脾補腎為主要治法。臨證中，辨病與辨證相結(jié)合，標(biāo)本兼顧，解毒兼扶正；用藥時謹(jǐn)守病機，靈活處方，隨證加減，每獲良效。

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（收稿日期：2022-09-01編輯：杜玲玉珊）