程歡歡

(安徽省兒童醫(yī)院新生兒科,安徽 合肥 230041)

新生兒窒息是指分娩過(guò)程中由于各種原因,胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫或出生后發(fā)生呼吸障礙,引起機(jī)體缺氧、酸中毒的病理生理狀況,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為多器官功能損傷[1-2]。據(jù)報(bào)道[3],早產(chǎn)、多胎妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等均會(huì)導(dǎo)致新生兒窒息,持續(xù)窒息則會(huì)出現(xiàn)心肌損傷和大腦灌注不足,繼而發(fā)展為缺血缺氧性腦損傷。新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善,腦損傷會(huì)加重神經(jīng)發(fā)育障礙,還會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙,出現(xiàn)腦癱、智力障礙、語(yǔ)言障礙等后遺癥,因此新生兒窒息也是導(dǎo)致新生兒死亡和殘疾的主要原因之一[4]。大腦和心臟是對(duì)缺氧最敏感的臟器,窒息缺氧會(huì)損害心肌細(xì)胞膜,引起機(jī)體能量代謝障礙。心肌損傷會(huì)加重腦損傷,而心肌酶譜水平是評(píng)估心肌損害的重要指標(biāo),與機(jī)體缺氧程度密切相關(guān)[5]。因此,評(píng)估心肌酶譜水平有助于判斷患兒窒息程度與腦損傷情況,對(duì)臨床挽救新生兒生命具有重要意義。本研究旨在通過(guò)分析窒息新生兒心肌酶譜水平與窒息程度、腦損傷的關(guān)系來(lái)指導(dǎo)窒息新生兒的臨床診療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2022年3月安徽省兒童醫(yī)院收治的149例窒息新生兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],排除引起新生兒阿普加(Apgar)評(píng)分低的其他病因后,Apgar評(píng)分≤7分,未建立有效自主呼吸;(2)臨床資料完整;(3)患兒家長(zhǎng)知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并先天肺發(fā)育不全、先天呼吸系統(tǒng)疾病、先天心臟病、先天遺傳代謝疾病等先天性疾病;(2)合并其他影響呼吸功能的疾病;(3)母體妊娠期無(wú)宮內(nèi)缺氧癥狀;(4)母體有嚴(yán)重肝腎疾病和慢性疾病。使用Apgar評(píng)分評(píng)價(jià)新生兒窒息程度,8～10分為正常,4～7分為輕度窒息,0～3分為重度窒息。按照Apgar評(píng)分分為輕度窒息組(n=103)和重度窒息組(n=46);將同期健康足月新生兒設(shè)為對(duì)照組(n=60)。各組性別、體質(zhì)量、生產(chǎn)方式等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 各組新生兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 心肌酶譜水平測(cè)定 出生24 h內(nèi)采集新生兒股靜脈血,通過(guò)AU480全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)beckman)檢測(cè)乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)、肌酸磷酸激酶(CK)和CK同工酶(CK-MB)水平。

1.2.2 頭顱MRI檢查 新生兒行MRI檢查,儀器為Ingenia Ambition S 1.5 T核磁共振儀(荷蘭飛利浦),新生兒取仰臥位,首先進(jìn)行頭顱平掃,矢狀位行T1加權(quán)成像(T1W1)常規(guī)掃描,橫斷位行T1W1、T2加權(quán)成像(T2W1)、體液衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)掃描,再行擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)掃描,層厚5 mm,觀(guān)察患兒腦白質(zhì)、腦灰質(zhì)、腦室、皮質(zhì)、腦干、小腦等部位。由兩名高年資放射科醫(yī)師讀取圖像,DWI示神經(jīng)元壞死、基底神經(jīng)節(jié)損傷、腦動(dòng)脈梗塞、腦白質(zhì)軟化、旁矢狀區(qū)損傷等均視為腦損傷。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較各組新生兒心肌酶譜水平變化,分析窒息新生兒窒息程度與心肌酶譜水平變化的相關(guān)性,及窒息新生兒腦損傷與心肌酶譜水平變化的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組新生兒心肌酶譜水平比較

各組新生兒心肌酶譜水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著新生兒窒息程度逐漸加重,LDH、AST、HBDH、CK、CK-MB水平均隨之升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 窒息新生兒心肌酶譜水平與窒息程度的關(guān)系

Spearman相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果顯示:LDH、AST、HBDH、CK、CK-MB水平與窒息程度均呈正相關(guān)(r=0.920、0.900、0.913、0.872、0.920,P<0.05)。見(jiàn)圖1。

表2 各組新生兒心肌酶譜水平比較

2.3 各組新生兒腦損傷發(fā)生率比較

重度窒息組、輕度窒息組腦損傷發(fā)生率高于對(duì)照組(χ2=10.644、33.181,P<0.05),重度窒息組腦損傷發(fā)生率高于輕度窒息組(χ2=13.001,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組新生兒腦損傷發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 窒息新生兒心肌酶譜水平與腦損傷的關(guān)系

Spearman相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果顯示:LDH、AST、HBDH、CK、CK-MB水平與腦損傷均呈正相關(guān)(r=0.370、0.387、0.384、0.384、0.381,P<0.05)。見(jiàn)圖2。

3 討論

窒息會(huì)引起低氧血癥和酸中毒,繼而導(dǎo)致全身多器官、多系統(tǒng)損害,尤其是腦損傷和心臟損傷,因此新生兒窒息也是引起新生兒死亡和殘疾的主要原因[7-8]。臨床上挽救新生兒生命的主要措施與判斷新生兒是否窒息密切相關(guān),一旦判定新生兒有窒息情況存在,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)實(shí)施正確規(guī)范的搶救措施,盡管新生兒對(duì)缺氧的耐受度高于成人,但長(zhǎng)時(shí)間處于缺氧狀態(tài)下也會(huì)增加新生兒后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。隨著缺氧時(shí)間延長(zhǎng),新生兒大腦、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)均會(huì)發(fā)生不良變化,最終導(dǎo)致智力低下、發(fā)育遲緩、腦性癱瘓等,也借此體現(xiàn)了判斷新生兒窒息對(duì)新生兒健康的重要性。

心肌損害在臨床上的表現(xiàn)一般為心肌酶譜異常,因此可以從心肌酶譜水平觀(guān)察新生兒心肌損害的嚴(yán)重程度[10]。新生兒窒息首先會(huì)導(dǎo)致新生兒體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)迅速紊亂,增加肺循環(huán)、體循環(huán)阻力,并提高心肌耗氧量,最終累及心內(nèi)膜肌群,引起收縮異常,增加心室內(nèi)壓力,因而造成心肌酶譜的變化。本研究顯示,各組LDH、AST、HBDH、CK、CK-MB水平比較:重度窒息組>輕度窒息組>對(duì)照組,且LDH、AST、HBDH、CK、CK-MB水平與窒息程度呈正相關(guān),提示了窒息新生兒心肌酶譜水平會(huì)發(fā)生變化,隨著新生兒窒息程度加重,新生兒LDH、AST、HBDH、CK、CK-MB水平會(huì)隨之升高。心肌酶譜反映新生兒窒息的嚴(yán)重程度及機(jī)體的損害程度,對(duì)心肌酶譜水平進(jìn)行檢測(cè)可以幫助診斷、預(yù)測(cè)新生兒病情,這與付培培等[11]研究結(jié)果一致。石延玲[12]使用安宮牛黃丸聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療窒息新生兒,發(fā)現(xiàn)新生兒窒息癥狀得到緩解,AST、CK、CK-MB、LDH、HBDH降低,心肌損傷得到有效改善,反映了心肌酶譜水平對(duì)窒息合并心肌損傷新生兒的重要應(yīng)用價(jià)值。

本研究還發(fā)現(xiàn),各組腦損傷發(fā)生率比較:重度窒息組>輕度窒息組>對(duì)照組,且LDH、AST、HBDH、CK、CK-MB水平與腦損傷呈正相關(guān),提示隨著窒息程度的加重,腦損傷風(fēng)險(xiǎn)增加,新生兒LDH、AST、HBDH、CK、CK-MB水平也會(huì)隨之升高。目前新生兒窒息致腦損傷的發(fā)病機(jī)制尚未明確,據(jù)研究[13]報(bào)道,可能與大量氧自由基產(chǎn)生、血流再灌注、能量衰竭及腦組織炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。馮瓊等[14]報(bào)道多器官損傷是窒息新生兒的嚴(yán)重并發(fā)癥,其中以肺部損傷、肝腎損傷、腦損傷、心臟損傷、胃腸損傷為主,但腦損傷在輕度窒息新生兒中占37.38%,在重度窒息新生兒中占76.92%,是占比最多的器官損傷,研究還指出重度窒息是導(dǎo)致新生兒多器官損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,對(duì)心肌酶譜水平較高的窒息患兒而言,可以考慮通過(guò)降低血管阻力、強(qiáng)心等治療手段降低心肌酶譜水平,從而改善腦損傷和心肌損傷。

綜上,新生兒心肌酶譜水平與窒息程度及腦損傷情況呈正相關(guān)關(guān)系,可以將其作為評(píng)估新生兒窒息后腦損傷和預(yù)后的參照指標(biāo)。