鄭曉燕,顧永梅,張愛(ài)園,趙林娟

(海安市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 南通 226600)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)指血液瘀滯在深靜脈系統(tǒng)中凝固形成血栓,導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病[1],多發(fā)于四肢,尤以下肢多見(jiàn)。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者因其長(zhǎng)期臥床和制動(dòng)、多種侵入性治療及特殊藥物的使用,是DVT的高危人群[2]。研究[3]指出,ICU患者DVT發(fā)生率高達(dá)30%,遠(yuǎn)高于普通病房。但因患者病情危重及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用,ICU患者DVT的臨床表明并不典型,臨床難以及早發(fā)現(xiàn)并給予針對(duì)性處理。DVT的形成不僅會(huì)導(dǎo)致肢體腫脹、壞死,嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命[4]。因此,對(duì)ICU患者DVT早期篩查、預(yù)防和及時(shí)治療顯得尤為重要。預(yù)警性護(hù)理是一種以保障患者安全為基本要求的超前預(yù)防性護(hù)理,其主要是通過(guò)預(yù)先機(jī)制,評(píng)估患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn),并制訂針對(duì)性應(yīng)急預(yù)案,從而減少意外的發(fā)生,保障患者安全[5]。既往研究中,預(yù)警性護(hù)理在乳腺癌化療患者預(yù)防DVT[6]、肺癌術(shù)后患者預(yù)后DVT[7]的報(bào)道較多,但其在ICU患者DVT中的報(bào)道較少?；诖?本研究將預(yù)警性護(hù)理應(yīng)用于ICU患者中,以探討其對(duì)DVT的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2022年3月海安市人民醫(yī)院收治的122例ICU患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)彩超檢查無(wú)DVT;(2)患者凝血功能正常;(3)年齡≥18歲;(4)患者生命體征平穩(wěn),病情穩(wěn)定;(5)ICU住院時(shí)間≥2 d。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有血栓史;(2)長(zhǎng)期服用對(duì)凝血功能有影響的藥物;(3)合并血液系統(tǒng)疾病;(4)妊娠、哺乳期女性;(5)合并心、肝、腎、腦嚴(yán)重疾病;(6)合并嚴(yán)重感染;(7)合并精神障礙。按照護(hù)理模式的不同分為對(duì)照組和觀察組,每組各61例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施ICU血栓防治常規(guī)護(hù)理模式,主要包含:(1)保持病房適宜溫濕度,注意下肢保暖;(2)密切觀察患者下肢皮膚、色澤、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師;(3)病情穩(wěn)定后抬高雙下肢15～20 °,幫助患者翻身1次/2 h,并按摩雙下肢,2次/d,20～30 min/次;(4)協(xié)助患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽,并為患者叩背排痰;(5)根據(jù)患者情況,協(xié)助患者進(jìn)行下肢伸屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);(6)遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛。

表1 兩組患者一般資料比較

觀察組在常規(guī)血栓防治基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)警性護(hù)理模式,具體包括,(1)成立預(yù)警性護(hù)理小組:小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)1名(組長(zhǎng))、責(zé)任護(hù)士8名、主治醫(yī)師1名。干預(yù)前,組長(zhǎng)查閱文獻(xiàn),組織小組成員進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括:DVT相關(guān)疾病知識(shí)、危害、護(hù)理流程,預(yù)警模型(Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表)[8]的原理、價(jià)值、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及具體使用方法,指導(dǎo)護(hù)士對(duì)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行逐條填寫(xiě),以確保每位護(hù)士均能正確、熟練進(jìn)行Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分。此量表包含40個(gè)DVT的風(fēng)險(xiǎn)因素,每個(gè)因素按照1～5分進(jìn)行賦分,并將DVT風(fēng)險(xiǎn)分為4級(jí):0～1分為低危;2分為中危;3～4分為高危;≥5分為極高危。(2)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警:患者入ICU病房即刻,責(zé)任護(hù)士首次應(yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng),之后1次/d進(jìn)行評(píng)估,且在患者病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。在患者信息表注明患者DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)及極高風(fēng)險(xiǎn)患者,及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)師。主治醫(yī)師總結(jié)潛在風(fēng)險(xiǎn),并協(xié)助護(hù)士及時(shí)制訂干預(yù)措施。根據(jù)評(píng)估結(jié)果,及時(shí)調(diào)整患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),進(jìn)行針對(duì)性預(yù)警性護(hù)理。(3)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別,對(duì)患者采取不同的預(yù)警性護(hù)理措施,①低危組:無(wú)需進(jìn)行特殊護(hù)理,以常規(guī)護(hù)理措施為主,但需加強(qiáng)患者巡視。②中危組:在低危組的基礎(chǔ)上,每4 h觀察患肢腫脹程度(發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理);在靜脈穿刺時(shí)盡量選擇正中靜脈或貴要靜脈,減少穿刺次數(shù),并在穿刺部位給予葵花油涂抹并進(jìn)行按摩,以減少血液瘀滯;穿戴循序減壓彈力襪,適當(dāng)使用間歇性充氣壓力泵(2次/d,30 min/次);加強(qiáng)功能鍛煉,如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮,向心性按摩等;遵醫(yī)囑使用藥物治療。③高危組:在中危組基礎(chǔ)上,加強(qiáng)藥物治療及血流監(jiān)測(cè)。若發(fā)現(xiàn)DVT,嚴(yán)禁肢體按摩,絕對(duì)臥床休息,做好救治準(zhǔn)備。④極高危組:在高危組基礎(chǔ)上,立即行下肢彩超檢查及其他相關(guān)檢查,確定有無(wú)DVT、凝血情況等,做好專(zhuān)科救治準(zhǔn)備。兩組均干預(yù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):分別于干預(yù)前后由同一醫(yī)師采用彩色多普勒檢測(cè)儀檢測(cè)患者股靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),即血流峰速度、血流平均速度。(2)血液流變學(xué)指標(biāo):分別于干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血5 mL,經(jīng)抗凝處理后應(yīng)用全自動(dòng)血液流變分析儀檢測(cè)全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度指標(biāo)。(3)DVT風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別:分別于干預(yù)前后采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。(4)DVT和血液高凝狀態(tài)發(fā)生率。根據(jù)患者干預(yù)期間風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、凝血功能檢查及患者主訴腓腸肌疼痛,行雙下肢彩色多普勒超聲檢查,確定有無(wú)DVT發(fā)生。血液高凝狀態(tài)主要依賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢查,即凝血三項(xiàng)(PT、APTT縮短,Fib升高)、D-二聚體(升高)及血小板數(shù)量(增加)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)后,兩組血流峰速度和血流平均速度指標(biāo)均升高(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)后,兩組患者全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度指標(biāo)均下降(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較

干預(yù)后,觀察組中危、高危及以上比例低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表4 兩組患者干預(yù)前后DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較[n(%)]

2.4 兩組患者DVT和血液高凝狀態(tài)發(fā)生率比較

干預(yù)期間,觀察組DVT發(fā)生率為3.28%(2/61),低于對(duì)照組的16.39%(10/61)(P<0.05);觀察組血液高凝狀態(tài)發(fā)生率為8.20%(5/61),低于對(duì)照組的26.23%(16/61)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組DVT和血液高凝狀態(tài)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

DVT主要由血流緩慢、靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)引起[9]。ICU患者因長(zhǎng)期臥床和約束,患者血流緩慢;患者常需進(jìn)行多種、多次侵入性操作及刺激性藥物的使用,易出現(xiàn)患者靜脈壁損傷;同時(shí),因手術(shù)、腫瘤等因素,使血液纖維蛋白原及血小板數(shù)量升高,術(shù)中失血等造成患者血液黏度提高,血液處于高凝狀態(tài)。相較于普通病房患者,ICU患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高,是ICU致殘或致死突出原因之一[10];且ICU患者多存在多系統(tǒng)病變,會(huì)掩蓋DVT臨床表現(xiàn),致使DVT早期診斷較為困難。因此,采取積極有效的護(hù)理措施預(yù)防ICU患者DVT發(fā)生具有重要意義。預(yù)警性護(hù)理是指一種針對(duì)某一風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和應(yīng)急處理方案,其對(duì)患者存在的風(fēng)險(xiǎn)做出判斷,并提前采取針對(duì)性措施,以預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[11]。本研究對(duì)ICU患者血栓防治中采取預(yù)警性護(hù)理,有利于DVT的預(yù)防。

目前,臨床上用于評(píng)估DVT的量表主要有Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[12]和Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[13],但Caprini量表較Autar量表在ICU患者DVT中更具優(yōu)勢(shì)[14]。其中,Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表是在2000年由Caprini首次提出,并發(fā)展形成2005版和2010版。國(guó)外研究[15]指出,2005版Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表比2010版更能為外科患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。因此,本研究選取2005版Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)ICU患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),并以評(píng)估結(jié)果為依據(jù),對(duì)患者采取針對(duì)性預(yù)警性護(hù)理措施,以期減少I(mǎi)CU患者DVT發(fā)生率。

血流速度是指血液中的一個(gè)質(zhì)點(diǎn)在血管內(nèi)移動(dòng)的線(xiàn)速度,是評(píng)價(jià)DVT的常用指標(biāo)[16]。本研究中,相較于對(duì)照組,觀察組干預(yù)后血流峰速度和血流平均速度較干預(yù)前升高更明顯;觀察組干預(yù)后全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度較干預(yù)前下降更明顯。這表明,對(duì)ICU患者實(shí)施預(yù)警性護(hù)理能促進(jìn)下肢靜脈血流速度,改善血液流變學(xué)。分析原因可能是,預(yù)警性護(hù)理以Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為基礎(chǔ),科學(xué)評(píng)估ICU患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn),并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),避免常規(guī)護(hù)理模式的盲目性,具有高度針對(duì)性、可預(yù)測(cè)性及計(jì)劃性,利于及時(shí)消除高危因素,在改善患者血流動(dòng)力和血液流變的效果更好,有效改善下肢血流速度,促進(jìn)血液循環(huán),降低血液黏稠度,進(jìn)而減少DVT產(chǎn)生。彭娟[17]使用Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)老年宮頸癌患者采取預(yù)警性護(hù)理,有效改善患者血液流變學(xué)指標(biāo),促進(jìn)下肢血流,縮小下肢周徑,與本研究結(jié)果相似。

本研究顯示,干預(yù)后,觀察組中危、高危及以上比例低于對(duì)照組,表明對(duì)ICU患者實(shí)施預(yù)警性護(hù)理能明顯降低ICU患者DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。分析原因可能是:Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表是臨床認(rèn)可的評(píng)估患者DVT的方法。通過(guò)預(yù)警性護(hù)理每日使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,并在病情變化是隨時(shí)評(píng)估。評(píng)估后,及時(shí)對(duì)患者干預(yù)方案進(jìn)行調(diào)整,對(duì)高危及以上患者報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)師進(jìn)行處理,分析潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),從而降低DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的效果更好。

研究[18]指出,對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者實(shí)施基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理能明顯減少DVT的發(fā)生,改善患者生活質(zhì)量。本研究中,干預(yù)期間,觀察組DVT和血液高凝狀態(tài)發(fā)生率均低于對(duì)照組,與上述研究結(jié)果一致。岳少娟等[19]在研究間歇性充氣加壓裝置對(duì)老年患者DVT預(yù)防效果方面亦得到相似結(jié)論。

綜上,基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的預(yù)警性護(hù)理能有效改善ICU患者下肢血液循環(huán),改善血液黏度,改善DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),減少血液高凝狀態(tài)及DVT的發(fā)生。