唐蓉

(?？谑袐D幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科,海南 ?？?570203)

性早熟(precocious puberty,PP)指任一性征出現(xiàn)年齡超過(guò)正常人群的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,女性PP為8歲前出現(xiàn)第二性征或10歲前月經(jīng)來(lái)潮[1]。PP根據(jù)下丘腦-垂體-性腺軸(hypothalamic-pituitary-gonadalaxis,HPGA)是否啟動(dòng),分為中樞性性早熟(central precocious puberty,CPP)、外周性性早熟(peripheral precocious puberty,PPP)及不完全性性早熟(incomplete precocious puberty,IPP)[最為常見(jiàn)的是單純性乳房早發(fā)育(premature thelarche,PT)][2-3]。其中,CPP患兒因卵泡過(guò)早發(fā)育而出現(xiàn)第二性征,有排卵和生殖能力,患兒青春期提前、生長(zhǎng)加速、骨齡超過(guò)實(shí)際年齡。CPP可導(dǎo)致骨骺閉合速度加快、成年后身高低于預(yù)期,屬于最為嚴(yán)重的PP類型,需及早干預(yù)[4-5]。PT 僅伴有乳房發(fā)育,無(wú)骨骼快速發(fā)育,屬于良性生長(zhǎng),無(wú)需用藥,但有15%會(huì)進(jìn)展為CPP,故需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)[6]。促性腺激素釋放激素(Gonadotropin releasing hormone,GnRH)激發(fā)試驗(yàn)是CPP診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但有創(chuàng)操作、需多次采集血樣,且費(fèi)用高、患兒依從性較差等缺點(diǎn)使其臨床應(yīng)用受到限制[7]。對(duì)于PT患兒的長(zhǎng)期檢測(cè),采用無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的檢測(cè)方式對(duì)于提高患兒依從性十分重要[6]。本研究對(duì)CPP、PT患兒的三維超聲、血清性激素、骨齡進(jìn)行綜合分析,并分析其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2022年3月?？谑袐D幼保健院收治的 105例PP女性患兒,其中31例為CPP,74例為PT,分別計(jì)為CPP組和PT組。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患兒年齡5～8歲;(2)患兒伴有明顯的乳房發(fā)育,且經(jīng)GnRH激發(fā)試驗(yàn)確診為CPP或PT[8];(3)患兒無(wú)誤服避孕藥/雌激素食品史;(4)患兒無(wú)認(rèn)知障礙,精神正常,可配合進(jìn)行相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患兒合并有性腺、垂體、甲狀腺或下丘腦器質(zhì)性病變疾病;(2)長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 記錄所有患兒的年齡、身高及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.2.2 超聲檢測(cè) 采用彩色B超對(duì)患兒進(jìn)行盆腔掃描。檢查前憋尿,適當(dāng)充盈膀胱,取平臥位,將探頭放置在小腹恥骨聯(lián)合上,觀察子宮長(zhǎng)軸切面,測(cè)量記錄子宮指標(biāo)。后將探頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),顯示子宮、宮頸短軸切面,測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)。后計(jì)算宮體、宮頸、卵巢體積(長(zhǎng)徑×短徑×前后徑×0.523),其中卵巢體積取左右兩側(cè)卵巢的平均值。若子宮、卵巢容積增大,卵巢內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)直徑超過(guò)4 mm的卵泡,則診斷為CPP。

1.2.3 性激素檢測(cè) 采集所有患兒晨起空腹外周靜脈血3 mL并檢測(cè)。靜置后采用全自動(dòng)離心機(jī)(湖南邁克爾MK650)離心15 min(3 000 r/min)后取上層清液待測(cè),再采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀(羅氏cobas 8000 e602)檢測(cè)患兒血清中促黃體生成素(Luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)、促卵泡生成素(follicle stimuloting hormone,FSH)的表達(dá)水平。采用配套羅氏試劑盒,當(dāng)LH>5.0 mIU/mL,確定性腺軸啟動(dòng)。

1.2.4 骨齡檢測(cè) 對(duì)患兒左手手腕進(jìn)行X線掃描,患兒正坐,左手手腕自然放平、五指自然張開(kāi)、拇指與手掌呈30 °,掌面朝下緊貼檢查床,X線球管中心正對(duì)第三掌骨,X光片與球管保持90 cm距離。骨齡指數(shù)(BAI)=骨齡/實(shí)際年齡。當(dāng)BAI>0.125時(shí),為CPP。

1.2.5 GnRH激發(fā)試驗(yàn) 皮下或鏡面注射戈那瑞林2.5 μg/kg,在注射后0、30、60、90 min時(shí)采集外周血樣,采用相同的方法檢測(cè)患兒LH、FSH水平。如果LH峰值高于5.0 IU/L、LH峰值/FSH峰值高于0.6,則確診為CPP,不滿足以上條件者即為PT。同時(shí),對(duì)于LH峰值/FSH峰值為0.3～0.6的患兒,需要進(jìn)行一段時(shí)間的定期隨訪結(jié)果甚至重復(fù)試驗(yàn)確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒的年齡、BMI、身高、宮頸長(zhǎng)徑/橫徑、宮頸前后徑、宮頸體積比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);CPP組患兒的宮體前后徑/橫徑/體積/長(zhǎng)徑、最大卵泡直徑均長(zhǎng)于PT組(P<0.05),卵巢體積、BAI、宮體與宮頸長(zhǎng)徑比值、血清LH、E2、FSH表達(dá)水平均高于PT組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 影響女童CPP診斷的多因素Logistic回歸分析

宮體與宮頸長(zhǎng)徑比值、BAI及血清LH、E2均是CPP(CPP=0,PT=1)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 超聲、性激素、BAI聯(lián)合診斷CPP的一致性分析

超聲、性激素、BAI三者聯(lián)合診斷CPP的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于超聲聯(lián)合BAI及超聲聯(lián)合性激素(均采用并聯(lián)模型)。見(jiàn)表3及表4。

表1 兩組患兒一般資料對(duì)比

表2 影響女童CPP診斷的多因素Logistic回歸分析

表3 超聲、性激素、BAI聯(lián)合診斷CPP結(jié)果(例)

表4 超聲、性激素、BAI聯(lián)合診斷CPP的效能分析(%)

3 討論

青春前期兒童的思想尚不穩(wěn)定,情感脆弱,第二性征提前發(fā)育易誘發(fā)兒童的羞恥感和自卑感,影響其心理健康發(fā)展[9-10]。骨骼提前閉合也會(huì)降低患兒成年后的身高,PP不利于兒童的身心發(fā)展,需引起廣泛重視[11]。目前臨床中關(guān)于女童PP的非GnRH檢查的相關(guān)研究中,性激素水平檢測(cè)、BAI及性器官超聲檢測(cè)的較多。

性腺發(fā)育是PP的主要特征[12]。子宮超聲掃描可清晰顯示兒童子宮、卵巢大小、乳腺的形態(tài)學(xué)變化,且操作簡(jiǎn)單、無(wú)輻射、價(jià)格低廉。本研究結(jié)果顯示,CPP組患兒的宮體長(zhǎng)徑、宮體前后徑及宮體橫徑/體積均不同于PT患兒,同時(shí)CPP患兒的卵巢體積及最大卵巢直徑均大于PT,且在多因素分析中,宮體與宮頸長(zhǎng)徑比值偏高是CPP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,由此可見(jiàn)子宮附件超聲可以區(qū)分CPP、PT患兒間性腺的發(fā)育差異。本研究采用三維超聲檢測(cè),在測(cè)量卵巢直徑的精確度較二維超聲顯著提高,可提高診斷靈敏度[13-14]。此外,骨齡可以反應(yīng)機(jī)體的生物學(xué)年齡,反應(yīng)患兒骨發(fā)育程度[15-16]。本研究中,CPP組患兒的BAI大于PT組患兒,可見(jiàn)BAI與CPP的發(fā)生也存在一定相關(guān)性。但對(duì)于病程較短或者發(fā)育較慢的PP患兒而言,骨齡變化并不會(huì)很明顯,仍需結(jié)合其他的指標(biāo)聯(lián)合診斷。同時(shí),PT患兒雖乳房提前發(fā)育,但HPGA并未被激活,因此PT和CPP間的性激素濃度也存在區(qū)別[17-18]。本研究結(jié)果顯示,CPP組患兒血清LH、FSH、E2均高于PT組,Logistics分析結(jié)果顯示血清LH、E2水平偏高是CPP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,由此可見(jiàn)外周血性激素水平與HPGA激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果存在一定的相關(guān)性。超聲分別聯(lián)合BAI和性激素對(duì)CPP的診斷敏感度分別為80.65%、87.10%,均低于超聲、性激素、BAI三者聯(lián)合的100.00%。同時(shí)三者聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度也高于兩兩診斷,由此可見(jiàn)三者聯(lián)合診斷結(jié)果是與GnRH激發(fā)試驗(yàn)最為相符的。

曹曉輝等[19]指出,血清性激素聯(lián)合超聲檢測(cè)鑒別CPP、IPP的AUC為96.4%,鑒別CPP、PPP的AUC為99.4%,均具有很好的鑒別價(jià)值。盤梅淑等[20]表示,同時(shí)檢測(cè)宮體與宮頸長(zhǎng)徑比值及BAI可有效甄別CPP、PT,聯(lián)合診斷的AUC為84.3%,但其研究中并未探討有關(guān)性激素水平表達(dá)在CPP診斷中的意義。吳文萃等[21]研究發(fā)現(xiàn),“超聲聯(lián)合BAI”與“超聲聯(lián)合性激素”對(duì)CPP的診斷效能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,BAI的優(yōu)勢(shì)在于可以避免采血,從而可以作為長(zhǎng)期檢測(cè)的手段。本研究結(jié)果顯示,“超聲、BAI、外周血性激素檢測(cè)聯(lián)合檢測(cè)”精確度高于“超聲聯(lián)合BAI”或“超聲聯(lián)合性激素”檢測(cè),因此對(duì)于非CPP的PP女童隨訪期間,進(jìn)行超聲、BAI、性激素三者聯(lián)合診斷的效果更佳,但本研究樣本量較少、且為單一研究,結(jié)果可能會(huì)存在一定的局限性,非GnRH檢查對(duì)于CPP的診斷精確度還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上,三維超聲、血清性激素聯(lián)合BAI對(duì)女童CPP的診斷效果與GnRH激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果最為相近,可作為長(zhǎng)期檢測(cè)手段。