李彬彬,徐鋒,王景武,徐敏,孫克陸,梁愛霞

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院心血管內(nèi)科,安徽 合肥 230000)

ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)是心血管疾病中極為危險的一種,具有起病急、進展快、預后差、病死率高等特點[1]。隨國內(nèi)人口老齡化進展,STEMI發(fā)病率不斷增加,嚴重影響患者的生命健康[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)是目前臨床治療STEMI的首選方案,可快速有效地復通梗死相關血管(IRA),恢復心肌血流灌注[3]。但術后仍存在10%～30%的患者有慢血流或無復流現(xiàn)象(NRP),進一步加重心肌壞死,導致不良預后,降低臨床獲益[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn),NRP的發(fā)生可能與缺血性損傷、遠端血栓栓塞、再灌注損傷、微循環(huán)損傷等相關,但其確切分析機制并未完全明確。NRP一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn),因而預防十分關鍵。尼可地爾具有促三磷酸腺苷敏感鉀(K+-ATP)通道開放、類硝酸酯的雙重作用,擴張冠脈及微血管作用強[6]。有研究[7]證實,尼可地爾可有效降低缺血后再灌注性心律失常(RA)發(fā)生率、縮小心肌梗死范圍。本研究旨在探究尼可地爾聯(lián)合PCI對STEMI患者術后心肌血流灌注、心功能及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院收治的90例STEMI患者為研究對象。納入標準:(1)符合STEMI診斷標準;(2)有PCI指征,無禁忌癥,行PCI治療,且發(fā)病至PCI時間<12 h;(3)年齡<80歲;(4)知情同意參與研究,且配合度高。排除標準:(1)PCI術前出現(xiàn)心源性休克者;(2)可疑主動脈夾層;(3)院前已行溶栓治療者;(4)合并嚴重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、慢性感染性疾病、凝血功能異常及其他心臟疾病(心肌炎、心臟瓣膜病、擴張性心肌病等);(5)冠脈塔橋、冠脈支架植入或近3個月內(nèi)有腦卒中、重大外科手術史;(6)妊娠期、哺乳期女性。根據(jù)治療方案不同分為對照組和觀察組,每組各45例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 治療方法

對照組在術前口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)300 mg+替格瑞洛片(AstraZeneca AB)180 mg,術前靜脈推注肝素鈉注射液(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司)5 000～10 000 U,術中按25 U·kg-1·h-1追加;在發(fā)病后12 h內(nèi)按常規(guī)方法行PCI術,視情況選擇股動脈或橈動脈為路徑,使用Judkin技術行冠脈造影以明確病變,處理IRA,并由施術者根據(jù)情況決定是否行血栓抽吸、藥物球囊擴張、支架植入、冠脈內(nèi)注射5%替羅非班。PCI術后,靜脈注射替羅非班24 h,劑量為0.1 g·kg-1·min-1。

表1 兩組一般資料比較

術后,密切監(jiān)視患者生命體征,常規(guī)服用:阿司匹林腸溶片100 mg/次,1次/d;替格瑞洛片90 mg/次,2次/d;無禁忌癥者予以阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司)20 mg/次,1次/d;琥珀酸美托洛爾緩釋片(AstraZeneca AB),以23.75 mg/次為起始劑量,視患者耐受情況逐漸增至47.5 mg/次,1次/d;沙庫巴曲纈沙坦鈉片(北京諾華制藥有限公司),50 mg/次為起始劑量,視患者耐受情況逐漸增加至100 mg/次,2次/d;麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司),45 mg/次,3次/d。以上藥物均連用3個月。觀察組在對照組基礎上,術前靜脈推注尼可地爾注射液(北京四環(huán)科寶制藥有限公司)0.06 mg/kg;術中在球囊或?qū)Ыz通過IRA病灶后,在冠脈內(nèi)推注尼可地爾4 mg,再行支架置入或球囊擴張;術后24 h內(nèi),持續(xù)靜脈滴注尼可地爾,劑量為2 mg/h;術后24 h,口服尼可地爾片(西安漢豐藥業(yè)有限責任公司)5 mg/次,3次/d,均連用3個月。

1.3 觀察指標

(1)術后90 min內(nèi)ST段回落率:對比PCI術前后90 min心電圖,以ST段抬高段回落≥50%為回落標準。(2)心肌血流灌注:于PCI前后行心肌梗死溶栓試驗(TIMI)進行血流分級。0級:無灌注,即閉塞血管遠端無向前血流;1級:滲透卻無灌注,即閉塞血管雖有造影劑透過,但不能充盈血管遠端;2級:部分灌注,閉塞血管遠端有造影劑充盈,但相較于正常冠脈造影劑清除速率減慢;3級:完全灌注,造影劑可迅速充盈閉塞血管遠端,且清除速率快。于PCI術前后計算校正TIMI血流幀數(shù)(CTFC)。CTFC=左前降支幀數(shù)/1.7。(3)血清肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ):使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測兩組PCI術前及術后6 h、1 d、3 d時的血清cTnⅠ水平。(4)心功能:于PCI術前及術后1個月使用彩色多普勒超聲儀(IE33,Philips)檢測左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室室壁運動評分指數(shù)(WMSI)。WMSI參照指南[8]將左室分為17節(jié)段,室壁運動評分標準:以運動幅度>5.0 mm為正常,計1分;以運動幅度在2～4 mm為減弱,計2分;以運動幅度<2 mm為消失,計3分;以運動反向或矛盾計4分;發(fā)現(xiàn)室壁瘤計5分。WMSI=各節(jié)段室壁運動評分之和/參與積分的室壁節(jié)段數(shù)。(5)預后:觀察并記錄兩組PCI術前及術后3個月內(nèi)主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況及再次住院情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術后90 min內(nèi)ST段回落率比較

兩組患者PCI術均成功。觀察組術后90 min內(nèi)ST段回落率為93.33%(42/45),對照組術后90 min內(nèi)ST段回落率為77.78%(35/45),兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.406,P=0.036)。

2.2 兩組患者心肌血流灌注情況比較

術后即刻,兩組3級血流占比均較術前提高、CTFC均較術前降低(P<0.05),且與對照組相比,觀察組3級血流占比更高、CTFC更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者TIMI血流分級及CTFC比較例]

2.3 兩組患者血清cTnⅠ水平比較

術后,兩組患者血清cTnⅠ水平均先上升后下降(P<0.05);且術后各時間點觀察組血清cTnⅠ水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清cTnⅠ水平比較

2.4 兩組患者心功能指標比較

術后1個月,兩組LVEF均提高,LVEDD及WMSI評分均降低(P<0.05);且與對照組相比,觀察組LVEF更高,LVEDD及WMSI評分均更低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心功能指標比較

2.5 兩組患者預后情況比較

觀察組MACE總發(fā)生率為17.78%(8/45),再次住院率為6.67%(3/45);對照組MACE總發(fā)生率為37.78%(17/45),再次住院率為22.22%(10/45),差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組預后情況比較[n(%)]

3 討論

STEMI是臨床常見急危重癥,PCI是其首選治療方案,可有效縮小梗死面積,保護心肌。研究[9]發(fā)現(xiàn),即使PCI及時復通IRA,仍有部分患者出現(xiàn)NRP,影響預后。通常認為,NRP的發(fā)生與PCI破壞冠脈微循環(huán)結構、血小板活化與聚集形成微血栓、血管內(nèi)皮受損引起微血管痙攣等有關[10]。但目前NRP尚無有效治療手段,因此在PCI術中預防顯得尤為重要。近年來,研究[11]發(fā)現(xiàn),在PCI術中預防性使用腺苷、硝普鈉等藥物可在一定程度上改善心肌血流,但臨床獲益未達理想。

尼可地爾不僅可作為K+-ATP通道開放劑舒張血管、松弛平滑肌,從而減輕心臟負荷,從而發(fā)揮保護心肌細胞結構、縮小梗死范圍的作用[12];還可通過硝酸脂基激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)途徑,發(fā)揮類硝酸酯作用,進一步擴張心外膜冠脈及冠脈微血管,增加心肌血流灌注[13]。Tanaka等[14]研究指出,在冠脈內(nèi)注射尼可地爾是安全的,且可使藥物準確快速的到達病灶處,迅速發(fā)揮藥效,有效改善冠脈血流?？紤]到尼可地爾半衰期較短,本研究在術后24 h持續(xù)使用尼可地爾防止NRP進展,結果顯示,觀察組術后90 min內(nèi)ST段回落率高于對照組,且術后即刻TIMI血流分級更優(yōu)、CTFC更低,表明尼可地爾聯(lián)合PCI可有效改善STEMI患者的心肌血流灌注。

除STEMI疾病本身會損傷心肌外,外灌注治療也會在一定程度上加重心肌損傷、擴大梗死面積,減少PCI治療獲益,影響患者心功能[15]。cTnⅠ是臨床常用的心肌損傷標志物,特異性、敏感性高,可及時有效反映心肌損傷程度[16]。既往研究[17]發(fā)現(xiàn),ROS參與了再灌注損傷過程,可通過模擬心肌頓抑而降低心室肌小梁收縮力量,并可引發(fā)胞內(nèi)Ca+水平一過性升高。尼可地爾不僅具有擴張血管、保護心臟的作用,還被發(fā)現(xiàn)有抗自由基效果。一方面,尼可地爾可通過促進K+-ATP通道開放作用來保護血管內(nèi)皮功能,提高結構型一氧化氮合酶(cNOS)活性、抑制誘導型一氧化氮合酶(iNOS)活性,從而降低過氧亞硝酸鹽的生成,減輕再灌注治療對心肌細胞的損傷[18];另一方面,尼可地爾還可通過促進酮體代謝、提高乙酰輔酶A乙酰轉(zhuǎn)移酶(ACAT1)活性等來減輕缺氧/復氧誘導產(chǎn)生的細胞毒性、抑制ROS生成、緩解Ca+超載,避免心肌細胞凋亡[19]。本研究結果顯示,與對照組比較,觀察組術后1個月LVEF更高,LVEDD及WMSI評分均更低,且術后各時間點血清cTnⅠ水平均低于對照組,表明尼可地爾聯(lián)合PCI治療STEMI可有效減輕患者心肌損傷,進而提高心功能。

本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組MACE總發(fā)生率及再次住院率均低于對照組,且均未有致死性出血情況發(fā)生,提示尼可地爾聯(lián)合PCI治療STEMI具有良好的安全性,且可降低患者MACE發(fā)生風險,這可能與尼可地爾具有擴張冠狀動脈、抗氧化、抗炎、保護血管內(nèi)皮、改善冠脈微循環(huán)等作用有關[20]。動物實驗相關研究[21]也證實,尼可地爾可通過調(diào)節(jié)抗/促凋亡相關基因及線粒體乙醛脫氫酶的表達來減輕大鼠的心肌再灌注損傷,抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激,發(fā)揮保護心肌作用。趙紅娟等[22]研究也發(fā)現(xiàn),尼可地爾可有效改善非STEMI患者的近遠期預后。

綜上,在PCI治療STEMI的基礎上應用尼可地爾,可有效提高患者心肌血流灌注水平,保護心肌細胞,提高患者心功能并降低MACE發(fā)生風險。