楊梅

【摘要】? 目的? 探究四聯(lián)手術(shù)（白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)+虹膜周邊切除術(shù)）治療青光眼并發(fā)白內(nèi)障的臨床效果。方法? 選取2016年1月- 2022年12月醫(yī)院收治的青光眼合并白內(nèi)障患者30例作為研究對(duì)象，在組間基線資料均衡可比原則上，按照系統(tǒng)盲選模式分為對(duì)照組和觀察組，每組各15例。對(duì)照組采用小梁切除術(shù)治療，觀察組實(shí)施四聯(lián)手術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)治療效果。結(jié)果? 實(shí)施四聯(lián)手術(shù)治療的觀察組患者治療總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的53.33%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)治療前兩組患者眼壓、視力水平和視野缺損水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組患者眼壓、視力水平均有所改善，但實(shí)施四聯(lián)手術(shù)治療的觀察組患者眼壓水平低于對(duì)照組，視力水平高于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而術(shù)后兩組患者視野缺損水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者淺前房、前房炎癥、角膜水腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)+虹膜周邊切除術(shù)應(yīng)用于青光眼合并白內(nèi)障患者治療中，臨床效果較好，有助于降低患者眼壓，改善視力，減少術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】? 白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)；人工晶狀體植入術(shù)；小梁切除術(shù)；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)? R779.6? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）13--03

青光眼和白內(nèi)障均為中老年人群中的高發(fā)性眼部疾病，其中白內(nèi)障是在多種因素（例如老化、遺傳、免疫代謝異常、外傷等）的影響下，眼部晶狀體代謝進(jìn)入紊亂狀態(tài)，造成的晶狀體蛋白質(zhì)變性渾濁現(xiàn)象。渾濁晶狀體干擾光線向視網(wǎng)膜中的正常投射，視物模糊，一般多發(fā)生在40歲以上人群中，年齡越大，發(fā)病機(jī)率越高。青光眼患者視乳頭萎縮或凹陷、視野缺損、視力低等癥狀明顯，原發(fā)危險(xiǎn)因素包括視神經(jīng)供血不足、病理性眼壓升高，不及時(shí)治療則會(huì)引起失明[1]。臨床把青光眼分成三類，即原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性。原發(fā)性閉角型青光眼患者房角關(guān)閉，不利于房水正常引流，眼壓明顯升高，多見于女性病人，嚴(yán)重影響視力。傳統(tǒng)治療過程中，小梁切除術(shù)可以對(duì)人體眼外引流途徑進(jìn)行有效重建，促使房水排出，降低眼壓，維持視物水平，避免過度損傷患者視神經(jīng)。待病情穩(wěn)定，二次開展白內(nèi)障手術(shù)增強(qiáng)病人視力水平。但二次手術(shù)會(huì)增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加重痛苦，提高手術(shù)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究主要探究四聯(lián)手術(shù)（白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)+虹膜周邊切除術(shù)）治療青光眼并發(fā)白內(nèi)障的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2016年1月- 2022年12月醫(yī)院收治的青光眼合并白內(nèi)障患者30例作為研究對(duì)象，在組間基線資料均衡可比原則上，按照系統(tǒng)盲選模式分為對(duì)照組和觀察組，每組各15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合手術(shù)指征，單眼疾病且支持手術(shù)方案的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并干眼癥，眼部明顯外傷，肝腎功能障礙的患者。

對(duì)照組患者男5例，女10例；年齡60～73歲，平均65.48±2.81歲；眼疾部位：左眼9例，右眼6例；青光眼發(fā)病時(shí)長(zhǎng)1～3年，平均2.31±0.33年；白內(nèi)障發(fā)病時(shí)長(zhǎng)3～8年，平均4.66±1.03年。觀察組男6例，女9例；年齡61～76歲，平均65.52±2.77歲；眼疾部位：左眼8例，右眼7例；青光眼發(fā)病時(shí)長(zhǎng)1～4年，平均2.35±0.29年；白內(nèi)障發(fā)病時(shí)長(zhǎng)2～7年，平均4.64±1.08年。兩組患者性別、年齡、眼疾部位、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有納入患者對(duì)研究均知情同意。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對(duì)照組? 實(shí)施小梁切除術(shù)治療，局部麻醉處理，應(yīng)用開瞼器進(jìn)行開瞼處理，穹窿基地制作結(jié)膜瓣，角膜緣基地制作梯形鞏膜瓣，注意鞏膜瓣厚度控制在患者鞏膜厚度的二分之一，面積維持在3mm×4mm，把機(jī)體透明角膜作為手術(shù)切口，合理實(shí)施前房穿刺，釋放少量房水，把患者部分小梁組織進(jìn)行科學(xué)切除，同時(shí)切除患者周邊虹膜，對(duì)結(jié)膜瓣和鞏膜瓣進(jìn)行縫合，適當(dāng)覆蓋無菌紗布，術(shù)畢。

1.2.2? 觀察組? 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入手術(shù)，手術(shù)開展前，常規(guī)麻醉處理，穹窿基地制作結(jié)膜瓣，角膜緣基地制作梯形鞏膜瓣達(dá)角膜緣，15度穿刺刀做透明角膜側(cè)切口，鞏膜瓣下角膜緣處穿透角膜達(dá)前房，手術(shù)切口直徑約3.2mm，術(shù)中完全清除晶狀體，合理放置人工晶狀體，把長(zhǎng)條形小梁組織及其周圍虹膜進(jìn)行有效切除，并對(duì)機(jī)體結(jié)膜瓣和鞏膜瓣進(jìn)行縫合，置換前房黏彈劑，水密透明角膜切口，縫合切口，合理使用妥布霉素地塞米松藥物，覆蓋無菌敷料即可。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：分為顯效、好轉(zhuǎn)及無效3個(gè)水平，術(shù)后患者癥狀與體征徹底消失，可以正常生活為顯效；術(shù)后患者癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)，基本可以正常生活為好轉(zhuǎn)；術(shù)后患者癥狀未見變化，病情加重，日常生活受到嚴(yán)重影響為無效。

（2）眼壓：非接觸眼壓計(jì)連續(xù)3次測(cè)量，取平均，注意術(shù)前、術(shù)后均需測(cè)量。

（3）視力：電腦驗(yàn)光儀和標(biāo)準(zhǔn)小數(shù)視力表對(duì)患者矯正視力進(jìn)行監(jiān)測(cè)，手術(shù)前后兩次測(cè)量。

（4）視野缺損：全自動(dòng)電腦視野計(jì)監(jiān)測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后視野缺損情況。

（5）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥主要包括淺前房、前房炎癥、角膜水腫等。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用Fisher's精確概率檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床療效比較

實(shí)施四聯(lián)手術(shù)治療的觀察組患者治療總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的53.33%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者眼壓、視力水平和視野缺損水平比較

術(shù)前兩組患者眼壓、視力水平和視野缺損水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組患者眼壓、視力水平均有所改善，但實(shí)施四聯(lián)手術(shù)治療的觀察組患者眼壓水平低于對(duì)照組，視力水平高于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而術(shù)后兩組患者視野缺損水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者淺前房、前房炎癥、角膜水腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，原發(fā)性青光眼在亞洲人群中高發(fā)。現(xiàn)階段，我國(guó)老齡化問題加重，老年人口占比增高，導(dǎo)致白內(nèi)障的患病人數(shù)也越來越多。實(shí)際上，病理性眼壓升高是引起青光眼的重要因素，但并非唯一高危因素，不少患者眼壓水平未見異常，但是仍存在青光眼病理性變化，亦有不少患者眼壓水平控制良好，但視神經(jīng)損害呈進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，故眼球局部解剖學(xué)變異、年齡、家族遺傳、近視、心血管疾病等都可能引起青光眼[3]。通常，人體眼部眼壓升高，機(jī)械壓迫，視神經(jīng)缺血，都會(huì)在很大程度上損傷機(jī)體視神經(jīng)，時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者視力功能的損害程度越重。一旦眼部房水循環(huán)動(dòng)態(tài)失衡，機(jī)體眼壓明顯升高，部分患者前房角狹窄甚至關(guān)閉、小梁硬化亦會(huì)導(dǎo)致眼睛房水流出障礙，造成青光眼。此時(shí)，臨床治療過程中，需要合理控制機(jī)體眼壓，維持視力高水平[4]。

白內(nèi)障和青光眼合并發(fā)生，患者往往會(huì)出現(xiàn)晶體核硬化、膨脹、房角狹窄癥狀，在一定程度上增加了臨床治療難度。傳統(tǒng)小梁切除手術(shù)的應(yīng)用，雖然可以幫助患者建立新房水外流途徑，降低眼壓水平，但因晶狀體未摘除，晶狀體更易和虹膜接觸粘連會(huì)導(dǎo)致瞳孔阻滯現(xiàn)象，影響房水流出效果，二次升高眼壓水平，降低手術(shù)效果，也有部分患者白內(nèi)障疾病進(jìn)展加快，不利于患者生活質(zhì)量提升[5]。白內(nèi)障超聲乳化摘除手術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，能夠避免虹膜異常粘連，及時(shí)摘除晶狀體物質(zhì)，進(jìn)一步改善眼睛前房角狹窄現(xiàn)象，重新構(gòu)建正常的房水循環(huán)途徑，改善患者臨床癥狀。另外，四聯(lián)手術(shù)的聯(lián)合開展不會(huì)過度刺激患者鞏膜和結(jié)膜，避免多次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷性，減輕患者手術(shù)痛苦，消除心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療，良好預(yù)防手術(shù)不良并發(fā)癥出現(xiàn)；與此同時(shí)，術(shù)中晶狀體的去除，會(huì)導(dǎo)致患者眼睛前房深度進(jìn)一步加深，瞳孔阻滯不易形成，且眼壓不會(huì)進(jìn)一步升高。四聯(lián)手術(shù)摘除晶狀體，維持虹膜平坦，改善患者中央前房深度，開放前房房角；超聲乳化過程中，合理震蕩，湍流沖擊，加快前房小梁網(wǎng)黏多糖的溶解速度，增加小梁網(wǎng)孔，強(qiáng)化眼部小梁細(xì)胞的吞噬和分裂功能，提高小梁網(wǎng)通透程度，增加房水流出量[6-7]。除此之外，四聯(lián)手術(shù)開展過程中，選擇同鞏膜隧道切口，不會(huì)增加患者手術(shù)痛苦，加大前房穩(wěn)定度，避免虹膜脫落現(xiàn)象發(fā)生，不會(huì)過度損傷患者虹膜組織，避免形成瘢痕，增加濾過功能，良好控制機(jī)體眼壓，恢復(fù)患者視力水平[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后眼壓水平低于照組，視力水平高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，且視野缺損情況無異常改變。足以說明四聯(lián)手術(shù)對(duì)青光眼合并白內(nèi)障患者具有良好的治療作用，特別是降低眼壓、提高視力、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥方面的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)突出，臨床應(yīng)用可行性高。四種手術(shù)方法聯(lián)合實(shí)施，可以保證青光眼合并白內(nèi)障患者前房和眼壓波動(dòng)幅度處在穩(wěn)定狀態(tài)，合理使用黏彈劑能維持眼球正常生理狀態(tài)，此時(shí)，科學(xué)植入人工晶狀體，能夠在很大程度上穩(wěn)定患者眼壓，以防眼壓降低導(dǎo)致的不良并發(fā)癥出現(xiàn)，而且聯(lián)合開展手術(shù)的治療方案不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，手術(shù)用時(shí)較短，可避免瞳孔阻滯，灌注液充分沖洗也會(huì)將處在閉塞狀態(tài)的房角進(jìn)行有效開放，預(yù)防淺房角并發(fā)癥；與此同時(shí)，手術(shù)聯(lián)合方案對(duì)機(jī)體角膜內(nèi)皮組織損傷小，這是因?yàn)榘變?nèi)障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)+虹膜周邊切除術(shù)切口較小，能夠?qū)C(jī)體小梁結(jié)構(gòu)進(jìn)行良好保護(hù)，前房支撐度高，相較單純小梁切除手術(shù)，術(shù)后并不需要借助藥物作用控制患者眼壓水平[9]。楊濤等[10]研究報(bào)道，觀察組術(shù)后眼壓、視力水平均優(yōu)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)前后視野缺損狀況差異不高，與本文研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，青光眼并發(fā)白內(nèi)障患者開展四聯(lián)手術(shù)（白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)+虹膜周邊切除術(shù)）治療的臨床效果較好，有助于降低患者眼壓，改善視力，減少術(shù)后并發(fā)癥。

4? 參考文獻(xiàn)

[1] 王秀超，楊洪帥. 白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)與人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼并白內(nèi)障療效分析[J]. 中國(guó)藥物與臨床，2021，21（21）：3610-3613.

[2] 劉勇，侯樂美. Phaco及人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障并發(fā)閉眼角型青光眼的臨床效果[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2021，27（4）：589-592.

[3] 王燕，朱飛，馬萬強(qiáng). 雙切口超聲乳化白內(nèi)障吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的價(jià)值[J]. 貴州醫(yī)藥，2022，46（10）：1564-1565.

[4] 王慧琴，余曉峰，應(yīng)充慧. PEI+GSL+TM術(shù)治療慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障療效分析[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2022，20（10）：941-943.

[5] 張婷，龍?zhí)?，朱紅娜. 超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)在閉角型青光眼合并白內(nèi)障治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].山西醫(yī)藥雜志，2022，51（13）：1484-1487.

[6] 周琨，周玉柱，丁相奇，等. 小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的近期隨訪研究[J]. 實(shí)用防盲技術(shù)，2022，17（2）：65-67.

[7] 呂丹旎，盧冰，張麗芳，等. 經(jīng)內(nèi)路房水通路重建術(shù)聯(lián)合微切口白內(nèi)障摘除手術(shù)治療POAG合并白內(nèi)障的初步療效觀察[J]. 中華眼科雜志，2022，58（4）：279-288.

[8] 劉曦. 雙切口小梁切除聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的效果分析[J]. 中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2021，14（9）：911-915.

[9] 郭曉丹. 白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼并白內(nèi)障的臨床療效分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2021，16（6）：46-49.

[10] 楊濤，項(xiàng)振揚(yáng)，陳愛菊，等. 三聯(lián)術(shù)治療高齡閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效觀察[J]. 浙江創(chuàng)傷外科， 2022，27（5）：821-823.

[2023-03-21收稿]