國醫(yī)大師張震“一體兩翼”疏調(diào)氣機(jī)思想在睡眠障礙中的臨床運(yùn)用

蘇有瓊 田春洪 張震 林德潮 易小玲 付樂良

摘要：“一體兩翼”的疏調(diào)氣機(jī)治療理念，是國醫(yī)大師張震老根據(jù)中醫(yī)學(xué)肝、脾、腎等藏象之間功能緊密聯(lián)系的理論，結(jié)合其本人長期臨證診療的心悟而逐步形成的。從不寐的病因、病機(jī)、用藥等方面，通過經(jīng)典病案分析，簡要介紹國醫(yī)大師張震“一體兩翼”疏調(diào)氣機(jī)思想在睡眠障礙中的臨床運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：睡眠障礙；一體兩翼；臨床運(yùn)用

中圖分類號(hào)：R256.23 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2023）04-0022-04

張震是云南省第一位國醫(yī)大師，享受國務(wù)院政府特殊津貼的優(yōu)秀科技人才。任國家自然科學(xué)基金委員會(huì)中醫(yī)藥與中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科評審成員，中華全國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)（現(xiàn)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)）中醫(yī)理論研究委員會(huì)委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)理事及中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)中醫(yī)外語專業(yè)委員會(huì)委員等職。2020年始任中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員。

國醫(yī)大師張震老根據(jù)中醫(yī)學(xué)中肝、脾、腎等藏象的相互間功能緊密聯(lián)系的理論，通過七十余年長期臨證診療心悟，逐步形成“一體兩翼”疏調(diào)氣機(jī)治療理念^［1］?，F(xiàn)以不寐舉例分析。

睡眠障礙（insomnia）通常指盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)^［2］，睡眠障礙常與其他健康問題相伴。睡眠障礙屬于祖國醫(yī)學(xué)的“不寐”范疇，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間和睡眠深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐^［3］。不寐的辨證分型主要包括肝火擾心、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛、心火熾盛、心膽氣虛、心腎不交等^［4］。

國醫(yī)大師張震老首次提出了“疏調(diào)人體氣機(jī)”一體兩翼的治療平臺(tái)^［5］，深入研究不寐癥的病機(jī)要點(diǎn)，結(jié)合七十余年的臨證經(jīng)驗(yàn)，自擬了治療睡眠障礙的有效經(jīng)驗(yàn)方，詳細(xì)分析其病機(jī)，辨明其證候，補(bǔ)其不足，削其有余，從而疏調(diào)人體氣機(jī)，調(diào)和人體的陰陽，從而到達(dá)寧心安神，祛除病邪的作用，助患者恢復(fù)正常的睡眠。

1 肝脾腎與不寐病因病機(jī)的關(guān)系

1.1 肝與不寐病因病機(jī)的關(guān)系

1.1.1 肝主疏泄 肝主疏泄，其氣升發(fā)，肝性喜條達(dá)而惡抑郁。疏調(diào)氣機(jī)的核心或關(guān)鍵在于疏肝理氣，調(diào)整、激活、恢復(fù)肝的正常疏泄功能，從而保持人體氣機(jī)的條暢運(yùn)行?！秱摗分刑岬健皭濃蟛坏妹摺?，“悵怏”是一種郁郁寡歡的精神狀態(tài)，目前人們在工作、學(xué)習(xí)、生活等多方面壓力下，容易產(chǎn)生擔(dān)憂、恐懼、惱怒、煩躁、焦慮等等諸多情緒，這些情緒常?？赡芤饸鈾C(jī)的宣泄不暢從而導(dǎo)致不寐的發(fā)生^［6］，說明了人體肝的疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，全身氣機(jī)運(yùn)行正常后則能入寐?！毒霸廊珪分赋觥懊轮骱蹶?，神其主也?！?。睡眠障礙是人體衛(wèi)氣的晝夜正常循環(huán)受到障礙，失去平衡，從而導(dǎo)致不寐病的發(fā)生^［7］。國醫(yī)大師張震老認(rèn)為，目前社會(huì)生活節(jié)奏非?？?，壓力也隨之很大，人們的生活也受到非常大的影響，肝郁之證也常常容易發(fā)生，致使人體氣機(jī)不暢，化火傷陰，心神不寧。張震老首次提出了“疏調(diào)人體氣機(jī)”這一個(gè)一體兩翼的治療平臺(tái)，深入研究了不寐癥的病機(jī)要點(diǎn)，張震老明確指出肝的疏泄功能正常，則人體氣機(jī)調(diào)暢，各臟腑的活動(dòng)正常，氣血沖和，則心神得養(yǎng)。若人體情志不暢，肝失疏泄，則氣機(jī)郁滯，氣郁化火，火擾心神，神不安則發(fā)為不寐^［8］。

1.1.2 肝主藏血 肝主藏血，肝的功能正常，儲(chǔ)藏血液功能正常，從而能提供人體活動(dòng)的所需。肝發(fā)揮其濡養(yǎng)臟腑、維持人體相應(yīng)功能的作用?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”肝除具有儲(chǔ)藏血液的功能外，還具有依據(jù)機(jī)體的需要，調(diào)節(jié)循環(huán)血量的作用。當(dāng)人的機(jī)體處于安靜休息的狀態(tài)，或睡眠狀態(tài)時(shí)，所需的血量減少，部分血液回流到肝，肝將其貯藏起來；而當(dāng)人體在工作，或著劇烈活動(dòng)的時(shí)候，機(jī)體所需血液量增加，血液則由肝臟輸送到全身，以供各個(gè)組織器官需要，維持機(jī)體正常的功能?！鹅`樞》曰：“沖為血?！保瑥?qiáng)調(diào)沖脈氣血充足對人體的重要性。《靈樞》又云：“肝藏魂，血中舍魂?！?sup>［9^］說明了肝的藏血功能正常，則魂有所舍。若肝藏血的功能失常，魂不能藏于肝，則會(huì)寤寐失常，多表現(xiàn)為多夢、夢游、易驚等病理癥狀，而發(fā)為不寐。魂必須依賴血液的正常輸布與貯藏才能保證神志活動(dòng)的正常，使白天精神意識(shí)機(jī)敏，夜間能安臥^［10］。

1.2 脾胃與不寐病因病機(jī)的關(guān)系 脾胃位居于人體的中焦，為“后天之本”，脾主運(yùn)化、升清，脾為“氣血生化之源”，主統(tǒng)血，調(diào)和營衛(wèi)，脾氣健運(yùn)則能生化氣血精微，水液代謝才能得到調(diào)節(jié)，全身各臟器才能得以濡養(yǎng)，氣血調(diào)暢，心神得養(yǎng)，則寐而安。

1.2.1 斡旋陰陽 脾主升清，胃主降濁，人體的陰陽之所以能交通依賴于脾胃升降。脾氣升則肝腎之氣亦升，胃氣降則心肺之氣亦降，心火依賴于脾胃的升清將濁功能下溫腎水，腎水須賴脾胃轉(zhuǎn)樞之上升之趨上滋心火^［11］。清末《張聿青醫(yī)案》中記載：“水火不濟(jì)，不能成寐，人盡知之。不知水火的不濟(jì)，非水火之不欲濟(jì)也，有阻我水火相交之道者，中樞是也?！逼⑽腹δ芴撊?，健運(yùn)失司，則無力運(yùn)化水谷精微，或表現(xiàn)為食滯胃脘，脾虛則易健運(yùn)失司，易生痰生濕，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯中焦，水火不能互濟(jì)，故人不得安寐。

1.2.2 調(diào)和營衛(wèi) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先指出了不寐的原因?！稜I衛(wèi)生會(huì)》篇有云：“日入陽盡而陰受氣也，夜半而大會(huì)，萬民皆臥，命曰合陰”等，說明了不寐是人體晝夜陰陽自然交替失衡所致。是人體衛(wèi)氣的晝夜循環(huán)功能受到阻礙，失去了平衡，因而導(dǎo)致了失眠發(fā)生^［7］。《靈樞-大惑論》提出“衛(wèi)氣者晝行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”。說明營衛(wèi)之氣均來自于脾胃運(yùn)化的水谷精微，營氣是行于脈中而具有營養(yǎng)作用的氣。因其富有營養(yǎng)，在脈中營運(yùn)不休。衛(wèi)氣是指防衛(wèi)免疫體系及消除外來的機(jī)體內(nèi)生的各種異物的功能，包括機(jī)體屏障、吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、體液免疫、細(xì)胞免疫等。衛(wèi)氣雖行于脈外，但仍然依傍著脈道而運(yùn)行，其運(yùn)行與晝夜變化及寤寐有關(guān)。白晝?nèi)隋?，則行于陽；黑夜人寐，則行于陰。脾胃功能健運(yùn)，則氣血生化充足，營衛(wèi)之氣化生有源、運(yùn)行正常，則晝精夜瞑，運(yùn)行正常。

1.2.3 五臟藏神的關(guān)鍵 《景岳全書》總結(jié)指出“寐主乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”。神是調(diào)控睡眠的主導(dǎo)，神靜入舍則寐，神失所養(yǎng)或神受邪擾導(dǎo)致神不入舍，則不寐^［11］。氣血是化生精神的物質(zhì)基礎(chǔ)，故氣血的多少，與人的精神狀態(tài)息息相關(guān)。氣血充盛，則神志精明；氣血不足，則精神萎靡?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“神者，血?dú)庖病保梭w的精神活動(dòng)是否能正常運(yùn)行，要以氣血的功能活動(dòng)為前提。若氣血生化障礙，運(yùn)行、輸布失調(diào)，則可影響神的活動(dòng)。臨床上，當(dāng)心血不足的時(shí)候，可表現(xiàn)為失眠的癥狀；若過用精神，則又會(huì)暗耗氣血，導(dǎo)致氣虛、血虛，或氣血兩虛，故心神失養(yǎng)，發(fā)為不寐。五臟藏精而化生神?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝藏血，血舍魂”；“心藏脈，脈舍神”；“肺藏氣，氣舍魄”；“腎藏精，精舍志”；“脾藏營，營舍意”。這里的神、魂、魄、意、志，都是屬于人的精神活動(dòng)范疇，但它們又是分別依賴于五臟所藏的物質(zhì)基礎(chǔ)，也就是血、氣、脈、營、精，說明了五臟功能正常，精氣充足，則人的精神充沛，神有所養(yǎng)，才能安睡。

1.3 腎與不寐病因病機(jī)的關(guān)系

1.3.1 腎藏精 《素問·六節(jié)藏象論》有云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。腎在人體位居下焦，為“先天之本”。腎主藏精，即腎有固攝封藏人體精氣的生理功能，腎中所藏之精分為先天之精和后天之精。先天之精又稱為生殖之精，稟受于父母，與人的生育繁殖息息相關(guān)。后天之精又稱為臟腑之精，是由人體臟腑化生的水谷精微而成，主人體的生長發(fā)育。腎藏精，一是藏五臟六腑的水谷之精氣（為“后天之精”），后天之精是滋養(yǎng)人體各個(gè)組織器官并促進(jìn)人的機(jī)體生長發(fā)育的基本物質(zhì)；二是儲(chǔ)藏腎臟之精（即“先天之精”），這是人體生育繁殖的最基本的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎為人體的先天之本，腎主藏精，五臟之精氣旺盛，腎精的生成、儲(chǔ)藏和排泄才能保持正常。《靈樞 · 經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！蹦I精不足，不能濡養(yǎng)清竅，髓?？仗摚瑒t腦失所養(yǎng)，難以入眠。故腦髓充盛與否與腎精的關(guān)系密切，并直接影響睡眠等與情志有關(guān)的活動(dòng)^［12］。

1.3.2 腎藏志 《靈樞·本神》有云：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志?！薄澳I藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實(shí)則脹，五臟不安”。明確指出了人的一部分精神活動(dòng)和腎中之精的密切關(guān)系。“志”是屬于五神之一。說明精是人體生命活動(dòng)（包括情志活動(dòng)）的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎藏志是對情志活動(dòng)的高度總結(jié)，能夠調(diào)節(jié)、控制各種心理活動(dòng)和行為活動(dòng)。目前社會(huì)生活節(jié)奏非常快，人們的壓力也隨之很大，失眠不僅僅是生理失常，也可由心理原因?qū)е?sup>［12^］。腎主藏精，腎精不足，調(diào)節(jié)控制人體心理活動(dòng)和行為功能失常將會(huì)引起情志的異常，腎精的盛衰決定著“志”的有余或不足。腎作為志的載體，有著承載、固守和滋養(yǎng)志的作用，腎精受損會(huì)直接累及到志病^［13］。情志失調(diào)，則難以入睡。

2 “一體兩翼”疏調(diào)氣機(jī)思想

國醫(yī)大師張震老提出的“一體兩翼”疏調(diào)氣機(jī)思想，以疏肝調(diào)氣作為治療異常氣機(jī)的主體，同時(shí)將健脾補(bǔ)腎、維護(hù)先天和后天之本作為調(diào)攝的兩翼作輔佐，體現(xiàn)了對于人體氣機(jī)失常病證的一種較為全面的治療理念。肝在五行中“屬木”，性喜條達(dá)而惡抑郁；且又為“剛臟”。因?yàn)閺臐h宇的形意結(jié)構(gòu)來看，張老認(rèn)為：“月”旁為肉，“干”字好似一柄劍，肝好似人體內(nèi)部的一柄肉質(zhì)寶劍，而一劍在體便具有干預(yù)它臟活動(dòng)的勢能。當(dāng)肝臟處于正常狀態(tài)時(shí)，肝有調(diào)節(jié)人體情志、疏利氣機(jī)和膽液、疏調(diào)月經(jīng)、疏通三焦等的作用^［14］。肝作為剛臟，體陰而用陽，體柔而用剛，肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，可助人體氣機(jī)的疏調(diào)暢行，肝又主藏血、主升發(fā)，臟腑經(jīng)絡(luò)沖任之血都來自于肝。脾主運(yùn)化水谷的精微以濡養(yǎng)全身，脾為后天之本，能化生氣血。腎主藏精，腎為先天之本，是人體生命之源。若脾失健運(yùn)，水谷精氣生化無源，腎精不足，水不涵木，肝失濡養(yǎng)，則肝的疏泄之力失常。故健脾可開益氣之源，補(bǔ)腎能夠滋水養(yǎng)肝，于疏肝之同時(shí)宜結(jié)合補(bǔ)腎健脾，非單純之疏肝理氣便可一舉達(dá)到疏調(diào)整體氣機(jī)之目的^［14］。

3 典型病案

患者李某，女，57歲，于2022年1月6日初診，主訴：眠差多夢2月?，F(xiàn)癥見：睡眠差，夜夢多，情緒不佳時(shí)加重，頭昏，煩躁不安，偶有心悸，自汗出，納呆，精神差，大便難解，小便調(diào)。舌紅，苔白，中根部膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐病，中醫(yī)證型：氣機(jī)失調(diào)，中醫(yī)治則：疏調(diào)氣機(jī)，方藥：疏調(diào)湯安神湯加減，方藥如下：生龍骨30 g（先煎），琥珀10 g（先煎），北柴胡10，郁金10 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，丹參15 g，川芎10 g，枳殼10 g，桑寄生15 g，酒續(xù)斷15 g，百花舌蛇草10 g，百合30 g，酸棗仁30 g，鉤藤15 g后下、蟬蛻10 g，蒺藜10 g，沙苑子10 g，肉蓯蓉20 g，谷精草10 g，麥冬15 g，香附15 g，延胡索15 g，薄荷10 g，甘草10 g。3劑，煎煮方法：溫水浸泡1 h，第一次煎40 min，藥汁倒入容器；第二次煎30 min，藥汁倒入容器內(nèi)，與第一次的藥汁混勻；第三次煎30 min，藥汁倒入容器內(nèi)，與第一、二次藥汁混勻后分6次溫服，1日服3次，1劑藥服2天。調(diào)護(hù)：調(diào)暢情志，合理起居；避免進(jìn)食辛辣刺激油膩食物。二診：2022年1月13日，訴睡眠較前改善，頭昏好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，仍感自汗出，口干口膩，肢體困重，精神倦怠，大便較前通暢，仍黏膩，小便尚調(diào)。舌紅，苔白，中根部微膩，脈細(xì)。上方加藿香10 g，厚樸10 g，砂仁10 g，豆蔻10 g，地榆20 g，香附10 g，仙鶴草15 g，浮小麥30 g，薏苡仁30 g，黃芪30 g，太子參15 g，續(xù)服3劑，溫水浸泡1 h，第一次煎40 min，藥汁倒入容器；第二次煎30 min，藥汁倒入容器內(nèi)，與第一次的藥汁混勻；第三次煎30 min，藥汁倒入容器內(nèi)，與第一、二次藥汁混勻后分6次溫服，1日服3次，1劑藥服2天。調(diào)護(hù)：調(diào)暢情志，合理起居；避免進(jìn)食辛辣刺激油膩食物。

按：導(dǎo)師田春洪教授為國醫(yī)大師張震學(xué)術(shù)繼承人，傳承并將張老學(xué)術(shù)思想運(yùn)用到臨床實(shí)踐之中。疏調(diào)安神湯以疏調(diào)氣機(jī)為治法，運(yùn)用于臨床患者癥狀改善明顯，療效突出。田教授認(rèn)為，本病病位在心，涉及肝、脾胃、腎、肺，因五臟不和或痰火、濕熱擾動(dòng)心神，發(fā)為本病。治療時(shí)應(yīng)注重氣機(jī)疏調(diào)，令“氣血沖和，百病不生”?；颊咂剿貕毫^大，肝失疏泄、郁而化火擾動(dòng)心神而為不寐，神不守舍而見多夢，日久傷陰則見手足心熱、烘熱，日久煉津?yàn)樘?，氣滯凝聚而為結(jié)節(jié)。故以疏調(diào)養(yǎng)陰柔肝為法，氣機(jī)條暢也夜寐自安，養(yǎng)陰清熱則熱自去，故以疏調(diào)安神湯為基礎(chǔ)，加煅石決明、龍骨收斂固澀以交通心腎，安神，苡仁化痰散結(jié)，桑寄生、續(xù)斷調(diào)沖任，黃芪、太子參益氣，浮小麥斂汗。在兼顧疏肝理氣的同時(shí)，健脾除濕，斂腎陰，體現(xiàn)“一體兩翼”在治療不寐的思想。

3 小結(jié)

“一體兩翼”疏調(diào)氣機(jī)思想在睡眠障礙中得到了體現(xiàn)。肝主疏泄，肝木能夠疏調(diào)氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)暢，五臟六腑功能正常，通而不滯，心神內(nèi)守則能安寐。肝主藏血功能正常，則氣血充足，氣血調(diào)暢，心神得養(yǎng)，則能安寐。脾胃為后天之本，肝之疏泄氣機(jī)功能正常，則使脾胃升降有序，促進(jìn)飲食的消化與吸收，從而正常運(yùn)化水谷精微，濡養(yǎng)全身臟腑，氣血生化充足，營衛(wèi)之氣化生有源、運(yùn)行正常，則晝精夜瞑。腎為“先天之本”，腎主藏精，推動(dòng)和調(diào)節(jié)臟腑氣化功能。脾為氣血生化之源，腎為氣之根，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，乙癸同源，滋水可以涵木，土壅必致木郁，理當(dāng)予以實(shí)脾，故張老認(rèn)為疏調(diào)氣機(jī)應(yīng)以舒暢肝氣為核心，調(diào)理脾腎為基礎(chǔ)，以達(dá)到促進(jìn)肝之疏泄調(diào)達(dá)的功能，又能兼顧先后天之本腎脾氣機(jī)^［15］，正好與睡眠障礙中肝脾腎功能失調(diào)病因病機(jī)相關(guān)。以肝為主體，脾腎為兩翼的“一體兩翼”疏調(diào)氣機(jī)思想體現(xiàn)中醫(yī)整體觀，臨證中據(jù)情辨證論治靈活使用，方可獲得較好療效。

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（收稿日期：2022-09-26）