不同分娩方式產(chǎn)后早期盆底功能障礙的盆底超聲評估

徐蓮 邵小娟 胡麗蓉 張曉玲 馬曉娟

[摘要] 目的 應(yīng)用經(jīng)會陰盆底超聲觀察陰道分娩和剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期前、中、后3 個盆腔的盆底功能障礙的改變及差異。方法 收集成都市第一人民醫(yī)院分娩的初產(chǎn)婦235 例（陰道分娩120 例、選擇性剖宮產(chǎn)115 例），應(yīng)用盆底超聲測量膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角，觀察評估是否有尿道內(nèi)口漏斗狀擴(kuò)張、膀胱頸移動度增大、膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出，并測量器官脫垂的距離，比較陰道分娩和剖宮產(chǎn)的差異。結(jié)果 陰道分娩組的膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角大于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。陰道分娩組壓力性尿失禁、尿道內(nèi)口漏斗狀擴(kuò)張、膀胱頸移動度增大、膀胱膨出的發(fā)生率大于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），而子宮脫垂、直腸前壁膨出的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。陰道分娩組的膀胱膨出距離大于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），而子宮脫垂距離、直腸膨出高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 盆底超聲可評估產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)的改變，陰道自然分娩對前盆腔的損傷大于選擇性剖宮產(chǎn)，兩者在中盆腔及后盆腔的損傷無明顯差異。

[關(guān)鍵詞] 盆底；超聲；分娩方式；產(chǎn)后；盆底功能障礙

[中圖分類號] R445.1；R711.2? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ?[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.009

盆底器官在盆腔內(nèi)的正常位置有賴于完整的盆底支持系統(tǒng)，目前文獻(xiàn)關(guān)于不同分娩方式對女性盆底的結(jié)構(gòu)和功能的影響報道不一[1-3]。關(guān)于剖宮產(chǎn)能否在一定程度上保護(hù)女性盆底的結(jié)構(gòu)和功能是目前研究的熱點。本研究選取產(chǎn)后早期陰道分娩和剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦為研究對象，經(jīng)會陰盆底超聲觀察前、中、后3 個盆腔的盆底功能障礙的改變及差異，為不同分娩方式對盆底結(jié)構(gòu)的影響提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年6 月至2022 年6 月成都市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科初次分娩的產(chǎn)后女性235 例，其中經(jīng)自然陰道分娩120 例、選擇性剖宮產(chǎn)115 例（均為提前選擇性剖宮產(chǎn)，排除順轉(zhuǎn)剖病例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后45～60d；②初產(chǎn)、單胎足月產(chǎn)；③無妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。所有病例既往無盆底損傷史、無盆底手術(shù)史、無盆腔巨大包塊史，記錄受檢者年齡、身高、體質(zhì)量、分娩方式、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒性別。按照國際控尿?qū)W會的標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)詢問受檢者是否有壓力性尿失禁表現(xiàn)。本研究通過成都市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2022 年KT 第002 號）。

1.2 儀器與方法

使用三星WS80A 超聲診斷儀及GE Voluson S10超聲診斷儀，探頭頻率3～11MHz。檢查前囑受檢者排空大小便，告知超聲檢查程序，探頭外覆避孕套置于會陰部開始掃查，二維正中矢狀切面圖像清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道內(nèi)口、肛直角時存儲靜息期圖像，然后指導(dǎo)受檢者做Valsalva 動作，采集標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva 動作圖像存儲。

1.3 超聲圖像分析

分析Valsalva 期圖像，觀察聲像圖有無尿道內(nèi)口漏斗狀擴(kuò)張、膀胱膨出、子宮脫垂、直腸前壁膨出等征象，并測量器官脫垂的距離。測量膀胱尿道后角，即近段尿道與膀胱后壁的夾角。測量靜息期和Valsalva 期膀胱頸到恥骨聯(lián)合參照線的距離，兩者的差值即膀胱頸移動度。測量靜息期和Valsalva 期的尿道傾斜角（近段尿道與人體縱軸線的夾角），兩者的差值即尿道旋轉(zhuǎn)角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較進(jìn)行χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分娩方式產(chǎn)婦一般資料比較

陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組在孕婦年齡、孕婦體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、新生兒體質(zhì)量、新生兒性別方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。陰道分娩組壓力性尿失禁的發(fā)生率（35.83%）高于剖宮產(chǎn)組壓力性尿失禁的發(fā)生率（20.86%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 不同分娩方式盆底功能障礙的比較

陰道分娩組的膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角大于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）；兩組的膀胱尿道后角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。陰道分娩組尿道內(nèi)口漏斗狀擴(kuò)張、膀胱頸移動度增大膀胱膨出的發(fā)生率大于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）；兩組子宮脫垂、直腸前壁膨出發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。陰道分娩組的膀胱膨出距離大于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），兩組子宮脫垂距離、直腸膨出高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

研究報道，陰道分娩產(chǎn)后早期盆腔器官脫垂的發(fā)生率是22.86%，剖宮產(chǎn)盆腔器官脫垂的發(fā)生率是9.43%，產(chǎn)次>2 次、孕次>2 次、BMI≥2kg/m2、胎兒體質(zhì)量≥4kg 是產(chǎn)后早期盆腔臟器脫垂的危險因素[4]。研究發(fā)現(xiàn)，肛提肌損傷與陰道分娩密切相關(guān)，尤其是有產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎頭吸引史的產(chǎn)婦[5]。研究發(fā)現(xiàn)未育女性最大Valsalva 動作時盆膈裂孔的平均面積約6～36cm2，胎頭最小平面的面積約70～100cm2[6]。因此分娩過程中，胎頭通過盆膈裂孔時，肛提肌會受到極度壓迫和牽拉，嚴(yán)重時引起肛提肌損傷，而產(chǎn)鉗的使用對盆底的創(chuàng)傷更大，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)壓力性尿失禁、膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出等一系列癥狀。

磁共振成像用于診斷盆底器官脫垂和肛提肌損傷方面得到一致性的認(rèn)可，磁共振成像可以量化盆底損傷成度和確定肛提肌缺損部位[7-8]，還可以觀察產(chǎn)后極早期肛提肌腱弓和恥骨聯(lián)合的急性損傷[9]。但磁共振成像有其局限性，如不易獲得最佳的Valsalva動作和縮肛動作的圖像，因此不能實時反應(yīng)盆底結(jié)構(gòu)的變化。目前超聲儀器可以清晰顯示恥骨聯(lián)合、膀胱尿道、陰道宮頸、肛管直腸、會陰體以及肛提肌等結(jié)構(gòu)，還可以動態(tài)觀察這些器官在靜息期和Valsalva 動作后的位置及旋轉(zhuǎn)角度變化，可以對盆底器官脫垂進(jìn)行定量評估。文獻(xiàn)表明超聲對盆底的觀察結(jié)果與MRI 一致[10-11]，而且在實時動態(tài)地觀察盆底功能方面，超聲可能更顯優(yōu)勢。

前盆腔以膀胱尿道改變?yōu)橹?，中盆腔以子宮位置改變?yōu)橹鳎笈枨灰灾蹦c壁膨出、會陰體運動改變?yōu)橹?。文獻(xiàn)報道，二維超聲可以在前盆腔方面對膀胱脫垂進(jìn)行分型和分度的評估[12-13]，也可以在后盆腔對便秘患者提供直腸膨出、腸疝、會陰體過度運動以及盆底失弛緩綜合征等方面的影像學(xué)信息[14]。二維盆底超聲在評估前盆腔方面可以評估不同狀態(tài)下膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度的改變，從而可以對膀胱尿道膨出進(jìn)行分型，可以為壓力性尿失禁提供尿道內(nèi)口漏斗狀擴(kuò)張、尿道旋轉(zhuǎn)角增大、膀胱頸移動度增大的影像學(xué)數(shù)據(jù)，為臨床選擇更優(yōu)化的治療方案提供影像學(xué)依據(jù)和指導(dǎo)。

關(guān)于剖宮產(chǎn)能否在一定程度上保護(hù)女性盆底的結(jié)構(gòu)和功能，是目前學(xué)者研究的熱點。研究發(fā)現(xiàn)盆底肌肉損傷和產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第二產(chǎn)程時間延長、產(chǎn)時肛門括約肌撕裂有關(guān)，而剖宮產(chǎn)女性未發(fā)現(xiàn)盆底肌肉損傷[15]；陰道自然分娩對盆底肌群的結(jié)構(gòu)和功能造成的損傷比選擇性剖宮產(chǎn)更加顯著，陰道分娩組在膀胱頸移動度、肛提肌裂孔面積、肛提肌裂孔周長方面大于剖宮產(chǎn)組[2]，剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期肌力測值高于經(jīng)會陰側(cè)切的陰道分娩及產(chǎn)鉗助產(chǎn)的初產(chǎn)婦[16]。以上研究數(shù)據(jù)表明，陰道分娩對盆底的損傷大于剖宮產(chǎn)；但是也有研究報道陰道分娩和剖宮產(chǎn)組在盆底肌收縮時兩者在盆膈裂孔的面積、矢狀位肛提肌裂孔長度方面無明顯差異[17]。本研究以產(chǎn)后早期陰道分娩和剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦為研究對象，經(jīng)會陰盆底超聲分析評估前、中、后3 個盆腔的盆底功能障礙的改變及差異，結(jié)果顯示，陰道分娩組壓力性尿失禁的發(fā)生率（35.83%）高于剖宮產(chǎn)組壓力性尿失禁的發(fā)生率（20.86%）。陰道分娩組的膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角大于剖宮產(chǎn)組，膀胱尿道后角兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在尿道內(nèi)口擴(kuò)張、膀胱頸移動度增大、膀胱膨出方面，陰道分娩組的發(fā)生率大于剖宮產(chǎn)組，且陰道分娩組膀胱膨出的程度大于剖宮產(chǎn)組，兩組在子宮脫垂、直腸前壁膨出的發(fā)生率及程度方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，以上結(jié)果提示，陰道分娩組在前盆腔方面的損傷高于剖宮產(chǎn)組；而中盆腔及后盆腔方面，陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。吊床理論認(rèn)為在增加腹壓時尿道能夠關(guān)閉是依賴于“吊床”結(jié)構(gòu)（恥尾肌、恥骨尿道韌帶、陰道前壁等結(jié)締組織）的穩(wěn)定性，陰道分娩時的機(jī)械性壓迫和擴(kuò)張使“吊床”結(jié)構(gòu)受損，使膀胱頸、尿道失去了穩(wěn)定的支撐，從而在腹壓增加時發(fā)生壓力性尿失禁、尿道內(nèi)口漏斗狀擴(kuò)張、膀胱頸移動度增大等表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩組在前盆腔方面的損傷高于剖宮產(chǎn)組，也提示了陰道分娩后膀胱頸尿道周圍的支持組織較薄弱松弛。文獻(xiàn)報道，陰道分娩的子宮脫垂率高于剖宮產(chǎn)組，兩者直腸膨出的發(fā)生率無差異[18]，而本文結(jié)果顯示，陰道分娩和剖宮產(chǎn)在子宮脫垂、直腸膨出的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以上說明，中盆腔子宮的位置固定主要是依賴于多條韌帶，包括子宮主韌帶、子宮闊韌帶、子宮圓韌帶、子宮骶韌帶。因此相對于前盆腔來說，陰道分娩后多條子宮韌帶尚能夠支持子宮于正常的位置。而直腸膨出是直腸前壁本身向陰道方向的囊袋狀突起，因此不同方式分娩后其發(fā)生率比較，無明顯差異。

文獻(xiàn)報道，經(jīng)陰道順產(chǎn)、年齡>35 歲、產(chǎn)次≥3次是分娩后發(fā)生子宮脫垂的危險因素[19]，而選擇性剖宮產(chǎn)避免了在分娩時胎頭對盆底組織的機(jī)械性壓迫、過度牽拉擴(kuò)張及去神經(jīng)損傷，以上在一定程度上表明剖宮產(chǎn)暫時性對盆底的保護(hù)作用。但是剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后均有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的可能，術(shù)后常見的并發(fā)癥就是切口妊娠，嚴(yán)重時引起子宮破裂出血，甚至引起失血性休克威脅生命[20]，故臨床上并不建議為了避免暫時性的盆底傷害而在無手術(shù)指征的時候選擇剖宮產(chǎn)。其次，目前相關(guān)的研究報道均在產(chǎn)后45～60d 此早期階段陰道自然分娩對盆底的損傷高于剖宮產(chǎn)，但是缺乏產(chǎn)后1 年甚至數(shù)年兩組分娩方式盆底結(jié)構(gòu)和功能差異的影像學(xué)數(shù)據(jù)。

綜上所述，盆底超聲可評估產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)的改變，不同分娩方式產(chǎn)后盆底前中后3 個盆腔均有一定的結(jié)構(gòu)和功能障礙，陰道自然分娩在前盆腔的損傷大于選擇性剖宮產(chǎn)，兩者在中盆腔及后盆腔的損傷無明顯差異。

[參考文獻(xiàn)]

[1] QIAN R， CHEN Z， TANG L， et al. Postpartum adverseeffects and sexual satisfaction following cesarean deliveryin Beijing[J]. Int J Gynaecol Obstet， 2016， 132（2）： 200–205.

[2] 劉文聰， 張鵬， 李海燕， 等. 超聲評價不同分娩方式對盆底結(jié)構(gòu)和功能的影響及康復(fù)治療的效果[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2018， 39（10）： 1193–1198.

[3] 邵璐. 產(chǎn)科因素對產(chǎn)后早期女性發(fā)生盆底功能障礙性疾病的影響[J]. 浙江創(chuàng)傷外科， 2021， 26（4）： 692–694.

[4] 王麗惠， 沈小芳， 徐亞萍， 等. 分娩方式及分娩因素對產(chǎn)婦產(chǎn)后早期發(fā)生盆腔臟器脫垂的影響[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2019， 17（9）： 1530–1532.

[5] VAN GEEIEN H， OSTERGARD D， SAND P. A reviewof the impact of pregnancy and chiIdbirth on peIvicfIoor function as assessed by objective measurementtechniques[J]. Int UrogynecoI J， 2018， 29（3）： 327–338.

[6] DIETZ H P， SHEK C， CLARKE B. Biometry of thepubovisceral muscle and levator hiatus by threedimensionalpelvic floor ultrasound[J]. Ultrasound ObstetGynecol， 2005， 25（6）： 580–585.

[7] 崔大偉， 崔璨， 張琳， 等. 磁共振成像動態(tài)掃描診斷分娩后盆腔器官脫垂的應(yīng)用價值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 32（9）： 13–18.

[8] 劉郭坤， 楊素君， 相世峰， 等. DTI 在產(chǎn)后盆底損傷早期診斷及后期恢復(fù)評價中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2021， 31（9）： 1565–1569.

[9] 曾飄娥， 江元慧， 周延， 等. 初產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合及盆底支持結(jié)構(gòu)急性損傷的MRI 表現(xiàn)[J]. 實用放射學(xué)雜志，2020， 36（2）： 239–242.

[10] YULIN Y A N， CHAORAN D O U， XIA W A N G， et al.Combination of tomographic ultrasound imaging andthree-dimensional magnetic resonance imaging-basedmodel to diagnose postpartum levator avulsion[J]. SciRep， 2017， 7（1）： 1123–1125.

[11] 紀(jì)甜甜， 趙青， 張倩， 等. 三維超聲與磁共振成像在肛提肌缺損檢測中的比較研究[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2020， 42（3）： 279–282.

[12] 劉菲菲， 嚴(yán)雨霖， 高巖冰， 等. Ⅱ型和Ⅲ型膀胱脫垂聲像圖特征及臨床表現(xiàn)差異分析[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 33（9）： 826–828.

[13] 王慧芳， 陳華， 折瑞蓮， 等. 經(jīng)會陰超聲評估前盆腔器官脫垂程度與臨床盆腔器官脫垂定量分期的相關(guān)性研究[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志， 2013， 22（8）： 684–687.

[14] 劉菲菲， 孫建， 高巖冰， 等. 經(jīng)會陰實時三維超聲在女性后盆腔功能障礙所致便秘中的診斷價值[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 33（5）： 453–455.

[15] CAUDWELL-HALL J， ATAN I K， MARTIN A A， et al.Intrapartum predictors of maternal levator ani injury[J].Acta Obstet Gynecol Stand， 2017， 96（4）： 426–431．

[16] DRIUSSO P， BELEZA A C S， MIRA D M， et al. Arethere differences in short-term pelvic floor musclefunction after cesarean section or vaginal delivery inprimiparous women？ A systematic review with Metaanalysis[J]. Int Urogynecol J， 2020， 31（8）： 1497–1506．

[17] 徐蓮， 白云， 劉菲菲， 等. 產(chǎn)后女性肛提肌收縮功能的三維超聲評估[J].中華超聲影像學(xué)雜志， 2014， 23（3）：239–242.

[18] 王一伊. 盆底超聲在評估分娩方式對產(chǎn)后盆底組織功能影響中的應(yīng)用觀察[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2020，35（6）： 1078–1080.

[19] 張靜， 李小平， 李宏偉. 產(chǎn)后發(fā)生子宮脫垂的危險因素[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究， 2021， 30（10）： 1806–1808.

[20] 楊春杰， 武澤. 剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其對輔助生殖妊娠結(jié)局影響的研究進(jìn)展[J]. 中華生殖與避孕雜志，2022， 42（5）： 513–517.

（收稿日期：2022–08–22）

（修回日期：2023–01–16）