李育美, 丁文平, 余蓮雅, 李 響, 高震南, 袁 蔚, 賈夢醒

(1. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 徐州, 221000;2. 江蘇省徐州市中心醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 徐州, 221002;3. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 連云港, 222002)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有創(chuàng)傷小、出血少、腹壁美觀的特點,逐漸成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式,但17%～41%的LC患者存在中重度的術(shù)后疼痛[1-2]。傳統(tǒng)阿片類藥物引發(fā)的惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等并發(fā)癥,易影響患者術(shù)后恢復(fù)。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯(QLB)中,后路QLB因安全性高、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢應(yīng)用較廣[3-4]。而外側(cè)弓狀韌帶上腰方肌阻滯(QLB-LSAL)具有起效快、顯影清晰、效果穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛效果確切、持續(xù)時間較長等特點。然而其應(yīng)用于上腹部手術(shù)如LC的術(shù)后鎮(zhèn)痛及術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的研究尚不充分,本研究致力于探討超聲引導(dǎo)下外側(cè)弓上QLB對比于后路QLB用于LC, 弓上阻滯技術(shù)能否延長鎮(zhèn)痛時間并提高患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2023年 1—3月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行擇期 LC 的患者126例,采用隨機數(shù)表法分為外側(cè)弓上QLB聯(lián)合全麻組(Q組)、后路QLB聯(lián)合全麻組(W組)、靜吸復(fù)合全麻組(K組),每組42例。納入標(biāo)準(zhǔn): 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者;年齡18～65歲者。排除標(biāo)準(zhǔn): 24 h內(nèi)應(yīng)用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者; 患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2; 嚴(yán)重精神障礙無法配合患者; 嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者; 凝血功能障礙者; 伴隨急性炎癥者; 對羅哌卡因或阿片藥物過敏者; 脊柱嚴(yán)重畸形者; 無法完成阻滯體位者。本研究獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)(倫理審批號: XYFY2022-KL446-01), 所有的患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均于術(shù)前完善輔助檢查,常規(guī)禁食禁飲,手術(shù)當(dāng)天入誘導(dǎo)室常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG), 面罩吸氧2 L/min, 開放上肢靜脈通路,予以復(fù)方氯化鈉靜脈滴注。誘導(dǎo)前30 min由同1位高年資麻醉醫(yī)生根據(jù)事先的分組進(jìn)行神經(jīng)阻滯,兩側(cè)采用相同的阻滯方式。

1.3 試驗干預(yù)

1.3.1 Q組: 患者取側(cè)臥位,術(shù)側(cè)在上,屈髖屈膝弓背,消毒鋪巾,于T12～L1橫斷面水平,于脊柱中線旁開3～4 cm處放置低頻凸陣探頭(3～6 Hz), 長軸掃查,在超聲圖像中識別腰方肌及T12肋骨,探頭向脊柱正中平移至L1橫突的聲像出現(xiàn); 頭尾滑動探頭,將 T12肋骨和 L1橫突尖成像至超聲圖像中間,這時可見膈肌在細(xì)小的腰方肌深面隨呼吸頭尾滑動。標(biāo)記掃查位置。取探頭尾端1.0 cm處為穿刺點,用2%利多卡因 2 mL行局麻; 使用22 G的神經(jīng)穿刺針平面內(nèi)進(jìn)針,針尖從探頭后方經(jīng)前內(nèi)側(cè)到達(dá)腰方肌和膈肌之間,回抽無氣、液體后給予2 mL生理鹽水,此時給予 0.375%的鹽酸羅哌卡因20 mL, 注藥后在超聲下可見膈肌下壓聲像。

1.3.2 W組: 患者取側(cè)臥位,術(shù)側(cè)在上,屈髖屈膝弓背,消毒鋪巾,在髂嵴與肋緣之間橫向放置低頻凸陣探頭(3～6 Hz), 探頭垂直于腋中線掃描,清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后; 向背后方移動探頭,移動探頭同時下壓探頭,可見橢圓形的腰方肌在腹橫肌形成腱膜處出現(xiàn),向頭側(cè)稍微傾斜探頭以顯示出 L3/L4橫突、豎脊肌、腰方肌和腰大肌。取探頭尾端1.0 cm處為穿刺點,用2%利多卡因2 mL行局麻; 使用22 G的神經(jīng)穿刺針平面內(nèi)進(jìn)針,針尖從探頭后方經(jīng)前內(nèi)側(cè)到達(dá)腰方肌和豎脊肌外側(cè)緣之間的腰筋膜三角,回抽無氣、液體后給予2 mL生理鹽水,當(dāng)腰大肌筋膜被鹽水?dāng)U散分離,此時給予 0.375%的鹽酸羅哌卡因20 mL, 注藥后在超聲下可見局麻藥將腰方肌下壓。

分別記錄2組阻滯后 5、15、30 min后患者雙側(cè)腹部感覺阻滯起效時間及阻滯范圍(針刺法)。K組不予實施阻滯,但于麻醉誘導(dǎo)室行麻醉誘導(dǎo)準(zhǔn)備。

1.4 麻醉方法

1.4.1 麻醉誘導(dǎo): 術(shù)中均采用靜吸復(fù)合全身麻醉,麻醉誘導(dǎo): 靜注舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg, 面罩輔助通氣3 min后在可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管。

1.4.2 麻醉維持: 吸入1.0%七氟醚,靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)、丙泊酚2.0 mg/(kg·min), 調(diào)整麻醉深度使BIS維持在40～60;pETCO2維持在35～45 mmHg、氣道峰壓≤28 mmg; 術(shù)畢前30 min給予50.0 mg氟比洛酚酯并預(yù)防性給予托烷司瓊4.0 mg進(jìn)行止吐。

1.4.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛: 3組患者術(shù)后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA), 配置方法: 舒芬太尼1.0 μg/kg+托烷司瓊0.1 mg/kg+0.9%復(fù)方氯化鈉注射液配制成總量100.0 mL, 自控量2.0 mL/次,鎖定時間15 min, 無背景輸注劑量。當(dāng)VAS≥4分,患者可按壓鎮(zhèn)痛泵,觀察5 min后若患者VAS評分仍≥6分,則給予5.0 mg地佐辛靜滴,當(dāng)VAS為4～<6分,則給予患者50.0 mg氟比洛酚酯靜滴。

1.5 觀察指標(biāo)

① 術(shù)后24 h恢復(fù)評定量表(QoR-40)評分; ② 術(shù)后拔管即時,2、4、8、12、24 h靜息和運動時的視覺模擬評分(VAS); ③ 術(shù)畢到第1次按壓鎮(zhèn)痛泵的間隔時間、術(shù)后 24 h補救性鎮(zhèn)痛例數(shù); ④ 術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況,包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、躁動的發(fā)生情況; ⑤ 2組(Q組和W組)阻滯5、15、30 min后患者雙側(cè)腹部感覺阻滯節(jié)段數(shù)量。評估和記錄由2名對分組不知情的研究人員錯時進(jìn)行,取均值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 3組基線數(shù)據(jù)及手術(shù)時間比較

3組患者性別比例、年齡、BMI、ASA分級及手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性,見表1。

表1 3組基線數(shù)據(jù)及手術(shù)時間的比較

2.2 Q組和W組阻滯后5、15、30 min的阻滯節(jié)段數(shù)比較

2組患者阻滯后5、15、30 min的阻滯節(jié)段數(shù)比較, Q組阻滯節(jié)段數(shù)量多于W組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者阻滯后5、15、30 min的阻滯節(jié)段數(shù)量[M(Q25, Q75)]

2.3 3組患者術(shù)后24 h的QoR-40評分

3組患者術(shù)后24 h的QoR-40評分比較, Q組和W組的術(shù)后24 h的QoR-40評分高于K組,而Q組和W組之間比較, Q組要高于W組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 3組患者術(shù)后24 h的QoR-40評分 分

2.4 3組患者術(shù)后24 h靜息及運動時的VAS評分比較

Q組在各個時間段的靜息及運動VAS評分均低于W組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); K組與W組24 h的運動VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表4 3組患者術(shù)后24h靜息及運動時的VAS評分[M(Q25, Q75)] 分

2.5 3組患者術(shù)后24 h早期恢復(fù)指標(biāo)比較

Q組術(shù)后24 h早期恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于W組及K組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 3組患者術(shù)后24 h的早期恢復(fù)指標(biāo)

2.6 3組患者術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生比較

3組惡心嘔吐、呼吸抑制比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 瘙癢、躁動比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表6。

表6 3組患者術(shù)后24 h的不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

LC患者術(shù)后疼痛因素有內(nèi)臟牽拉、膽囊切除及炎癥反應(yīng)引起的內(nèi)臟痛,腹腔鏡CO2氣腹和腹膜牽拉引起的肩部牽涉痛以及皮膚切口引起的切口痛[5-6]。疼痛在24 h內(nèi)最為嚴(yán)重,且以腹部正中切口痛(50%～70%)及內(nèi)臟痛(10%～20%)為主[7-8]。盡管LC為微創(chuàng)手術(shù),但研究[9-10]表明,在LC術(shù)后24 h內(nèi),超過2/3的患者存在中重度的疼痛,甚至因疼痛而影響睡眠,而中重度疼痛會降低術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[11-12]。良好的鎮(zhèn)痛對于LC患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的提高至關(guān)重要[13]。

臨床常見LC的3孔術(shù)式,其疼痛阻滯范圍均在T6～T10皮節(jié)之間[15]。QLB是指將局麻藥注射到腰方肌附近的筋膜間隙或腰方肌內(nèi),使局麻藥在筋膜間隙擴(kuò)散達(dá)到阻滯不同節(jié)段的作用,其阻滯平面可達(dá)T6-7～L1-2[16]。胸腰筋膜在QLB中起到關(guān)鍵作用,內(nèi)、外側(cè)弓狀韌在隔肌下緣成為胸內(nèi)筋膜的延續(xù)[17], 而胸腰筋膜和胸內(nèi)筋膜彼此相互溝通。研究[18]表明,腰方肌前側(cè)阻滯的局麻藥更容易通過胸腰筋膜擴(kuò)散至胸內(nèi)筋膜阻滯交感神經(jīng)。QLB一方面通過使局麻藥作用于胸腰筋膜上高密度的交感纖維、機械感受器,產(chǎn)生胸腰分支的軀體鎮(zhèn)痛效果,一方面通過局麻藥擴(kuò)散阻滯胸椎旁交感神經(jīng)產(chǎn)生內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用,從而能有效減輕腹膜內(nèi)和腹膜后的疼痛,適用于LC[18]。不同入路的效果還受到時間、容量、筋膜完整性等多因素的影響,這也使得傳統(tǒng)的QLB阻滯具有“節(jié)段不穩(wěn)”的情況。

后路QLB是指將局麻藥注射于腰方肌與豎脊肌外側(cè)緣的腰筋膜三角。其腸道損傷和腹腔注射的風(fēng)險較低且鎮(zhèn)痛效果較為確切,因而在LC中應(yīng)用較為廣泛。改良后的外側(cè)弓上QLB是指將局麻藥注射于外側(cè)弓狀韌帶上水平的膈肌-腰方肌對合區(qū),藥物更易向低位胸椎旁擴(kuò)散,避開了復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),成像更清晰,且保留了胸腰筋膜的完整性[19]。其使得外側(cè)弓上QLB具有安全性高,起效時間短,阻滯效果確切且阻滯維持時間更長的優(yōu)點。

本研究發(fā)現(xiàn)Q組術(shù)后24 h的QoR-40評分,顯著高于W組及K組,特別是在身體舒適度、情緒狀態(tài)、疼痛感受共3個維度,這可能是因為從外側(cè)弓上的腰方肌前側(cè)進(jìn)針,藥物作用于胸腰筋膜上的機械及傷害感受器,阻斷了交感神經(jīng)的傳入,從而產(chǎn)生局部循環(huán)及自主神經(jīng)的影響[22], 延長阻滯時間,使患者術(shù)后疼痛時間進(jìn)一步縮短,情緒狀態(tài)更加穩(wěn)定、身體舒適度得到提高,促進(jìn)患者術(shù)后下床活動,并通過增強早期腹肌運動,加快腸蠕動,促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),從生理心理多維度提高了患者術(shù)后早期的恢復(fù)質(zhì)量[20-21]。

本研究表明, Q組較W組及K組術(shù)后拔管即時, 2、4、8、12 h靜息及運動VAS評分更低,而12、24 h VAS評分, K組和W組差別無統(tǒng)計學(xué)意義, K組和Q組差別有統(tǒng)計學(xué)意義,這表明后路QLB的阻滯時間可能無法持續(xù)24 h, 這也表明外側(cè)弓上腰方肌阻滯的持續(xù)時間較后路QLB更長,這點與既往研究[23]一致。研究[18]表明,外側(cè)弓上QLB的鎮(zhèn)痛時間中位數(shù)時間超過24 h, 這可能是因為外側(cè)弓上QLB的進(jìn)針避開了弓狀韌帶的屏障,藥液直達(dá)腰方肌前側(cè),保留了筋膜完整性,減少了藥液在肌肉、筋膜擴(kuò)散等造成的流失,使更多的藥液能擴(kuò)散至椎旁起作用,從而延長了阻滯時間。而Q組比W組術(shù)后補救鎮(zhèn)痛次數(shù)更少,不良反應(yīng)的發(fā)生率更低,這一方面可能是因為局麻藥更易經(jīng)頭側(cè)擴(kuò)散,經(jīng)隔肌下緣的弓狀韌帶后方,到達(dá)低位胸椎旁間隙的胸內(nèi)筋膜下間隙阻滯了交感神經(jīng),從而減輕術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。另一方面,穿刺過程中避開了筋膜結(jié)構(gòu),超聲顯影更清晰,也更容易避開動脈神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu),提高了阻滯成功率,減少了對患者的組織損傷,本試驗中外側(cè)弓上QLB阻滯平面多在T7～L1, 這可能與局麻藥的濃度和推注速度有關(guān),兩側(cè)的疼痛阻滯平面并非完全相同,可能與術(shù)中體位變化有關(guān)。

本研究局限之處在于,本試驗未在術(shù)前記錄確切的起效時間,因而未能進(jìn)一步驗證外側(cè)弓上QLB阻滯起效時間是否更短。而且本試驗未能術(shù)后跟蹤記錄48 h阻滯平面的變化,不能進(jìn)一步證實弓上技術(shù)對于阻滯時間延長方面的作用。

綜上所述,相較于超聲引導(dǎo)下后路腰方肌阻滯,超聲引導(dǎo)下外側(cè)弓上前側(cè)腰方肌阻滯能提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量,鎮(zhèn)痛效果較為顯著,具有更長的阻滯時間,在加快腹腔鏡膽囊切除術(shù)的早期術(shù)后恢復(fù)中具有重要作用。