劉美瑩 周云琦 廖旖旎

［摘 要］ 孤獨(dú)癥兒童在學(xué)習(xí)或生活中常表現(xiàn)出不同程度的問題行為。功能分析是一種能有效識別問題行為發(fā)生的功能的方法。國外功能分析研究在近10年出現(xiàn)了新特征，主要是在標(biāo)準(zhǔn)化功能分析的基礎(chǔ)上發(fā)展出了多種新類型，其中基于訪談的綜合關(guān)聯(lián)分析的應(yīng)用越來越廣泛，且功能分析轉(zhuǎn)向更自然的實(shí)施環(huán)境，實(shí)施者不僅包括專業(yè)人士，家長和教輔人員的參與程度也在逐漸提高。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)加強(qiáng)功能分析實(shí)施人員的培訓(xùn)，鼓勵家長參與和實(shí)施功能分析，結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療，擴(kuò)大參與范圍。

［關(guān)鍵詞］ 功能分析；孤獨(dú)癥；問題行為

［中圖分類號］ B844.1

一、引言

孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorders，以下簡稱ASD）是一種早期出現(xiàn)的嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育障礙，被診斷為孤獨(dú)癥的兒童會表現(xiàn)出社會溝通和社會互動障礙，儀式化、刻板行為或者興趣狹窄［1］。孤獨(dú)癥兒童常在家庭和學(xué)校環(huán)境中表現(xiàn)出問題行為，不僅影響個人的學(xué)習(xí)與生活［2］，也影響家庭生活質(zhì)量［3］。孤獨(dú)癥兒童的問題行為（又稱挑戰(zhàn)性/干擾性行為）主要包括嚴(yán)重的儀式化或刻板行為、自傷、不服從指令、攻擊他人、發(fā)脾氣、逃跑、破壞和強(qiáng)迫行為等［4］。由于孤獨(dú)癥兒童的異質(zhì)性強(qiáng)，對問題行為發(fā)生原因的識別較為復(fù)雜，對問題行為的應(yīng)對與干預(yù)也需因人而異。

分析孤獨(dú)癥兒童的問題行為除了需考慮生理和心理因素外，還應(yīng)考慮社會因素。例如，1名表現(xiàn)過度重復(fù)語言的孤獨(dú)癥個體，該行為發(fā)生的原因可能是用藥史或身體方面的生理性因素，還可能是為了獲取來自他人的關(guān)注或逃避任務(wù)之類的社會性因素。當(dāng)從社會因素角度分析問題行為時(shí)，前人常從行為矯正（behavior modification）的角度出發(fā)，即從行為的形態(tài)上去識別［5-6］，這造成了問題行為的應(yīng)對與干預(yù)過度依賴懲罰（punishment）以降低問題行為的嚴(yán)重程度或者消除該行為（例如電擊療法）［7］。美國心理學(xué)家斯金納認(rèn)為，從行為的形態(tài)出發(fā)難以發(fā)現(xiàn)問題行為發(fā)生的原因，且難以給出強(qiáng)有力的應(yīng)對方法，從改變引發(fā)或維持行為的環(huán)境變量的角度出發(fā)更有利于幫助發(fā)現(xiàn)問題行為發(fā)生的原因［8］。在此，環(huán)境變量主要包括“前因（antecedent）—行為（behavior）—后果（consequence）”，即“ABC模型”。該模型提倡從行為的功能出發(fā)。行為的功能即指行為本身對環(huán)境所產(chǎn)生的影響［9］。當(dāng)問題行為是經(jīng)由正強(qiáng)化、負(fù)強(qiáng)化或者自動強(qiáng)化習(xí)得并維持時(shí)，這時(shí)的行為則被認(rèn)為具有了功能［9］。這些功能主要包括獲取關(guān)注（社會性正強(qiáng)化）、逃避任務(wù)（社會性負(fù)強(qiáng)化）和自我刺激（自動正/負(fù)強(qiáng)化）。

功能分析作為功能性行為評估中的一個重要類別，是以一種更科學(xué)、實(shí)證的方式識別影響問題行為發(fā)生的環(huán)境變量［10］。功能分析通過在特定功能條件（如獲取關(guān)注、逃避任務(wù)）與控制條件（如玩耍）中操縱環(huán)境變量，確定在何種條件下問題行為發(fā)生次數(shù)最多來確定行為的功能［11-12］，該分析手段通常被稱為標(biāo)準(zhǔn)化/傳統(tǒng)功能分析（Standard/Traditional Functional Analysis）。此外，近年來，在標(biāo)準(zhǔn)化的功能分析基礎(chǔ)上還發(fā)展出了多種類別的功能分析。不同類別的功能分析呈現(xiàn)出什么樣的特點(diǎn)和趨勢？功能分析的實(shí)施者和實(shí)施環(huán)境有哪些變化？本研究對這些問題的回答將為我國相關(guān)研究者和臨床工作者提供有價(jià)值的信息與實(shí)踐參考。

二、研究方法

國外有大量實(shí)證研究表明了功能分析在分析和處理問題行為方面的有效性，部分學(xué)者發(fā)表了與此相關(guān)的綜述文章。例如，Hanley等人以及Beavers等人分別對2000年以前和2001到2013年間使用功能分析應(yīng)對問題行為的實(shí)證研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述［13-14］。本研究將對發(fā)表于2011—2020年間的綜述文章進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和綜述，這種綜述形式可視為“再次綜述”，近年來已為不少國外學(xué)者采用［15-17］。再次綜述的方法適合有一定綜述體量，但是議題更新或者尚缺乏總結(jié)性概括的議題。本研究的系統(tǒng)檢索采用了系統(tǒng)審查和元分析（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses，以下簡稱PRISMA）的項(xiàng)目報(bào)告方法［18-19］。PRISMA是系統(tǒng)綜述與元分析研究中常用的報(bào)告手段［20］，旨在透明而清楚地報(bào)告文章的搜索過程以及搜索結(jié)果［21］。

（一）文獻(xiàn)搜索

本研究在Education Resource Information Center、PubMed、Web of Science、SCOPUS外文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行了系統(tǒng)搜索，使用的英文搜索關(guān)鍵詞包括“功能分析”（“Functional Analysis”）、“孤獨(dú)癥”（“Autism” “Autism Spectrum Disorder”“ASD”）、“綜述”（“Review”）。此外，為防止遺漏其他符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，本研究還對最終納入的每篇文章中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行了反向搜索。

（二）納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入分析的綜述文章需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）對功能分析的定義為系統(tǒng)性地操縱環(huán)境變量，以獲得行為和環(huán)境之間的關(guān)系［22］；（2）主要的被試群體是孤獨(dú)癥譜系障礙人士；（3）針對問題行為（包括攻擊行為、自傷行為、不服從行為、刻板行為等）［23］；（4）發(fā)表在2011—2020年間且經(jīng)過同行評議的英文綜述文章。本研究在研究內(nèi)容上聚焦反映功能分析的基本信息，例如，問題行為類別、參與者特征、功能分析的有效性、行為的功能和基于功能分析的不同方法的總體特征和趨勢等，并非考察基于功能分析的干預(yù)方法，因而對干預(yù)類文章予以排除。

（三）審查流程和數(shù)據(jù)提取

圖1展示了本研究的審查流程。對關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索后共產(chǎn)生了726條記錄，發(fā)現(xiàn)148條重復(fù)記錄，在刪除重復(fù)記錄后，得到578篇文章。通過反向文獻(xiàn)檢索進(jìn)行了額外的搜索，產(chǎn)生了3篇新的文章。在按照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選后，581篇文章減少到了15篇。在閱讀全文后，最終只有7篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文章。排除文章的數(shù)量及理由見圖1。本文的第一作者和通訊作者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)對最終的7條記錄進(jìn)行獨(dú)立評估，一致性達(dá)到100%。

三、研究結(jié)果與討論

研究發(fā)現(xiàn)，最終納入的7篇文章中共涉及對727名出現(xiàn)問題行為的孤獨(dú)癥、智力障礙、其他障礙以及常態(tài)人士的功能分析。被試大部分為兒童（參照聯(lián)合國《兒童權(quán)利公約》規(guī)定，兒童是指18歲以下的未成年人），且多數(shù)被診斷為孤獨(dú)癥譜系障礙。功能分析所針對的目標(biāo)行為包括自傷行為、攻擊行為、不恰當(dāng)發(fā)聲、破壞行為、不服從、刻板行為、不恰當(dāng)觸摸行為、破壞財(cái)產(chǎn)行為、逃跑行為、不恰當(dāng)?shù)挠貌托袨楹屯驴谒袨榈取１?總結(jié)了每篇文章的研究目的、問題行為類別、被試特征、實(shí)施環(huán)境與人員、行為的功能和功能分析的有效性。在表1的基礎(chǔ)上，本研究還有以下主要發(fā)現(xiàn)。

（一）功能分析方法的類型

1.功能分析方法的多樣性及一致性

7篇綜述中，有5篇針對多樣性的功能分析方法進(jìn)行了總結(jié)。部分方法可有效地辨別問題行為的功能。例如，Lydon等人的綜述發(fā)現(xiàn)，超過85%的簡單功能分析（Brief Functional Analysis， 以下簡稱BFA）， 即更短的回合持續(xù)時(shí)間，可以明確確定行為的功能［24-25］。Rispoli等人發(fā)現(xiàn)，基于試次的功能分析（Trial-Based Functional Analysis，以下簡稱TBFA），即在日常環(huán)境中分次測試實(shí)驗(yàn)與控制條件，每次1分鐘，識別問題行為的成功率達(dá)到97%［26-27］。TBFA可能是評估發(fā)育障礙個體問題行為功能的一種有效的方法。Coffey等人對基于訪談的綜合關(guān)聯(lián)分析（Interview-Informed Synthesized Contingency Analysis，以下簡稱IISCA），即由訪談得出的綜合關(guān)聯(lián)實(shí)驗(yàn)條件與無關(guān)聯(lián)強(qiáng)化的控制條件交替呈現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，使用IISCA進(jìn)行干預(yù)可以有效減少問題行為的發(fā)生，該種方法也是一種有效的功能分析方法［28-29］。Lloyd等人發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥群體問題行為的處理中會更多地使用“ABC模型”［30］。

在總結(jié)多樣化的功能分析方法特征的同時(shí)，也有綜述指出不同方法識別行為功能的結(jié)果的一致性較高。Lydon等人在總結(jié)各種方法的使用后發(fā)現(xiàn)，BFA（85—110分鐘）的持續(xù)時(shí)間相比于標(biāo)準(zhǔn)化功能分析的持續(xù)時(shí)間（450—540分鐘）顯著縮短，但仍能保持66%—100%的結(jié)果一致性，即識別出相同的行為功能［31］；TBFA與標(biāo)準(zhǔn)化功能分析存在60%—100%的結(jié)果一致性。TBFA中每個試次可以簡短地進(jìn)行，從而減少實(shí)施人員（如教師）為評估而暫停或干擾常規(guī)教學(xué)任務(wù)，有助于提高標(biāo)準(zhǔn)化功能分析的生態(tài)效度，并大大減少標(biāo)準(zhǔn)化評估所需的時(shí)間和資源。

2. 基于訪談的綜合關(guān)聯(lián)功能分析占比較大

7篇綜述中有4篇總結(jié)了問題行為的功能［32-35］，并發(fā)現(xiàn)問題行為的發(fā)生會受多種功能的影響，這使得識別功能需花較多時(shí)間。IISCA是一種效率高、應(yīng)用較為廣泛的方法。IISCA通過訪談發(fā)現(xiàn)維持問題行為的潛在功能，將其綜合在一個測試條件中，與控制條件進(jìn)行對比，這樣的方法更有針對性，且節(jié)省了實(shí)施時(shí)間［36］。Coffey等人總結(jié)IISCA的發(fā)展后發(fā)現(xiàn)，IISCA的測試條件和控制條件共持續(xù)5—10個回合，每個回合持續(xù)3—15分鐘（平均5分鐘），總回合持續(xù)15—100分鐘（平均25分鐘），訪談和觀察平均分別需要30和20分鐘，均少于標(biāo)準(zhǔn)功能分析所需的時(shí)間［37］。此外，使用基于IISCA的結(jié)果進(jìn)行干預(yù)時(shí)，參與者的問題行為能有效減少（降低90%—100%），社會技能得到改善。這表明實(shí)施IISCA的效率高且效果明顯。

3.功能分析的實(shí)施環(huán)境與人員

標(biāo)準(zhǔn)化功能分析對實(shí)施人員與環(huán)境有較高的要求標(biāo)準(zhǔn)，需由專業(yè)的行為分析師在機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)化環(huán)境中實(shí)施。但是，近10年功能分析的實(shí)施環(huán)境已經(jīng)擴(kuò)展到孤獨(dú)癥個體所在的家庭、特殊教育學(xué)校或普通學(xué)校等低結(jié)構(gòu)化環(huán)境。研究發(fā)現(xiàn)，有 6篇文章描述了實(shí)施環(huán)境的特征，主要是在特殊教育學(xué)?；蚱胀▽W(xué)校教室、門診室和參與者的家中，1篇未報(bào)告功能分析實(shí)施環(huán)境［38］。 此外，功能分析的實(shí)施人員由專業(yè)研究人員擴(kuò)展到了特教老師、專職輔助老師等與參與者有密切接觸的群體。例如，Rispoli等人總結(jié)了TBFA近年發(fā)展后發(fā)現(xiàn)，18人（3篇文獻(xiàn)）在接受訓(xùn)練后的功能分析操作正確率都能達(dá)到100%［39］。這表明非專業(yè)人員在接受培訓(xùn)后也能成功完成功能分析的步驟。但是，僅有23%的文獻(xiàn)報(bào)告了其他人員，如治療師和家長的實(shí)施效度。Lloyd等人發(fā)現(xiàn)，28%的TBFA主要由學(xué)校專業(yè)人員實(shí)施，其他實(shí)施人員還包括教師和助教［40］。但是，僅有35.9%的文獻(xiàn)報(bào)告了培訓(xùn)非專業(yè)人員實(shí)施功能分析的有效性。此外，Beavers等人發(fā)現(xiàn)，在參與者家庭環(huán)境中實(shí)施功能分析的數(shù)量在增加。其他綜述沒有報(bào)告由其他人員實(shí)施功能分析的效度［41］。

總體而言，最終納入的7篇綜述文章發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化功能分析以及在此基礎(chǔ)上發(fā)展的其他功能分析方法都可有效地識別問題行為發(fā)生的功能，即問題行為發(fā)生的原因。其中有4篇文章總結(jié)了通過功能分析識別了問題行為的功能，包括獲取關(guān)注、逃避任務(wù)、獲取實(shí)物、自動強(qiáng)化以及多種功能并存［42-45］。這種基于功能分析的干預(yù)可以有效地減少孤獨(dú)癥和其他有發(fā)育障礙兒童的問題行為。本研究通過系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)了近10年來以孤獨(dú)癥兒童為主要研究對象的功能分析日趨多樣化，這可能是為人們追求高效、提升成本效益的需求所驅(qū)動。即標(biāo)準(zhǔn)化功能分析用時(shí)過長，人們開始追求簡潔、高效的功能分析方法。研究者在標(biāo)準(zhǔn)化的功能分析上發(fā)展出了BFA、LFA［46］、TBFA、PFA［47］、IISCA，其中IISCA的應(yīng)用趨勢越來越廣泛。此外，盡管有許多更為高效或簡潔的功能分析類型出現(xiàn)，但目前較缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)來定義各類方法［48］，這極可能引入一些混淆變量影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，例如各種方法所需要的時(shí)長、回合和試次數(shù)不同，以及實(shí)施人員和環(huán)境的不同等，可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。而且，由于功能分析通常涉及操縱前因和后果，這些特定的前因和后果也許會導(dǎo)致不同的結(jié)果［49］，這可能會削弱功能分析的內(nèi)部效度。再者，多樣化的功能分析方法是由于標(biāo)準(zhǔn)化功能分析無法得出區(qū)辨性的結(jié)果而發(fā)展出來的［50］。盡管本研究發(fā)現(xiàn)，在標(biāo)準(zhǔn)化功能分析基礎(chǔ)上發(fā)展的多樣化功能分析方法與標(biāo)準(zhǔn)化功能分析所識別結(jié)果的一致性較高，但不同類型的功能分析方法是否可以得出與標(biāo)準(zhǔn)化功能分析類似的結(jié)果［51-52］，未來還需要更多的對比研究。

四、結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，功能分析被試大部分為兒童，且多數(shù)被診斷為孤獨(dú)癥譜系障礙。功能分析在標(biāo)準(zhǔn)化功能分析的基礎(chǔ)上發(fā)展出了許多類型，包括BFA、LFA、TBFA、PFA和IISCA。其中，IISCA成為實(shí)務(wù)工作者應(yīng)用越來越多的功能分析方法，它在處理多重功能控制的問題行為時(shí)較為簡單高效。此外，非專業(yè)人員如一線治療師和家長也能積極地在自然的非結(jié)構(gòu)化環(huán)境（如家庭環(huán)境）中實(shí)施功能分析。

五、啟示

從國外近10年的研究發(fā)展看來，功能分析是用于識別孤獨(dú)癥兒童問題發(fā)生原因的重要方法。但我國關(guān)于功能分析的實(shí)證研究相對匱乏?？赡艿脑蛟谟谄洳僮麟y度大、專業(yè)性強(qiáng)，實(shí)施方需要專業(yè)且高頻次督導(dǎo)?？紤]到我國專業(yè)資源少、需求人群極大的現(xiàn)實(shí)情況，本研究提出以下三點(diǎn)建議。

（一）加強(qiáng)功能分析實(shí)施人員的培訓(xùn)

為了保證功能分析實(shí)施的有效性，功能分析的實(shí)施者大多是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富或具有行業(yè)從業(yè)資質(zhì)的行為分析師［53-54］。國際行為分析認(rèn)證委員會（Behavior Analyst Certification Board）的認(rèn)證是行為分析領(lǐng)域的一種專業(yè)認(rèn)證，認(rèn)證的行為分析師具備識別問題行為功能、選擇有針對性的干預(yù)方法的理論和實(shí)操經(jīng)驗(yàn)。但是，與發(fā)達(dá)國家相比，我國的行為分析師數(shù)量十分有限，且區(qū)域分布嚴(yán)重不平衡。為了提高實(shí)施人員使用不同類型功能分析方法結(jié)果的一致性，加快發(fā)展專業(yè)行為分析師的職業(yè)化教育十分有必要。此外，還可以培訓(xùn)普通學(xué)?；蛱厥饨逃龑W(xué)校老師執(zhí)行靈活的功能分析（例如TBFA），并在專業(yè)的行為分析師督導(dǎo)下評估執(zhí)行的效度。這不僅可提高功能分析的生態(tài)效度，即在更自然的環(huán)境下確定行為功能，也可以改善專業(yè)人員緊缺的現(xiàn)狀。同時(shí)，建議高?；蛏鐣M織多開展有關(guān)孤獨(dú)癥功能分析的教學(xué)與研究，為培養(yǎng)更多的專業(yè)人員做足準(zhǔn)備。

（二）鼓勵家長參與和實(shí)施功能分析

IISCA近年來的應(yīng)用比例逐步增多。其中，訪談家長是獲得孤獨(dú)癥兒童問題行為相關(guān)信息的主要途徑之一。但是，目前可以參考的大部分研究結(jié)果都來源于發(fā)達(dá)國家，例如Hanley提供的開放式功能評估的訪談表被行為分析師用于訪談家庭成員以獲得行為的潛在功能［55］。由于教育與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，我國能接受專業(yè)督導(dǎo)并實(shí)施功能分析的家長群體非常有限。首先，有必要通過邀請家長參與訪談幫助家長學(xué)會觀察和分析行為的潛在功能，在此基礎(chǔ)上邀請家長參與到功能分析中的實(shí)操中來。其次，建議教會家長問題行為功能分析和處理方式，鼓勵家長在接受專業(yè)督導(dǎo)的情況下，在自然環(huán)境中實(shí)施功能分析。由父母實(shí)施功能性行為評估不僅有利于兒童在日常生活中減少問題行為、維持和泛化適應(yīng)性行為，也利于提高家庭的生活質(zhì)量［56］。

（三）結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療，擴(kuò)大參與范圍

為了擴(kuò)大參與環(huán)境和實(shí)施者的范圍，結(jié)合由家長主導(dǎo)、治療師輔助的遠(yuǎn)程醫(yī)療（Telehealth）有相當(dāng)廣闊的應(yīng)用前景［57］。遠(yuǎn)程醫(yī)療通過遠(yuǎn)程視頻會議提供康復(fù)和教育服務(wù)，專業(yè)人員經(jīng)過通信技術(shù)傳遞指導(dǎo)與反饋，培訓(xùn)治療師或家長實(shí)施評估或行為干預(yù)。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療的形式進(jìn)行家長培訓(xùn)可以取得較高的干預(yù)效度并顯著減少兒童問題行為［58］。另外，還可以結(jié)合人工智能技術(shù)，以多樣、便捷的方式促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展，提高家長的參與度，使兒童獲得更大的收益［59］。近年來，已有研究進(jìn)行遠(yuǎn)程家長培訓(xùn)，表明父母有能力在遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)和支持下實(shí)施有效的功能分析。將遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)用在國內(nèi)孤獨(dú)癥家庭的功能分析中，可以緩解國內(nèi)行為分析師少、區(qū)域分布嚴(yán)重不平衡的問題，幫助更多的孤獨(dú)癥兒童家庭。

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Research Progress in Problem Behavior Function Analysis

of Children With Autism Abroad and Its Implications for China

LIU Meiying ZHOU Yunqi LIAO Yini

（Department of Psychology， Sun Yat-sen University Guangzhou 510006）

Abstract：Children with autism spectrum disorders （ASD） usually display different problem behaviors in their learning or daily lives. Functional analysis is an effective method to identify the function where the problem behavior occurs. Foreign functional analysis research has developed new features in the past decade. Mainly on the basis of standardized functional analysis， a variety of types have appeared， among which the comprehensive correlation analysis based on interview has been more and more widely used. Functional analysis turns to a more natural implementation environment; the implementers include not only professionals， but also parents and teaching assistants. Based on this， the trainlng of functional analysis implementers should be streng thened，parents should be encouraged to pavticipate in and implement functional analysis，and the scope of participation should be expanded in combination with telehealth.

Key words：functional analysis; autism; problem behavior（特約編校 孫 敏）