李麗娜

【摘要】? 目的? 探討體位調(diào)整對全身麻醉甲狀腺手術(shù)患者眼壓及并發(fā)癥的影響。方法? 選擇2020年1月-2021年12月醫(yī)院收治的60例甲狀腺手術(shù)患者作為研究對象，所有患者均行全身麻醉甲狀腺手術(shù)治療，根據(jù)組間性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)等基線資料均衡可比的原則進(jìn)行分組，每組30例。對照組采用常規(guī)體位；觀察組手術(shù)進(jìn)行1h左右，即等候術(shù)中快速病檢中將患者頭墊高，頭與頸處于水平位，之后將手術(shù)背板調(diào)高13°左右，持續(xù)約6min，之后再調(diào)整回手術(shù)要求體位。對比分析兩組患者眼部并發(fā)癥情況。結(jié)果? 兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對照組術(shù)后有6例發(fā)生球結(jié)膜水腫，其中2例出現(xiàn)視物模糊，觀察組均未發(fā)生。兩組患者視力模糊發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但對照組輕度球結(jié)膜水腫發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中合理體位調(diào)整，可預(yù)防眼部并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防視力損傷。

【關(guān)鍵詞】? 全身麻醉；體位調(diào)整；甲狀腺手術(shù)；并發(fā)癥；眼壓

中圖分類號? R473.6? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）15--04

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，可以分泌甲狀腺激素，在碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等物質(zhì)降解中具有積極作用，可加速新陳代謝，對機(jī)體細(xì)胞氧化反應(yīng)和生長發(fā)育具有積極促進(jìn)作用[1]。甲狀腺腫瘤發(fā)病率高，其中惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，我國甲狀腺癌發(fā)病率近年來有持續(xù)升高趨勢[2]。甲狀腺癌是諸多惡性腫瘤中發(fā)病率較高的，中青年為高發(fā)人群，并且女性患者多于男性。關(guān)于甲狀腺癌發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與碘元素缺乏、機(jī)體雌激素水平紊亂、原癌基因生長、電離輻射、遺傳等因素有關(guān)[3]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，通過超聲手段，可以快速觀察患者甲狀腺狀況，可以較為準(zhǔn)確鑒別甲狀腺腫瘤。大部分甲狀腺腫瘤的主要治療方式是手術(shù)切除，在手術(shù)過程中，根據(jù)快速病理的初步診斷結(jié)果，確定下一步手術(shù)方案。由于甲狀腺位于氣管兩側(cè)、甲狀軟骨下側(cè)，手術(shù)治療中，為保障術(shù)野，需要將患者肩部墊高，保持頸部過伸垂頭，長時(shí)間垂頭仰臥體位，會增加患者頸靜脈壓升高風(fēng)險(xiǎn)，影響房水正常循環(huán)，升高患者眼壓，嚴(yán)重時(shí)損傷患者眼睛正常調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致患者術(shù)后視力喪失 [4]。因此在甲狀腺手術(shù)中，采取有效措施保障面部血供，降低術(shù)后并發(fā)癥也是必要的。體位調(diào)整是根據(jù)手術(shù)情況，在術(shù)中適當(dāng)調(diào)整患者體位，通過體位變化，改善面部血供情況，降低眼壓，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。本研究對甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中采取體位調(diào)整干預(yù)措施，探討對全身麻醉甲狀腺手術(shù)患者眼壓及并發(fā)癥的影響，具體報(bào)告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選擇2020年1月-2021年12月醫(yī)院收治的60例甲狀腺手術(shù)患者作為研究對象，所有患者均行全身麻醉甲狀腺手術(shù)治療，根據(jù)組間性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)等基線資料均衡可比的原則進(jìn)行分組，每組30例。對照組男5例，女25例；年齡26～56歲，平均42.79±1.24歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.45～24.47，平均22.15±0.57；觀察組男6例，女24例；年齡25～57歲，平均42.81±1.29歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.52～24.57，平均22.18±0.57。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前告知患者手術(shù)注意事項(xiàng)，患者在手術(shù)同意書上簽名。研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)過超聲等檢查、外科醫(yī)生診斷，符合手術(shù)指征；臨床資料齊全；意識清醒；18周歲以上；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；手術(shù)均由該科室高年資主任醫(yī)師主刀完成，采用開放性手術(shù)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神障礙者；合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；依從性差者；合并嚴(yán)重高血壓者；有眼部疾病病史者；合并肝臟、腎臟、心臟等器質(zhì)性疾病者；長期服用某些藥物或者毒品的患者；參與其他研究者；中途退出研究者。

1.2? 術(shù)中體位護(hù)理方法

對照組采用常規(guī)體位至手術(shù)完成。觀察組患者手術(shù)進(jìn)行1h左右，即等候術(shù)中快速病檢中將患者頭墊高，頭與頸處于水平位，之后將手術(shù)背板調(diào)高13°左右，持續(xù)約6min，之后調(diào)整為手術(shù)體位，完成手術(shù)；同時(shí)進(jìn)行如下干預(yù)。

（1）術(shù)前護(hù)理：護(hù)理服務(wù)自患者入院后開始，護(hù)理人員熱情接待患者，向患者介紹本院環(huán)境，讓患者熟悉主刀醫(yī)師、護(hù)理人員等，增加患者熟悉感，消除患者焦慮。術(shù)前護(hù)理人員還需要指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，將軟墊在患者肩部下側(cè)墊，選擇軟墊高度以10cm為宜，使得在手術(shù)過程中，患者頸部可以呈現(xiàn)頭后仰頸過伸體位。術(shù)前開始訓(xùn)練，訓(xùn)練頻次2次/d，結(jié)合患者反應(yīng)、耐受力不同，適當(dāng)延長體位訓(xùn)練時(shí)間，從30min開始，逐漸延長至2h。術(shù)前根據(jù)手術(shù)需求，做好手術(shù)室準(zhǔn)備事宜。

（2）術(shù)前麻醉管理：術(shù)前訪視，對患者進(jìn)行必要體格檢查等，全面了解患者病情，根據(jù)患者情況，確定患者ASA分級。詢問患者術(shù)前有沒有做術(shù)中體位訓(xùn)練，是否有什么不適，告知術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。

（3）術(shù)中護(hù)理：麻醉開始前，護(hù)理人員指導(dǎo)患者根據(jù)術(shù)前體位訓(xùn)練要求，對患者進(jìn)行體位控制，術(shù)中護(hù)理人員積極根據(jù)手術(shù)需求，配合醫(yī)生完成相關(guān)護(hù)理操作。手術(shù)進(jìn)行期間，護(hù)理人員觀察患者體溫變化，針對除術(shù)區(qū)外區(qū)域做好保溫護(hù)理。

（4）術(shù)中麻醉管理：進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測患者生命體征，開放靜脈通道，麻醉前由外科醫(yī)生、巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生共同幫助患者擺放體位，按照術(shù)前體位訓(xùn)練方法，讓患者將肩背部抬起，將10cm背墊放于肩下，以頸背交界下方2.0～3.0cm處為著力點(diǎn)，使患者頭自然下垂，以剛好可以接觸手術(shù)床為宜。頸托放于頸下，對頸部起到保護(hù)作用，在頭部放置頭圈，讓手術(shù)過程中患者頭部穩(wěn)定，手術(shù)操作期間，讓患者胸骨、頸、下頦在同一水平線，上肢自然擺放于身體兩側(cè)，用布單包裹固定。準(zhǔn)備好麻醉物品后開始麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后給眼部貼上眼貼，保護(hù)眼部，避免有的患者眼瞼關(guān)閉不全，導(dǎo)致結(jié)膜暴露。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，維持循環(huán)平穩(wěn)，根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整麻醉藥物和麻醉機(jī)參數(shù)，術(shù)中合理補(bǔ)液，根據(jù)患者禁飲禁食時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，體重，補(bǔ)液4-2-1原則，計(jì)算補(bǔ)液量，根據(jù)手術(shù)時(shí)間，以合適的速度輸注液力。之后根據(jù)患者組別不同，等待快速病理過程，對患者體位進(jìn)行調(diào)整。

（5）蘇醒期及術(shù)后麻醉管理：手術(shù)結(jié)束前30分鐘停用肌松藥物，盡量讓患者肌松恢復(fù)后再意識恢復(fù)，蘇醒期，盡量維持患者平靜、無痛，避免大的循環(huán)波動，期間觀察患者血壓、心率、疼痛變化等，術(shù)后隨訪患者，詢問有無不適及并發(fā)癥的發(fā)生。

（6）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理人員持續(xù)性觀察患者生命體征、病癥等變化，將手術(shù)結(jié)果告知患者，對患者術(shù)中表現(xiàn)給予肯定與夸獎。術(shù)后按照醫(yī)囑給予患者藥物干預(yù)，指導(dǎo)患者控制飲食、適度運(yùn)動等。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后球結(jié)膜水腫、視力模糊的發(fā)生率。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)均成功，手術(shù)成功率為100.00%。觀察組患者手術(shù)時(shí)間為2.54±0.21h，住院時(shí)間為4.95±0.65d；對照組手術(shù)時(shí)間為2.56±0.25h，住院時(shí)間為4.94±0.61d；兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者眼部并發(fā)癥情況比較

對照組術(shù)后有6例發(fā)生球結(jié)膜水腫，其中2例出現(xiàn)視物模糊，觀察組均未發(fā)生。兩組患者視力模糊發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但對照組輕度球結(jié)膜水腫發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

甲狀腺疾病在臨床上較為多發(fā)，受多種因素影響，女性出現(xiàn)甲狀腺疾病概率高于男性。甲狀腺腫瘤在諸多甲狀腺疾病中發(fā)病率較高，其中惡性腫瘤危及患者生命安全，一旦確診后，立即采取治療可以明顯改善預(yù)后。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，通過超聲手段，可以快速觀察患者甲狀腺狀況，較為準(zhǔn)確鑒別甲狀腺腫瘤。經(jīng)過超聲診斷和外科醫(yī)生的判斷，大部分甲狀腺腫瘤的主要治療方式是手術(shù)切除，在手術(shù)過程中，還要應(yīng)用快速病理檢查，根據(jù)快速病理的初步診斷結(jié)果，確定下一步手術(shù)方案。同時(shí)，手術(shù)治療操作時(shí)，為確?；颊咭缽男裕槍颊唛_展全身麻醉，使得手術(shù)可以順利進(jìn)行。

臨床數(shù)據(jù)顯示，全身麻醉后，患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)球結(jié)膜水腫的常見原因有，術(shù)中結(jié)膜長時(shí)間暴露[5]；術(shù)中快速大量輸液；胸腔壓力增高的手術(shù)，例如縱隔手術(shù)；體位因素。全麻狀態(tài)下，麻醉藥物肌肉松弛作用，使得患者眼瞼松弛，機(jī)械性眼瞼閉合消除，也會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)流淚、畏光等情況，出現(xiàn)明顯的異物感等，增加患者術(shù)后出現(xiàn)視力模糊的發(fā)生率。再者患者手術(shù)治療期間，長期維持一個(gè)體位，影響血液循環(huán)，增加眼壓變化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后視力模糊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[6]。

甲狀腺所處位置較為特殊，其位于氣管兩旁，在甲狀腺手術(shù)進(jìn)行過程中需要將脖頸等位置充分暴露，手術(shù)體位選擇肩背部抬高頸過伸仰臥位，讓患者下頦、頸、胸骨處于同一水平線，便于推進(jìn)手術(shù)。甲狀腺手術(shù)這種特殊體位下，患者垂頭仰臥，眼部位置較低，血流動力學(xué)受重力的影響，下垂部位液體容易滯留，易發(fā)生球結(jié)膜水腫，且頸靜脈壓升高，頭面部血液回流受阻，影響房水循環(huán)，增加眼壓，甚至嚴(yán)重時(shí)可損傷視力。

甲狀腺患者手術(shù)治療期間，調(diào)整手術(shù)體位，可以減少長時(shí)間相同體位對患者并發(fā)癥等產(chǎn)生的影響。但需要充分考量，甲狀腺手術(shù)進(jìn)行過程中，體位變化也會對手術(shù)效果本身產(chǎn)生影響。付連濤[7]研究觀察甲狀腺手術(shù)體位對甲狀腺葉部分切除手術(shù)患者手術(shù)效果的影響，結(jié)果表明改良體位手術(shù)的觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中體位準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間短于對照組，觀察組患者煩躁不安、惡心嘔吐、頭暈頭痛、肌肉疼痛發(fā)生率低于對照組，證明甲狀腺手術(shù)患者不同體位會對手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生影響。結(jié)合手術(shù)體位對手術(shù)治療影響，及預(yù)防眼壓過高等考量，從患者體位改變?nèi)胧志哂锌尚行浴?/p>

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)均成功，兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為保證整個(gè)手術(shù)可以繼續(xù)進(jìn)行，患者整個(gè)手術(shù)期間依從，在患者全身麻醉方式相同、手術(shù)方式相同的情況下，同樣實(shí)施眼保護(hù)，貼上眼貼，幫助閉合眼瞼，避免結(jié)膜長時(shí)間暴露，適當(dāng)對體位進(jìn)行變化?？紤]患者出現(xiàn)眼壓變化主要因?yàn)榛颊唛L期保持相同體位導(dǎo)致，因此在患者手術(shù)開展期間，選擇一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，在不影響手術(shù)進(jìn)行的情況下，對患者手術(shù)體位進(jìn)行調(diào)整，通過體位適度改變，避免患者長期保持同一個(gè)體位。甲狀腺手術(shù)治療期間，在手術(shù)操作過程中，待甲狀腺組織切除后，需要術(shù)中病理檢查，以確定患者具體病情，在該階段無法進(jìn)行下一步手術(shù)操作，為患者體位改變提供時(shí)間條件。手術(shù)時(shí)間過長，患者切口暴露時(shí)間過長會增加感染等風(fēng)險(xiǎn)，故在體位改變方面需要簡單容易操作，且時(shí)間不宜過長。手術(shù)進(jìn)行1h左右，即等候術(shù)中快速病檢中，緩慢墊高患者頭部，使頭頸部處于水平位，并適度調(diào)高手術(shù)床背板，約13°，使患者頭面部略高于心臟位置，改善患者面部血液循環(huán)，減輕體位對房水循環(huán)產(chǎn)生的影響，持續(xù)約6min，適度調(diào)整體位，使面部血液循環(huán)恢復(fù)正常，改善眼壓情況，預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。有關(guān)研究表明，通過體位調(diào)整，可以有效改善全麻甲狀腺手術(shù)患者眼壓情況，佐證術(shù)中體位調(diào)整可行性高[8]。甲狀腺全麻患者，手術(shù)操作期間，在病理檢查期間進(jìn)行體位調(diào)整，操作難度小，推廣價(jià)值高。全身麻醉下甲狀腺手術(shù)患者采取術(shù)中體位調(diào)整，可以改變眼壓情況，減少手術(shù)操作時(shí)對患者視力產(chǎn)生的影響，有效預(yù)防術(shù)后球結(jié)膜水腫等并發(fā)癥[9]。本研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)畢6例患者輕度球結(jié)膜水腫，觀察組無球結(jié)膜水腫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針對甲狀腺手術(shù)患者采取體位調(diào)整的方式可以有效預(yù)防眼部并發(fā)癥。體位調(diào)整方式操作簡單，將其應(yīng)用在甲狀腺手術(shù)的術(shù)中管理之中，有效提升醫(yī)療質(zhì)量，更利于推進(jìn)患者治療，加速患者康復(fù)。

綜上所述，針對甲狀腺手術(shù)患者可以通過體位調(diào)整，改善患者眼壓情況，降低術(shù)后球結(jié)膜水腫等并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)防視力損傷。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2023-04-18收稿]