高 迅，王 倩

駐馬店市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河南 駐馬店 463000

腦出血患者治療后臥床時(shí)間較長，在治療過程中常出現(xiàn)昏迷或意識不清等狀況，其自主呼吸受到影響，需借助呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣。而運(yùn)用呼吸機(jī)通氣患者受到有創(chuàng)的傷害，導(dǎo)致咳嗽功能減弱，無法自主排痰，導(dǎo)致氣道發(fā)生內(nèi)分泌物的潴留，有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)［1］。因此，需重視對患者行氣道護(hù)理，目前針對腦出血呼吸機(jī)輔助通氣患者保持氣道通暢的干預(yù)方式是吸痰，主要以開放式吸痰和密閉式吸痰方式為主［2］。開放式吸痰可顯示痰的顏色，吸痰深度及痰容量，對于咳嗽功能存在的患者，通過吸痰刺激氣道黏膜，可協(xié)助患者咳出大量的痰液，降低患者肺部發(fā)生感染事件［3］。但由于其操作時(shí)需暫停呼吸機(jī)與人力人工氣道，使操作儀器與氣道暴露在空氣中，造成痰液噴濺，導(dǎo)致護(hù)理人員的衣服、醫(yī)療器械、環(huán)境、物品等被污染，如操作無菌技術(shù)不完善且消毒不到位，會提高感染的風(fēng)險(xiǎn)［4］。密閉式吸痰則采用無菌的保護(hù)塑料套包裹吸痰管，使操作不用停止通氣，確保呼氣末正壓通氣通暢，防止出現(xiàn)肺泡萎縮，且氣道不會出現(xiàn)暴露現(xiàn)象，可預(yù)防細(xì)菌、病毒侵入氣道，從而降低交叉感染及空氣傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)［5］?；诖?，本研究將觀察分析不同吸痰方式在腦出血呼吸機(jī)輔助通氣患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年2月駐馬店市中心醫(yī)院收治的96例腦出血呼吸機(jī)輔助通氣患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組各48例。對照組男24 例，女24 例；年齡41～60 歲，平均年齡（50.48±3.55）歲；腦出血類型［6］為腦室出血9 例，動脈瘤出血9例，基底節(jié)出血8 例，腦干出血8 例，血管畸形破裂14例。觀察組男23 例，女25 例；年齡40～60 歲，平均年齡（50.26±3.62）歲；腦出血類型為腦室出血10 例，動脈瘤出血8例，基底節(jié)出血7例，腦干出血8例，血管畸形破裂15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)確診為腦出血。（2）血流動力學(xué)穩(wěn)定。（3）機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺部傳染性疾病患者。（2）氣道畸形患者。兩組患者一般資料具有可比性。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均選用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，采用多功能監(jiān)護(hù)儀檢測患者血氧飽和度（SpO2）。呼吸機(jī)給予常規(guī)濕化，濕化液均選用滅菌注射用水。出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即進(jìn)行吸痰干預(yù)：（1）患者頻繁咳嗽或出現(xiàn)痰鳴音現(xiàn)象。（2）聽診肺部存在哮鳴音。（3）SpO2降至85%以下。（4）呼吸機(jī)氣道壓發(fā)生警報(bào)聲。

對照組采用開放式吸痰：將呼吸機(jī)與人工氣道進(jìn)行脫離，將10 F一次性吸痰管插入氣管內(nèi)，深度為10 ～ 15 cm，邊吸引邊以旋轉(zhuǎn)式退出吸痰管，吸痰操作時(shí)間不得＞15 s，吸痰完成后，重新連接呼吸機(jī)。若患者痰液黏稠，可將3～5 mL 生理鹽水經(jīng)密閉吸痰管留置孔注入，濕化氣道后再行吸痰，清理口腔分泌物。根據(jù)患者的痰液濃度及痰量決定吸痰次數(shù)。

觀察組采用密閉式吸痰：吸痰管連接人工氣道，由Y型接頭、密封推板、沖洗液入口、濕化液入口、吸痰管密封膜、痰管、負(fù)壓控制閥、吸痰接口蓋組成，按照尺寸大小，分7種規(guī)格裝置操作儀器，形成密閉式吸引系統(tǒng)。一次性使用密閉式吸痰管均經(jīng)過環(huán)氧乙烷滅菌，使用無菌交換器為濕化接頭，操作時(shí)，左手持10 F吸痰管于負(fù)壓吸引連接處，以拇指控制吸引閥，右手拿吸痰管，人工氣道進(jìn)行插管，插管深度為10～15 cm，吸痰管插入過程中，自行收縮外層保護(hù)套，將吸引器閥打開，壓力維持在15～20 kPa，操作時(shí)間不得＞15 s，動作需輕柔，吸痰的同時(shí)旋轉(zhuǎn)收縮，撤除吸痰管，完成后關(guān)上吸引閥，并采用生理鹽水進(jìn)行沖洗吸痰管。痰液黏稠處理同對照組，結(jié)束后，將吸痰管撤除至連接口，將保護(hù)套膜包裹，并將負(fù)壓器做清潔護(hù)理并復(fù)位，經(jīng)注液口注入生理鹽水，清潔導(dǎo)管內(nèi)壁。吸痰時(shí)將負(fù)壓控制在85～95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，插入管應(yīng)快速，遇到阻力時(shí)，輕提至1～2 cm，打開負(fù)壓器邊旋轉(zhuǎn)邊收縮將吸痰管退出氣道，動作需輕柔、快速、平穩(wěn)，確保精準(zhǔn)性，吸痰時(shí)間應(yīng)保持在15 s 之內(nèi)，持續(xù)吸痰次數(shù)應(yīng)低于3 次。吸痰過程中密切觀察痰液的顏色、性狀、量，并觀察患者面色、口唇、心率、血壓、SpO2水平的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄兩組患者吸痰前后SpO2及顱內(nèi)壓（ICP）變化情況。采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測SpO2水平變化，經(jīng)顱多普勒超聲（南京科進(jìn)實(shí)業(yè)，型號：KJ-2V8）檢測ICP變化。（2）觀察并對比兩組患者吸痰前后的血壓、心率、潮氣量及氣道峰壓水平值。（3）對比兩組患者不良事件發(fā)生情況。包括氣道堵塞、氣道黏膜損傷、痰液噴出、低氧血癥。（4）觀察并檢測兩組患者肺部感染發(fā)生情況。診斷依據(jù)：①近期出現(xiàn)咳嗽咳痰現(xiàn)象加重，胸痛。②體溫持續(xù)≥38℃以上。③肺實(shí)變或伴濕啰音。④白細(xì)胞＞10×109/L。⑤經(jīng)胸部X線檢查，成片狀、斑片狀浸潤陰影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吸痰前后SpO2、ICP指標(biāo)變化情況

吸痰前，兩組患者SpO2、ICP 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；吸痰后，觀察組SpO2指標(biāo)高于對照組，ICP 指標(biāo)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者吸痰前后SpO2、ICP指標(biāo)變化情況（±s）

表1 兩組患者吸痰前后SpO2、ICP指標(biāo)變化情況（±s）

組別觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值SpO2（%）吸痰前96.57±1.41 96.61±1.37 0.140 0.888吸痰后94.62±2.33 92.57±2.15 4.479＜0.001 ICP（mmHg）吸痰前13.24±1.16 13.26±1.18 0.083 0.933吸痰后14.75±2.35 16.48±2.48 3.508＜0.001

2.2 兩組患者吸痰前后血壓、心率、潮氣量及氣道峰壓水平情況

吸痰前，兩組患者血壓、心率、潮氣量及氣道峰壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；吸痰后，觀察組血壓、心率均低于對照組，潮氣量及氣道峰壓值均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者吸痰前后血壓、心率、潮氣量及氣道峰壓水平情況（±s）

表2 兩組患者吸痰前后血壓、心率、潮氣量及氣道峰壓水平情況（±s）

組別觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值血壓（kPa）吸痰前15.52±6.41 15.61±6.37 0.068 0.945吸痰后16.36±8.41 20.17±9.33 2.101 0.038心率（次/min）吸痰前90.15±3.26 90.61±3.44 0.672 0.502吸痰后92.58±5.64 101.33±5.74 7.533＜0.001潮氣量（cmH2O）吸痰前19.22±2.36 19.24±2.14 0.043 0.965吸痰后16.18±2.08 14.55±2.05 3.866＜0.001氣道峰壓（mL）吸痰前152.24±15.26 152.62±15.62 0.120 0.904吸痰后188.62±10.32 171.64±10.29 8.072＜0.001

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況

觀察組不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況例（%）

2.4 兩組患者肺部感染發(fā)生情況

兩組患者肺部感染發(fā)生情況比較，觀察組肺部感染發(fā)生率為2.08%，明顯低于對照組的12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.852，P＜0.05）。

3 討論

腦出血患者由于病情危急，意識存在障礙或處于昏迷狀態(tài)，氣道分泌物增多，纖毛運(yùn)動受到抑制，影響自主排痰，導(dǎo)致氣道分泌物難以排出，極易造成肺部感染現(xiàn)象［7］。因此，吸痰是最常規(guī)的預(yù)防措施，可維持氣道正常通氣，清除氣道痰液分泌，保持呼吸通暢，預(yù)防肺不張、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生［8］。選擇一種安全有效的吸痰方法，對提高機(jī)械通氣的效果及預(yù)后具有重要意義［9］。

本研究結(jié)果顯示，吸痰后觀察組SpO2指標(biāo)高于對照組，ICP 指標(biāo)低于對照組，觀察組患者血壓、心率、潮氣量及氣道峰壓值明顯優(yōu)于對照組，說明與開放式吸痰相比，密閉式吸痰更能穩(wěn)定SpO2、ICP水平，與徐邦紅等［10］研究一致。分析其原因在于，SpO2指標(biāo)對腦出血患者在吸痰護(hù)理中存在指導(dǎo)意義，通過觀察其變化可幫助醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)防并發(fā)癥；ICP 指標(biāo)可檢測顱內(nèi)壓變化，若其升高可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦細(xì)胞缺血缺氧的現(xiàn)象。因開放式吸痰在操作過程中需停止通氣，短時(shí)間通氣呈靜止?fàn)顟B(tài)，造成患者出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象，增加肺泡萎陷程度，導(dǎo)致機(jī)體氣流失去平衡，誘發(fā)其并發(fā)癥，可使收縮壓、ICP指標(biāo)出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，加重患者病情［11］。而密閉式吸痰不需將通氣阻斷，可確保氣道通暢，氧氣濃度及壓力持續(xù)處于穩(wěn)定狀態(tài)，保持肺循環(huán)，減少對其氣道的刺激。同時(shí)密閉式吸痰使用的吸痰器械可與氣道形成循環(huán)系統(tǒng)，操作過程中可使吸痰裝置、氣道處于密閉空間，保持無菌操作，不會影響氣道內(nèi)壓力，能夠使患者血壓、心率和血氧飽和度處于穩(wěn)定狀態(tài)［12］。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對照組，說明與開放式吸痰相比，密閉式吸痰能降低患者發(fā)生不良事件，與馬海萍等［13］研究結(jié)果一致。分析其原因在于，密閉式吸痰具備清除痰液，確保氣道通氣，對其操作定位精準(zhǔn)的優(yōu)勢，而吸痰儀器遠(yuǎn)端柔軟，容易彎曲，經(jīng)軟化尖端，可減輕氣道黏膜損傷，可縮短脫離呼吸機(jī)的時(shí)間，其操作簡單，可節(jié)省安裝操作手續(xù)，并在吸痰過程中持續(xù)給氧，維持患者血氧濃度，其結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，保有完整密閉性，能夠有效降低交叉感染及醫(yī)護(hù)人員接觸痰液之風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)吸痰管面上帶有精確的刻度值，有利于確定在氣道內(nèi)的精準(zhǔn)性，可以避免在吸痰過程中發(fā)生不良事件，縮短操作時(shí)間［14］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組肺部感染發(fā)生率低于對照組，說明與開放式吸痰相比，密閉式吸痰能減少患者肺部發(fā)生感染現(xiàn)象。分析其原因在于，密閉式吸痰采用無菌保護(hù)套包裹吸痰管，無需中斷通氣，確保肺功能正常循環(huán)，預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重肺泡萎縮情況，保持氣道不會暴露在空氣中，減少致病菌的侵入，降低患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，吸痰管近端質(zhì)量較硬，便于操作，清洗吸痰管時(shí)，可通過注入生理鹽水進(jìn)行清洗，不用與氣道發(fā)生接觸，快速清理痰液，消除氣道分泌物，確保降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，保持操作處于無菌狀態(tài)，減少外源性的物質(zhì)侵入［15］。

綜上所述，與開放式吸痰相比，密閉式吸痰在腦出血呼吸機(jī)輔助通氣患者中應(yīng)用，能夠穩(wěn)定血氧水平，減少對腦代謝的影響，降低不良事件發(fā)生率，減少患者肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。