覃海航 韋廣平 韋盛利

摘要：非小細胞肺癌（NSCLC）在臨床上較為常見，主要通過手術治療，NSCLC手術首選胸腔鏡技術治療。自開放手術發(fā)展到微創(chuàng)手術，自多孔腔鏡發(fā)展到單孔腔鏡，臨床上各種切除手術方式逐漸面世，如肺段切除、肺葉切除等，快速恢復理念（ERAS）在外科手術中應用較廣，以改善患者預后效果為目的不斷得到發(fā)展。單孔胸腔鏡技術脫穎而出，具有直觀的手術視野、手術器械應用簡便、高效美容效果及較輕的疼痛感等優(yōu)勢。單孔胸腔鏡治療非小細胞肺癌具有良好的前景，相關研究仍處于探索時期，如器械間干擾、操作視角局限等。對單孔胸腔鏡手術治療NSCLC的效果研究進行綜述。

關鍵詞：非小細胞肺癌；單孔胸腔鏡；手術；切口

肺癌包括非小細胞肺癌和小細胞肺癌兩種類型。非小細胞肺癌在肺癌疾病中占比為85～90%，NSCLC主要包含腺癌、鱗狀細胞癌兩種類型，主要在支氣管黏膜上皮上。目前肺癌臨床分期采用的是TNM分期，是否早期肺癌不單單由腫瘤大小決定的，還有肺門和縱隔淋巴結的因素，以及肺外遠處轉移的因素[1～2]。早期肺癌臨床癥狀主要有發(fā)熱、咳嗽、氣促等，在晚期患者會出現刺激性咳嗽，并咳出血痰，患者的胸腔出現積液，同時肝臟、淋巴結出現腫大。臨床主要采取外科手術治療，與非手術治療比較，對于未出現轉移的肺癌患者，手術切除治療可使患者的壽命延長，成為NSCLC治療的重要、有效方法。常用的手術方式為傳統(tǒng)開胸手術、胸腔鏡手術。胸腔鏡手術包含單孔、多孔胸腔鏡。相關資料表示，胸腔鏡手術可有效控制并發(fā)癥發(fā)生，患者術后生活水平明顯提升，有效控制術后疼痛發(fā)生，肺功能得到明顯改善，患者的住院時間明顯縮短，利于患者恢復正常生活。與開胸手術比較，胸腔鏡手術后患者的生存時間長于5年[3]。胸腔鏡手術切口有3～4個，隨著胸腔鏡技術快速發(fā)展，其手術由多切口轉變?yōu)殡p切口，最后轉變?yōu)閱吻锌谑中g[4]。主要對單孔胸腔鏡手術治療NSCLC的效果研究進行綜述。

1胸腔鏡手術發(fā)展進程

胸腔鏡手術最先出現在改良膀胱鏡治療肺結核疾病中，因技術條件局限性，傳統(tǒng)胸外科手術具有較小的應用率。如今光學技術快速更新發(fā)展，電視內鏡技術面世，對腔鏡技術發(fā)展實現推動作用。1992年VATS采取肺葉切除術治療肺癌疾病，因其效果顯著且具有明顯微創(chuàng)優(yōu)點，胸腔鏡技術在胸腺切除術、食管平滑肌瘤摘除術及肺葉切除術中被逐漸應用[5]。因國內醫(yī)學專業(yè)學者不斷努力，國內胸腔鏡外科水平已經發(fā)展至國際水平。如今醫(yī)療技術快速發(fā)展，胸腔鏡肺癌切除術成為肺癌疾病主要治療手段[6]。

2手術切口的選擇

2.1 肋間切口

單孔胸腔鏡方法治療中選取經肋間切口治療，讓患者保持健側體位，以90°角保持臥位，取軟枕墊在腋下。大部分選取腋中線、腋前線第5肋間切口，少數患者采取中、上肺手術可選取第4肋切口，切口長度控制在2～4 cm。操作時邀請主刀醫(yī)生、助手站在患者腹側，扶鏡手站在術者對面。在皮膚皮下基層，對肋間肌切開時需重視沿下肋骨上緣予以分開，防止損傷肋間血管[7]。肋間切口不要大于皮膚切口，避免術后發(fā)生皮下氣腫，選取80 mm切口保護套。靠前側切口部位具有較大的空間開展肋間切口，進而可以選取更多滿足人體工程學的手術器械，術后疼痛感減輕。與左側手術時，切口會向外側偏移，盡量避免對心臟跳動造成干擾的手術操作。術后經切口留置胸管[8]。

2.2 頸部切口

對于非小細胞肺癌治療中，單孔胸腔鏡手術選取頸部切口的相關研究較少，臨床上應用范圍較小，同時無相關指南指出。

2.3 劍突下切口

在劍突部位下方2.0 cm左右部位作一2.0～4.0 cm的橫切口，如胸骨下角＜70°可開展縱向切口，劍突上提，胸腔鏡引導下以銳性、鈍性分離腹直肌，經胸骨后間隙進入到雙側胸膜腔內。手術操作時，術者需站在患者雙腿間，可有效降低肋間切口對肋間神經造成損傷，控制胸壁麻痹、胸痛等情況發(fā)生，采取縱膈淋巴結清掃、手術操作難度增加，術中會因血管損傷引發(fā)出血[9]。

3手術方法

3.1 單孔胸腔鏡肺葉切除術

根治性手術成為非小細胞肺癌治療的基礎，解剖性肺葉切除術成為外科常用的標準手術方法。肺葉切除術患者相比于楔形切除術、節(jié)段切除術具有較低的復發(fā)率，可使患者的生存時間延長。葉陸海等學者[10]研究中顯示，采取三孔胸腔鏡肺癌根治術治療患者的圍術期指標（手術時間、引流時間、術中出血量及住院時間）等均優(yōu)于對照組，術后不同時段的疼痛評分較對照組低，炎癥因子水平（TNF-a、CRP、PCT）較對照組低，細胞因子表達水平（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）較對照組優(yōu)（P＜0.05），單孔胸腔鏡肺癌根治術治療可降低患者術中風險性，促使術后康復。單孔胸腔鏡肺癌根治術治療主要行一切口，此種方法對患者機體具有較小的創(chuàng)傷性，需在胸腔鏡指導下完成手術，提升手術安全性。如手術患者腫瘤直徑增大，切除干預后需將切口直徑予以延長，血管損傷風險性增加，會使患者術后恢復時間延長。單孔胸腔鏡手術治療可減輕患者的疼痛，因少數患者肺動脈前分支部位相對隱匿，三孔胸腔鏡對上肺葉采取切除干預，增加處理難度，此時采取分離干預會造成血管組織損傷、撕裂，術后疼痛感增加。單孔胸腔鏡肺癌根治術一般手術入路為腋前線4、5肋間，此部位可以對肺動脈前分支所處部位和情緒予以明確。術中不會損傷患者血管組織，術后疼痛感減輕。

3.2 單孔胸腔鏡肺段切除術

臨床上肺癌早期診斷、胸外科手術技術快速發(fā)展，更新了非小細胞肺癌治療方法。采用高分辨率計算機斷層掃描（HRCT）在高危吸煙者非小細胞肺癌篩查中應用率較高，其直徑低于2 cm腫瘤、單純毛玻璃樣渾濁病變具有較高的檢出率。單孔胸腔鏡肺段切除術治療前，可選取單位重建高分辨率CT診斷，為臨床診斷病變所在的節(jié)段處部位，對節(jié)段解剖結構予以清晰識別，以便良好的開展手術計劃，防止發(fā)生并發(fā)癥和技術失誤情況。李田等學者[11]研究顯示，肺段組圍術期指標水平優(yōu)于肺葉組，肺功能指標水平高于肺葉組（P＜0.05），表明肺段切除術操作相對復雜，對術者的臨床操作技能具有較高的要求，需單獨對肺段支氣管、動靜脈進行處理，實施精細解剖。肺段血管變異性較高，手術時間明顯延長。肺段切除術對肺組織切除較小，因此減少術后引流量，利于恢復。肺段切除術期間需要準確識別平面，手術時間明顯增加。肺段切除術治療可保證患者的肺功能狀態(tài)，利于患者恢復，鼓勵患者進行肺功能訓練，殘余肺組織代償、膨脹促使肺功能恢復。

4單孔胸腔鏡手術的優(yōu)勢與缺點

三孔胸腔鏡根治術治療早期肺癌雖然能夠切除病灶及清掃周圍淋巴結，但手術創(chuàng)傷較大，且會抑制患者的免疫功能，導致患者的免疫能力下降，發(fā)生術后感染、腫瘤轉移、腫瘤復發(fā)的風險增加[12]。進行單孔胸腔鏡手術，患者的體表傷口由原來的3～4個孔減少成1個孔，創(chuàng)傷更小，在控制圍手術期并發(fā)癥和術后加速康復方面具有更大的優(yōu)勢。單孔胸腔鏡僅有1個長約3 cm左右的手術切口，減少了肋間神經和肋間血管的損傷，所以患者術后疼痛癥狀顯著減輕。對患者而言，在治療疾病的同時，采取美容縫合的方式和隱蔽的切口，使很多患者在心理上更容易接受。

單孔胸腔鏡手術過程操作臺上人數較少，一般僅需要主刀醫(yī)師和一個助手即可，甚至在鏡頭固定器的幫助下，主刀醫(yī)師可以獨立完成手術，從而減少了人力資源的消耗。與三孔操作相比，采用單孔胸腔鏡根治術具有與其相似的根治效果，且不會增加手術時間，對患者造成的創(chuàng)傷小，能夠減輕手術器械對肋間神經的擠壓、摩擦，避免損傷肋骨骨膜，減輕患者的手術應激反應[13]。單切口入路的優(yōu)點為提供直接的解剖學視圖，不僅減少創(chuàng)傷性，對肺功能損傷較小、減輕疼痛感、加快恢復。單孔胸腔鏡方法具有較高的安全性，治療效果顯著，其可有效減輕患者的疼痛感，術后疼痛嚴重會導致患者不愿自主運動，不能進行有效咳痰，術后肺部感染、肺不張深靜脈血栓的風險較高[14]。單孔胸腔鏡的手術視野較常規(guī)的3孔、4孔的胸腔鏡手術一樣，均采用放大3倍的鏡下視野進行操作，有利于觀察細微結構，較常規(guī)的開放手術和治療療效相當，并且安全性大大提高。

單孔胸腔鏡手術不是一蹴而就，而是要經過上述的三孔-兩孔-單孔逐漸掌握，需要有豐富的微創(chuàng)手術經驗積累。通過胸部唯一的一個小孔完成以前開胸的操作，需要主刀者技巧更加精細、嫻熟、膽大、淡定，因此，微創(chuàng)單孔胸腔鏡手術考驗的是手術者的綜合素質。需要注意的是，單孔胸腔鏡也要把握好手術指征，一般適用于早期肺癌、腫瘤不超過5 cm、周圍型肺癌等，而對于中心型肺癌、腫塊較大、與血管關系密切、淋巴結包繞血管、胸膜腔嚴重粘連的患者則可增加一個或兩個操作孔或輔助開胸小切口完成，要牢記手術安全是第一位，不能為了追求單孔而增加不可控的手術出血風險，根據術中情況隨機應變。

綜上所述，單孔胸腔鏡技術是在原來開展胸腔鏡手術的基礎上進行的技術改變、結合手術美容縫合技術而完成的一種微創(chuàng)手術革新。微創(chuàng)胸腔鏡肺手術經過多孔向單孔的變遷，進一步減少了切口數量，減輕了術后疼痛和手術創(chuàng)傷，體現了微創(chuàng)的巨大優(yōu)越性。

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