和婧，潘金源，張會平

1 山東中醫(yī)藥大學 山東濟南 250014

2 山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院 山東濟南 250002

張聿青（1844～1905），本名張乃修，字聿青，祖籍江蘇常熟，清末著名醫(yī)家。其代表作《張聿青醫(yī)案》經(jīng)門人吳玉純（文涵）等整理而成，此書不寐篇中記載的大多數(shù)醫(yī)案均運用了“水火既濟”理論來治療不寐，張氏強調(diào)了水火既濟對于睡眠的重要性以及他臟在心腎相交中的作用?，F(xiàn)通過分析其不寐篇中醫(yī)案，探討張聿青在治療不寐時水火既濟理論的臨床應用。

“水火既濟”理論與心腎相交

《周易》被后世稱為“眾經(jīng)之首、大道之源”，其蘊涵的自然觀、整體觀、運動觀對中醫(yī)學理論體系的建立有著深遠影響，正所謂醫(yī)易同源?！八鸺葷币辉~源于《周易》六十四卦之“既濟卦”，即坎上離下，坎為水，離為火，水居上、火位下，水火上下相濟之意[1]。在中醫(yī)理論中，離卦對應心，坎卦對應腎，《千金方》提出：“心者，火也；腎者，水也，水火相濟”，水火既濟即為心腎兩臟相互制約又相互資助，達到心腎相交的一種動態(tài)平衡關(guān)系。

《張聿青醫(yī)案·不寐》[2]云：“心火俯宅坎中，腎水上注離內(nèi)，此坎離之既濟也”；陳士鐸在《石室秘錄》[3]亦載：“腎，水臟也；心，火化也，不知腎雖相克，其實相須；無心之火，則成死灰，無腎之水，則成冰炭，心必得腎水滋養(yǎng)，腎必得知火而溫暖”，因此，“水火既濟”指的是心陰牽制心陽使之下助腎陽，使腎水不寒；腎陽鼓動腎陰上濟心陰，使心火不亢。朱丹溪《格致余論》[4]曰：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已”；《友漁齋醫(yī)話》[5]有言：“陰平陽秘，水火既濟，自然無病”，火在上水引之，水在下火挈之，水升火降，才能達到水火既濟，陰平陽秘，自然無病的狀態(tài)。反之若是水火不濟，心腎不交，水火離絕，則會產(chǎn)生不寐、多夢、心悸、夢遺等一系列疾病。

從心腎相交論治不寐

不寐即失眠，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱失眠為“目不眠”“目不瞑”“不得臥”等，是由外感內(nèi)傷、飲食勞倦、情志體質(zhì)、年齡等因素所致，不寐的主要病機有陽不入陰、營衛(wèi)失和、臟腑失衡，基本病機是陰陽失調(diào)[6]。張聿青云[2]：“離火不能下行，自致坎水不能上承，離不中虛，坎不中滿，是為未濟，未有水火不濟而能安寐者”，他指出水火不濟導致的疾病中以不寐最為常見，心腎相交對于睡眠有著關(guān)鍵意義?！稄堩睬噌t(yī)案》載[2]：“陽氣常升，水吸之而下行，陽氣無炎上之憂；陰氣常降，陽挈之而上升，陰氣無下泄之患。心為離火，腎為坎水，離在上而坎在下，離抱坎而中虛，坎承離而中滿，太過者病，不及者亦病。陰陽配合，本不得一毫偏勝于其間”。張氏認為心腎相交，水火既濟，精神協(xié)調(diào)，神安則寐；反之心火旺盛，腎水虧虛，太過不及均會致使心腎不交，水火離絕引發(fā)不寐。

1 心火旺盛——清心瀉火治不寐

“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳”，明代醫(yī)家張景岳[7]認為不寐主要由邪氣侵擾和營氣不足兩方面所引起。而心藏神，主神志，最易受到火邪侵擾，如唐宗海在《血證論》[8]中載：“火者，心之所主”?；蛞蛭逯具^極化火、飲食不節(jié)、起居無常等因素內(nèi)生火邪，邪熱擾亂心神，而出現(xiàn)不寐多夢等癥狀，治宜清心瀉火、鎮(zhèn)靜安神。

李左案[2]抱痛西河，木失條達，肝胃不協(xié)。由噯噫泛酸而致咽中如阻，寤不成寐，心煩火升作厥。陽神擾攘，擬寧神熄肝，參以化痰。方用：竹瀝半夏二錢，橘紅一錢，煅龍齒三錢，枳實一錢，茯苓神各三錢，酸棗仁二錢（川連二分，煎汁炒），竹茹一錢，陳膽星七分，黑山梔三錢，夜交藤四錢，竹瀝七錢姜汁少許。此患者肝失疏泄，肝胃不和，從而噯噫反酸梗阻咽喉?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“五氣所病，心為噫”，肝升太過引動心火，進而陽神被擾，心煩不寐。藥用酸棗仁、茯神、夜交藤寧心安神；其中酸棗仁為黃連煎汁炒用，配合黑梔子能清心肝之火邪；龍齒平抑肝陽，配合棗仁起到熄肝養(yǎng)肝的作用，不僅平熄亢擾心火之源，又能鎮(zhèn)心安神，正如《藥性論》謂其：“鎮(zhèn)心、安魂迫”，可謂一藥多用之效；參用溫膽湯理氣化痰和胃，治其咽中如阻之癥，加膽南星、竹瀝增強清化熱痰之力。

2 腎水虧虛——滋補腎陰治不寐

陳士鐸在《外經(jīng)微言·心火篇》[3]提到“腎之真水旺，而心火安；腎之真水衰，而心火沸。是以心腎交而水火既濟，心腎開而水火未濟也”；張聿青[2]亦言：“姜附過劑以耗陰氣，則在下之水，不克吸陽以下行，病遂以不寐始”。腎水虧損無以上濟心火，則心火亦無法下濟于腎，水火不濟，陰陽不交，不寐始生。

楊左案[2]腎水不足，耳常虛鳴，寤難成寐，痰多欲咳，行動氣輒上逆。腎虛水火不能相濟，火越于上，煉液成痰，所以痰多而欲咳也。張聿青先生擬升降水火，兼化痰熱。方用：朱茯神，夜交藤，川貝母，冬瓜子，炒棗仁，煅龍齒，海蛤粉，天花粉，天王補心丹五錢（絹包入煎，三錢開水先服）。此患者腎水虛衰，難以濡養(yǎng)清竅而生耳鳴；又腎水不能上濟，心火越于上，日久而生痰熱繼而引發(fā)不寐、咳嗽痰多等癥，治宜滋腎降火兼以化痰止咳。藥用天王補心丹滋腎水兼清心熱[9]，李中梓在《攝生秘剖》言：“是凡以生地為君者，取其下入足少陰以滋水主，水盛可以伏火，況地黃為血分要藥，又能入手少陰也。棗仁、遠志、柏仁，養(yǎng)心神者也；當歸、丹參、元參，生心血者也。二冬助其津液，五味收其耗散，參、苓補其氣虛。以桔梗為使者，欲載諸藥入心，不使之速下也”，李氏亦認為天王補心丹具有滋腎降火，交通心腎之意[10]；朱茯神、龍齒、酸棗仁、夜交藤清熱寧心安神；川貝母、冬瓜子清熱化痰以止欲咳之標；海蛤粉、天花粉增加全方清熱化痰之力。

3 水火失調(diào)——心腎并調(diào)治不寐

張聿青[2]指出：“心腎兩虧，水不能吸火下行，而紛紜多夢；火不能挈水上溉，而精輒自出”。他認為心火不能下行，火越于上則會擾動心神導致多夢，張景岳在《類經(jīng)·夢寐》[7]中提到：“五行之化，本自無窮，而夢造于心，其原則一。蓋心為君主之官，神之舍也。神動于心，則五臟之神皆應也”?！督饏T翼·夢遺滑精》[11]亦云：“動于心者，神搖于上，則精遺于下”，腎水不能上溉，無以制心火，火擾心神，則精自下遺。

朱左案[2]咸寒育陰，苦泄降火，連宵得寐，遺泄未來。藥既應手，宜再擴充。張氏選用棗仁膽汁炒，二錢，煅龍齒四錢，龜甲心炙（先煎）六錢，珍珠母，醋煅半夏（膽汁炒）二錢，生牡蠣四錢，丹皮二錢，桑葉七分，百合心（辰砂拌）四錢，朱砂安神丸二錢，開水先下。此案運用咸寒育陰，苦泄降火之法，使不寐得寐、遺精得止，故再守前法。藥用龜甲、生牡蠣咸寒滋腎，潛陽和陰，牡蠣配合煅龍齒收斂固澀止其遺精；珍珠母、煅龍齒鎮(zhèn)心安神，平抑肝陽；丹皮、桑葉清瀉肝膽氣血分之火邪，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦常用其來治療不寐[12]；朱砂安神丸瀉心之邪熱，配合百合心、酸棗仁滋養(yǎng)心陰，《醫(yī)原》云：“心屬火，而心中有血，是火中真陰。故火隨心陰下降，以交于腎水”，心陰足則心火隨之下降交于腎。

從心腎相交與他臟關(guān)系論治不寐

《張聿青醫(yī)案》[2]中提到：“水火不濟，不能成寐，人盡知之。不知水火之不濟，非水火之不欲濟也，有阻我水火相交之道者，中樞是也。肝木左升，膽木右降，兩相配合”，指出肝升太過，膽木不降，影響心火下行則會阻遏水火相交。又云：“痰生于脾，貯于胃，胃為中樞，升降陰陽，于此交通”?？梢?，水火陰陽的交通，都需經(jīng)過人體氣機中樞脾胃，若脾病生痰，則中樞痰阻，水火相交之道亦受之阻礙，繼而水火相隔無法相濟。正如周慎齋述：“若臟腑有邪，則有間隔，陽不得升，陰不得降，故心腎不交”。

1 疏肝調(diào)膽治不寐

張聿青[2]云：“又驚動膽木，致乙木上升，甲木不降。一身之氣，升多降少，則離火，不能下行，自致坎水不能上承，離不中虛，坎不中滿，是為未濟，未有水火不濟而能安寐者”，肝升太過，膽氣不降，則影響心火不能下濟，心火越于上則不能上挈腎水?！陡登嘀髋啤穂13]認為：“肝乃腎之子、心之母也，補肝則肝氣往來于心腎之間，自然上引心而下入于腎，下引腎而上入于心”，補肝體，益肝用，肝膽氣機通暢，則心腎自然相交。

李左案[2]向有肝陽，茲以情志拂逆，更兼一陽來復，肝陽上升，連宵不寐。張聿青辨其癥屬內(nèi)因，認為急宜開展襟懷，以遂其肝木條達之性。方用：棗仁炒二錢，煅龍齒一錢，白芍一錢五分，石決明四錢，夜交藤四錢，朱茯神三錢，甘草三分，柏子仁三錢（去油），朱砂安神丸三錢（開水先下）。此患者肝陽上亢，引動心火，導致通宵不寐，明代秦景明《癥因脈治》有言[14]：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁”，治宜平肝潛陽、清熱寧心。藥用龍齒、石決明平抑肝陽，配合白芍、棗仁柔肝補肝；朱砂安神丸、朱茯神清瀉心火；棗仁、夜交藤、柏子仁養(yǎng)心安神。

2 健脾和胃治不寐

張聿青稱[2]：“離在上，坎在下，上下交通，其樞在胃，胃中為濕痰所據(jù)，則坎離相交之道路阻梗，遂致水火不能相媾”；黃元御在《四圣心源》中記載：“中氣者，和濟水火之機”“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病”，痰濕中阻，上下相隔，水火不濟而致不寐。

某案[2]體豐多濕，濕土生痰，痰盛則水火之升降被阻，而為不寐也。張聿青方用：制半夏三錢，橘皮一錢，炒竹茹一錢，煅龍齒三錢，焦秫米二錢，枳實一錢，茯苓神辰砂拌，各二錢，夜合花三錢，遠志（甘草湯拌炒）五分。此案根源在于痰阻中焦而致不寐，《素問·逆調(diào)論篇》有云：“陽明逆，不得從其道，故不得臥也”，張聿青亦認為中焦脾胃是陰陽交通，水火相濟道路，道路不通，遂不得臥，是故治以祛痰除濕，交通心腎。藥用溫膽湯、半夏秫米湯祛阻塞之痰邪，以暢道路；遠志、合歡花、龍齒來寧心安神，交通心腎。

張聿青心腎不交成方運用

1 交泰丸

交泰丸出自明代韓懋的《韓氏醫(yī)通》，由黃連、肉桂兩藥組成?！侗静菪戮帯吩芠3]：“黃連與官桂同行，使心腎交于頃刻，又何夢之不安乎”；《吳醫(yī)匯講》曰[15]：“水不升為病者，調(diào)腎之陽，陽氣足，水氣隨之而升；火不降為病者，滋心之陰，陰氣足，火氣隨之而將。則知水本陽，火本陰，坎中陽能升，離中陰能降故也”，黃連苦寒使心火得降，肉桂溫腎使腎水不寒，水氣得升，兩者合用蘊含升水降火，交通心腎之意。

郁左案[2]夜不成寐，脈細，左關(guān)微弦，右關(guān)帶滑。此為痰濕阻遏水火之道，且有肝火在旁鼓動。治以化痰通腑、交和陰陽。張聿青先生在去痰和胃、熄肝寧心治療的基礎(chǔ)之上，選用肉桂二分、黃連四分，二味研細，飯糊為丸服用，取其交通心腎之意。

2 黃連阿膠湯

黃連阿膠湯源自《傷寒論》，原文記載“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。此處足少陰腎水虧衰，無以上濟心火，導致手少陽心火亢盛，心神被擾，心中煩不得臥，究其根源亦是水火不能相濟導致[16]。方中以黃連、阿膠二者為君藥，黃連佐以黃芩苦寒折熱降其火，阿膠甘潤，為血肉有情之品，入腎滋陰使腎水充足，佐以白芍斂陰瀉熱，雞子黃入心以補心血，《本草備要》載：“雞子黃入心經(jīng)，鎮(zhèn)心安神，益氣補血，散熱定驚”；諸藥合用，全方共奏滋陰降火，交通心腎之功?！蛾惲挤蜥t(yī)案》有云[17]：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣”，火降水升、水火相濟則神安寐常。

邵右案[2]中氣從上沖，神煩不寐，口渴舌燥。張聿青選用黃連阿膠湯加減以瀉火滋水，交通心腎，配上生地增強育陰之力，佐用朱茯神清熱寧心，磁石、橘葉、香附調(diào)氣下行制氣上沖。

3 磁朱丸

磁朱丸始見于唐·孫思邈的《備急干金要方》[18]，以磁石、朱砂、神曲共研為細末，煉蜜為丸。陳修園[19]有云“磁石黑色入腎，朱砂赤色入心，水能鑒、火能燭，水火相濟，則光華四射矣……神曲能消五谷，則精易成矣”。方中磁石色黑味咸入腎，能益陰潛陽，鎮(zhèn)養(yǎng)真精，使腎水不致外泄；朱砂色赤甘寒入心，能安神定志，清心降火，使邪火不致上侵；更用神曲化谷健脾，使藥不礙胃，谷可化精；共奏交通心腎、和胃安神助眠之功[16]。

某案[2]寐少寤多，衛(wèi)之氣偏于陽分，不入于陰，陰虛不能戀陽，陽不下潛。張氏予黑歸脾湯加龜板，另服磁朱丸以助益陰潛陽。郁左案[2]痰濕阻胃，肝火鼓動。而心腎上下交通，其樞在胃，胃中為濕痰所據(jù)，則坎離相交之道路阻梗，遂致水火不能相媾，故欲通胃腑，當化濕痰[20]。張聿青在選用溫膽湯以化痰通腑，暢通中焦水火之樞的基礎(chǔ)上，另囑服用磁朱丸以攝納浮陽，鎮(zhèn)心滋腎。

4 桑螵蛸散

桑螵蛸散出自《本草衍義》，由桑螵蛸、黨參、龜板、煅龍骨、遠志、菖蒲、茯神、當歸等組成。徐大椿[21]云：“心不下交，腎氣不密，故封藏不固，遺溺不止焉。桑螵蛸固澀脬氣，龍骨固澀溺竅，人參扶元氣以攝水，當歸養(yǎng)血脈以榮經(jīng)，茯神滲濕清水府，龜甲滋陰壯腎水，菖蒲開竅通神明，遠志寧神交心腎?！狈街幸韵虧ｓ贋榫?，補腎固精，腎氣固則遺自止，輔以龍骨斂心神，澀精氣；佐以黨參補心氣，當歸調(diào)養(yǎng)心血，龜板之甘咸平滋陰補心腎，菖蒲開心竅、益心志，以茯苓、遠志二味為使，茯苓引諸藥下行，降心氣于腎，遠志通腎氣上達于心，如此，心腎交通，二虛并補，而奏斂腎安神收澀之效。費伯雄云：“交通心腎，去虛熱而固精，此方最佳。”

翁左[2]案，多夢不寐，神不守舍，每至暮夜，溲數(shù)且多，張聿青指出其證乃心氣不足，腎虛不攝，水火不交所致，治宜心腎并調(diào)。選用桑螵蛸散加炒棗仁二錢、柏子仁三錢、龍眼肉四枚以調(diào)補心腎、養(yǎng)心安神。

小 結(jié)

《張聿青醫(yī)案》中運用水火既濟理論治療不寐，圓機活法，隨證變化。不僅從心腎兩臟來論治失眠，亦強調(diào)了中樞脾胃為水火上下之通道，痰濕中阻，道路不通，則水火不能相濟；若肝升膽降，條暢氣機則能助水火升降，而肝升太過或膽氣不降亦會影響心腎相交。張聿青還善于運用介類藥物如龍齒、牡蠣、石決明等，潛陽和陰，謂[2]：“專以水介至陰之屬，吸引陽氣下行”，其認為介類藥物能夠潛陽滋腎，以吸陽下行?！稄堩睬噌t(yī)案》內(nèi)容詳細，辨證精確，立法切中病機，是中醫(yī)醫(yī)案類書籍中的瑰寶，具有很高的臨床價值，值得后世繼承并發(fā)掘其中的精華。