黃月香, 鄭紅雨, 陸小萃, 黃厚鳳

1.百色市婦幼保健院 超聲科,廣西 百色 533000;2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 超聲科,廣西 南寧 530000;3.百色市田陽區(qū)人民醫(yī)院 超聲科,廣西 百色 533000

染色體異常是胎兒在子宮發(fā)育過程中出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象,可影響胎內(nèi)正常發(fā)育,致使胎兒結(jié)構(gòu)畸形,部分胎兒出生后還存在進(jìn)行性智力低下及生長發(fā)育遲緩,嚴(yán)重影響產(chǎn)兒出生質(zhì)量[1]。隨著環(huán)境問題的日益惡化,新生兒缺陷發(fā)病率逐年上升,我國新生兒缺陷占比高達(dá)5%,因此,做好產(chǎn)前缺陷診斷十分必要[2]。超聲檢查是目前臨床上篩查胎兒發(fā)育異常的重要手段,通常包括超聲軟指標(biāo)和結(jié)構(gòu)檢查,超聲軟指標(biāo)主要是指產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的胎兒結(jié)構(gòu)非特異性的微小變異,可提示染色體非整倍體數(shù)目異常的發(fā)生風(fēng)險[3-4]。明確超聲各項軟指標(biāo)、結(jié)構(gòu)異常與胎兒染色體異常的關(guān)系可對新生兒缺陷的產(chǎn)前篩查和遺傳咨詢提供重要依據(jù)。本研究旨在探討胎兒超聲軟指標(biāo)及結(jié)構(gòu)異常在胎兒染色體異常產(chǎn)前診斷中的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取百色市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心自2020年2月至2022年11月收治的孕育具有超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)異常胎兒的283例孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎妊娠;年齡>18歲;孕期后續(xù)檢查均在我院進(jìn)行,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重精神疾病;具有早產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、人工流產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史;存在羊水穿刺禁忌證。孕婦年齡20～42歲,平均年齡(31.43±5.22)歲;體質(zhì)量指數(shù)21～27 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.73±1.62)kg/m2;初次妊娠176例,2次及以上107例;有人流史47例;超聲檢查時孕周12～26周,平均孕周(19.11±3.58)周。孕婦及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采用多普勒超聲診斷儀(美國GE公司,Voluson 730、Voluson E8)進(jìn)行胎兒超聲系統(tǒng)檢查和超聲心動圖檢查,設(shè)置頻率為3～5 MHz,采用腹部探頭全面評估胎兒結(jié)構(gòu)、發(fā)育情況及超聲軟指標(biāo)發(fā)育情況。超聲軟指標(biāo)診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)頸項透明層(nuchal translucency,NT)增厚,表現(xiàn)為孕11～13+6周≥2.5 mm;(2)鼻骨發(fā)育異常,包括鼻骨缺失、鼻骨短小等;(3)腦室擴(kuò)張,表現(xiàn)為側(cè)腦室寬度≥10 mm;(4)脈絡(luò)叢囊腫,表現(xiàn)為側(cè)腦室脈絡(luò)叢內(nèi)囊性無回聲區(qū);(5)腎盂分離,表現(xiàn)為孕33周以前腎盂前后徑≥4 mm;(6)單臍動脈,表現(xiàn)為于超聲橫切面僅見兩條血管,膀胱水平橫切面僅見一條臍血管繞行于膀胱一側(cè);(7)心室強光點,表現(xiàn)為心室內(nèi)出現(xiàn)與周圍骨組織結(jié)構(gòu)回聲相似或者更強的點狀回聲;(8)腸管回聲增強,表現(xiàn)為腸管局部或多個區(qū)域超聲回聲強度與胎兒骨組織回聲相似或比其更強;(9)長骨短小,表現(xiàn)為胎兒四肢長骨長徑≤同孕周2個標(biāo)準(zhǔn)差。染色體核型分析:于孕11～24周,在超聲引導(dǎo)下通過羊水穿刺或臍血穿刺進(jìn)行染色體核型檢測,統(tǒng)計檢測結(jié)果并參照公共數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對分析。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計超聲軟指標(biāo)及結(jié)構(gòu)異常的檢查結(jié)果;分析超聲軟指標(biāo)異常和超聲單項結(jié)構(gòu)異常胎兒的染色體異常情況;分析影響胎兒染色體異常的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 超聲軟指標(biāo)及結(jié)構(gòu)異常檢查結(jié)果統(tǒng)計 283例孕婦中:單項超聲軟指標(biāo)異常249例(87.98%),2項軟指標(biāo)異常29例(10.25%),3項及以上軟指標(biāo)異常5例(1.77%);單項結(jié)構(gòu)異常96例(33.92%),2項結(jié)構(gòu)異常19例(6.71%),3項及以上結(jié)構(gòu)異常2例(0.71%)。

2.2 超聲軟指標(biāo)異常胎兒的染色體異常情況分析 超聲軟指標(biāo)異常胎兒的染色體異常檢出率依次為鼻骨發(fā)育異常(16.39%)、側(cè)腦室增寬(13.43%)、NT增厚(12.36%)、脈絡(luò)叢囊腫(11.76%)、單臍動脈(11.53%)、長骨短小(10.00%)、心室強光點(8.70%)、腎盂分離(4.17%),腸管強回聲胎兒未檢出染色體異常。見表1。

表1 超聲軟指標(biāo)異常胎兒的染色體異常情況分析

2.3 超聲單項結(jié)構(gòu)異常胎兒的染色體異常情況分析 超聲單項結(jié)構(gòu)異常胎兒的染色體異常檢出率依次為頸部水囊瘤(25.00%)、心臟系統(tǒng)(19.23%)、神經(jīng)系統(tǒng)(15.79%)、面部(14.29%)、四肢(11.76%)、胸部(11.11%),腹部和泌尿系統(tǒng)單項結(jié)構(gòu)異常胎兒未檢出染色體異常。見表2。

表2 超聲單項結(jié)構(gòu)異常胎兒的染色體異常情況分析內(nèi)容

2.4 影響胎兒染色體異常的多因素Logistic回歸分析 NT增厚、側(cè)腦室增寬、鼻骨發(fā)育異常、脈絡(luò)叢囊腫、心臟系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、頸部結(jié)構(gòu)異常是影響胎兒染色體異常的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響胎兒染色體異常的多因素Logistic回歸分析內(nèi)容

3 討論

染色體異常是一種嚴(yán)重的妊娠期問題,可引起胎兒發(fā)育異常、胚胎停育等,即使產(chǎn)婦能正常分娩,絕大部分胎兒也可能存在出生缺陷,如新生兒死亡、身體結(jié)構(gòu)或功能異常、出生后生長發(fā)育或智力發(fā)育異常等,部分缺陷可能是在胎兒出生后數(shù)月,甚至數(shù)年才顯示出來,不僅影響產(chǎn)兒自身身心健康,還對其家庭及社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。目前,我國對基因缺陷患兒缺乏有效的預(yù)防措施及治療手段,降低新生兒缺陷的主要措施為產(chǎn)前篩查[6-8]。

臨床上常見的產(chǎn)前篩查診斷技術(shù)包括超聲、血清學(xué)、介入性檢查,其中,介入性檢查為染色體異常的“金標(biāo)準(zhǔn)”,包括羊水穿刺、臍血穿刺、絨毛取樣等,但均屬于有創(chuàng)操作,具有一定的禁忌證,且易引起宮內(nèi)感染、羊水滲漏等,不利于孕婦及胎兒健康,因此不適用于臨床普篩[9-10]。血清學(xué)檢查具有一定的局限性,易引起漏診。如何在減少有創(chuàng)檢查的前提下降低漏診率是臨床染色體異常普篩中面臨的問題[11]。超聲檢查具有安全、無創(chuàng)、無輻射、經(jīng)濟(jì)、快速、可動態(tài)觀察等優(yōu)勢,臨床接受度較高,是目前產(chǎn)檢的主要手段,產(chǎn)前超聲檢查可實時觀察胎兒在宮腔內(nèi)的發(fā)育狀況,清晰顯示胎兒各部位的解剖結(jié)構(gòu)[12]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展及超聲探頭分辨率的不斷提高,胎兒中常能見到且無大礙的一些非特異性微小變異也能夠通過超聲檢查發(fā)現(xiàn),即超聲軟指標(biāo)檢查。與結(jié)構(gòu)畸形相比,超聲軟指標(biāo)檢查可較早發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育異常,且預(yù)后相對良好[13-14]。有研究發(fā)現(xiàn),超聲軟指標(biāo)可提示染色體異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸形風(fēng)險,對染色體非整倍數(shù)目異常具有較高的診斷價值[15-16]。

本研究納入的283例孕婦中:單項超聲軟指標(biāo)異常249例(87.98%),2項軟指標(biāo)異常29例(10.25%),3項及以上軟指標(biāo)異常5例(1.77%);單項結(jié)構(gòu)異常96例(33.92%),2項結(jié)構(gòu)異常19例(6.71%),3項及以上結(jié)構(gòu)異常2例(0.71%)。由此可見,相比于結(jié)構(gòu)異常,超聲軟指標(biāo)異常篩查范圍更廣,染色體異常的漏診可能更低。有研究報道,NT增厚、側(cè)腦室擴(kuò)張、鼻骨發(fā)育異常是單項超聲軟指標(biāo)作為染色體核型分析的常用指征[17],而心室、脈絡(luò)叢、腸管、腎盂等發(fā)育異?？赡芘c妊娠過程中受到外界刺激而引起的胎兒不同部位發(fā)育畸形有關(guān),長骨發(fā)育依賴于鈣及營養(yǎng)物質(zhì)的補充,可能與孕期營養(yǎng)失衡有關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示:超聲軟指標(biāo)異常胎兒的染色體異常檢出率依次為鼻骨發(fā)育異常、側(cè)腦室增寬、NT增厚、脈絡(luò)叢囊腫、單臍動脈、長骨短小、心室強光點、腎盂分離、腸管強回聲。超聲影像可直觀反映胎兒組織結(jié)構(gòu)發(fā)育情況。本研究中,超聲單項結(jié)構(gòu)異常胎兒的染色體異常檢出率依次為頸部水囊瘤、心臟系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、面部、四肢、胸部,腹部和泌尿系統(tǒng)單項結(jié)構(gòu)異常胎兒未檢出染色體異常。李志華等[19]研究發(fā)現(xiàn),胎兒淋巴水囊瘤囊與染色體異常有關(guān),多表現(xiàn)為胎兒頸部囊腫。本研究中的頸部水囊瘤染色體異常檢出率為25.00%。這提示,臨床應(yīng)重視對頸部水囊瘤胎兒的染色體篩查。劉志寶等[20]研究顯示,心臟畸形胎兒與染色體異常密切相關(guān),如法洛四聯(lián)癥、心內(nèi)膜墊缺損、心臟擴(kuò)大與18-三體異常有關(guān)。謝小雷等[21]研究發(fā)現(xiàn),染色體非整倍體或結(jié)構(gòu)異常均可導(dǎo)致胎兒顱腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常,且部分患兒可伴有脈絡(luò)膜叢囊腫、心血管畸形。此外,面部和四肢發(fā)育異常與染色體異常也有一定的相關(guān)性,而是否需要進(jìn)行染色體核型分析則根據(jù)高危因素檢出情況及胎兒發(fā)育情況選擇性進(jìn)行,必要時可結(jié)合孕母血清生化指標(biāo)檢測,如妊娠相關(guān)蛋白、甲胎蛋白、β-人絨毛膜促性腺激素等,以避免過度浪費醫(yī)療資源及對孕婦帶來經(jīng)濟(jì)壓力和情緒影響[22]。多因素Logistic回歸分析顯示,NT增厚、側(cè)腦室增寬、鼻骨發(fā)育異常、脈絡(luò)叢囊腫、心臟系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、頸部結(jié)構(gòu)異常是影響胎兒染色體異常的危險因素(P<0.05)。妊娠期篩查可將上述指標(biāo)列為高危指標(biāo)作為染色體介入性篩查的重要參考因素。

綜上所述,超聲軟指標(biāo)和結(jié)構(gòu)異常指標(biāo)中的NT增厚、側(cè)腦室增寬、鼻骨發(fā)育異常、脈絡(luò)叢囊腫、心臟系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、頸部結(jié)構(gòu)異常是胎兒染色體異常的高危指標(biāo),臨床上可將以上指標(biāo)作為介入性染色體篩查的提示標(biāo)準(zhǔn),更好地指導(dǎo)高危孕婦和終止妊娠,減少有創(chuàng)檢查和出生缺陷的發(fā)生。