劉秋月　賴慶馀

【摘要】? 目的? ? 探討前次剖宮產后再次妊娠不同分娩方式對母嬰結局的影響。方法? ? 將2019年5月—2020年5月于重慶市東南醫(yī)院分娩的80例孕產婦作為觀察對象，上一次分娩方式均為剖宮產，40例產婦再次選擇剖宮產分娩，視為對照組；40例產婦選擇陰道分娩，視為觀察組。比較2組孕產婦應激狀態(tài)、分娩情況、母嬰不良結局發(fā)生情況。結果? ? 觀察組產后24 h的血清醛固酮（ALD）、去甲腎上腺素（NA）、皮質醇（Cor）水平均低于對照組（P<0.05）；觀察組產婦產后24 h內出血量和住院時間均低于對照組，新生兒1 min Apgar評分高于對照組（P<0.05）；觀察組產婦不良妊娠結局發(fā)生率為12.50%，低于對照組的32.50%（P<0.05）；觀察組新生兒不良結局發(fā)生率為10.00%，低于對照組的30.00%（P<0.05）。結論? ? 前次剖宮產后再次妊娠產婦在符合陰道分娩指征前提下選擇陰道分娩，能有效降低機體應激反應，提高新生兒分娩質量，減少母嬰不良事件發(fā)生情況，值得推廣。

【關鍵詞】? 剖宮產后再次妊娠； 分娩方式； 母嬰結局； 影響

中圖分類號：R714.4? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）19-0049-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.016

剖宮產作為產科常用分娩方式，主要用于挽救產婦、胎兒生命，降低母嬰不良事件發(fā)生風險；但弊端在于產婦術后容易形成瘢痕子宮，會對子宮血管和神經(jīng)造成極大壓迫，一旦再次妊娠，子宮破裂及產后出血是其分娩期間需要重點防控的并發(fā)癥，以免對產婦生命安全造成威脅[1-2]。近年來，隨我國二胎政策開放，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠率逐年上升，而再次分娩模式的選擇也是當前婦產科研究的一大熱點。隨著陰道試產技術的進步和醫(yī)學水平的提高，剖宮產后再次妊娠陰道試產打破了以往“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀念。剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦行剖宮產分娩時，因術中出血多、術后并發(fā)癥發(fā)生風險高，所以整體分娩結果并不理想[3]。有關研究表明，在充分掌握陰道試產指征基礎上，配合相關干預，可以使剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦的陰道試產成功率超過75%[4]。本次研究以80例剖宮產后再次妊娠產婦作為觀察對象，分析不同分娩方式對母嬰結局的影響，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將2019年5月—2020年5月于重慶市東南醫(yī)院分娩的前次剖宮產后再次妊娠產婦80例作為觀察對象，根據(jù)分娩方式差異性分為觀察組、對照組，各40例。觀察組年齡25～36歲，平均年齡（29.77±2.45）歲；孕周37～41周，平均（39.63±0.38）周；孕次1～4次，平均（2.48±0.42）次；距離上次剖宮產時間3～8年，平均（6.11±0.44）年。對照組年齡24～35歲，平均年齡（29.65±2.78）歲；孕周37～41周，平均（39.75±0.41）周；孕次1～4次，平均（2.51±0.36）次；距離上次剖宮產時間3～9年，平均（6.08±0.21）年。2組產婦一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.2? ? 入選標準? ? 符合剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠[5]相關臨床標準，距離上一次剖宮產時間超過2年，且瘢痕處恢復效果較佳，無其他剖宮產指征，前次剖宮產為下段橫切口，產婦安全分娩后未見感染或產后出血，骨盆內外徑正常，頭位跨恥征陰性。合并嚴重心、肝、腎功能異常，精神障礙等病癥及無法正常配合分娩的產婦均不納入研究。

1.3? ? 方法? ? 對照組產婦選擇剖宮產。指導產婦取仰臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉后，于前次剖宮產的切口入路進行手術，取出胎兒后依序完成胎盤剝離、止血處理和縫合切口等操作。觀察組選擇陰道試產分娩。做好產婦產前心理護理和健康宣教工作，積極與產婦溝通，了解其焦慮、擔憂、恐慌等負性情緒的原由，根據(jù)其心理波動進行針對性干預，及時消除產婦不良心理，保持穩(wěn)定且良好的心態(tài)。與此同時，告知產婦飲食注意事項，便于其在分娩時能保留充分體力，整個產程都做好持續(xù)性胎心監(jiān)護工作。第一產程嚴密監(jiān)測產婦血壓、心率、子宮下段壓痛情況以及宮縮，并使用胎心監(jiān)護儀實時監(jiān)測胎心變化，直至產婦子宮口開大至3指，胎兒的頭部位于坐骨棘水平上方，此時可以根據(jù)具體情況考慮是否進行人工破膜操作，期間注意加大產婦羊水與胎心變化的實時監(jiān)測；待子宮口開大到4指時，即大小約5～6 cm，取10 mg地西泮（通化茂祥制藥有限公司，國藥準字H22022683）靜脈注射。第二產程，使用胎頭吸引或產鉗幫助產婦分娩，盡可能縮短產程，并合理使用縮宮素加快子宮收縮速率。成功娩出胎兒后，即刻取10 U縮宮素（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準字H10930232）肌內注射，通過強化子宮收縮來減少陰道出血量。第三產程，在產婦成功娩出胎兒后，通過B超檢查宮腔內部情況，確認前次子宮瘢痕處的完整性，若子宮瘢痕有破裂跡象，即刻進行對癥處理。若產婦陰道試產期間有胎兒窘迫、先兆性子宮破裂等癥狀出現(xiàn)，即刻轉為剖宮產分娩。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）應激狀態(tài)：記錄2組產婦產前、產后24 h的應激指標，包括血清醛固酮（ALD）、去甲腎上腺素（NA）、皮質醇（Cor）。采集產婦5 mL空腹外周靜脈血，行5 min離心操作后提取血清，后行放射免疫法完成指標含量測定。（2）分娩情況：記錄2組產婦產后24 h內的出血量、住院時間以及新生兒1 min Apgar評分。其中，Apgar評分范圍在0～10分區(qū)間，0～3分表示新生兒窒息程度嚴重；4～7分表示窒息程度為中度，但心率監(jiān)測可見處于正常范圍；8～10分表示新生兒正常。出血量計算方法：胎兒成功娩出且流盡羊水后，取有刻度的積血盆放在產婦臀下位置，收集陰道出血量并進行測量和記錄。（3）產婦不良妊娠結局：記錄2組產婦盆腔粘連、產褥病、產后出血等不良妊娠結局發(fā)生情況。（4）新生兒不良結局：記錄2組新生兒病理性黃疸、窒息、新生兒肺炎等不良結局發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計學方法? ? 計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組產婦產前、產后的應激狀態(tài)比較? ? 2組產婦產前ALD、NA、Cor比較無明顯差異（P>0.05）；2組產婦產后24 h ALD、NA、Cor均較產前有明顯提升，但觀察組低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組產婦臨床指標比較? ? 觀察組產婦產后24 h內出血量和住院時間均低于對照組，新生兒1 min Apgar評分高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組產婦不良妊娠結局發(fā)生率比較? ? 觀察組產婦不良妊娠結局發(fā)生率為12.50%，低于對照組的32.50%（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組新生兒不良結局發(fā)生率比較? ? 觀察組新生兒不良結局發(fā)生率為10.00%，低于對照組的30.00%（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

剖宮產作為臨床常用分娩手段，可幫助合并高危因素和異常妊娠的孕產婦安全分娩。但隨著臨床醫(yī)療水平的持續(xù)提高，剖宮產適應證也慢慢變寬，手術分娩的安全性和可靠性得到廣泛認可，剖宮產率隨著我國二胎政策的執(zhí)行而呈現(xiàn)持續(xù)遞增現(xiàn)象[6]。即便如此，臨床產科仍然表示剖宮產終究無法替代自然分娩。雖然現(xiàn)階段手術分娩可以有效減輕產婦疼痛和降低難產概率，保障母嬰安全，但是仍有一定弊端和不足之處。剖宮產手術容易對產婦輸尿管造成損傷，并提高羊水栓塞發(fā)生風險。瘢痕子宮產婦再次妊娠時，妊娠期并發(fā)癥發(fā)生概率顯著高于健康子宮產婦，如產后出血、盆腔粘連、胎盤植入、子宮破裂等[7]。既往，臨床為降低因瘢痕子宮所致子宮破裂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險，提出“一次剖宮產，終生剖宮產”的觀點，以保障孕產婦分娩安全。但隨著我國醫(yī)療水平不斷提高和醫(yī)療設備的持續(xù)更新，前次為剖宮產的產婦再次妊娠時并非強制性要求其選擇剖宮產分娩，符合陰道試產相關條件者可以考慮自然分娩。

現(xiàn)階段，臨床對于剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠產婦，選擇自然陰道分娩需滿足以下幾個條件，且要求極為嚴格，但凡臨床評估存在高危因素都建議行剖宮產分娩，最大化保障母嬰安全。具體有：（1）既往病史中未見子宮破裂、子宮肌瘤電切、子宮穿孔、子宮深部肌瘤剝除等記錄；（2）產婦未合并其他會影響陰道分娩的內外科疾??；（3）經(jīng)B超檢查可見前次剖宮產子宮瘢痕切口厚度不低于3 cm，有均勻回聲；（4）本次妊娠無新的剖宮產指征，胎兒體質量評估結果相對于前次胎兒體質量小，且頭盆位正；（5）產婦前次剖宮產瘢痕愈合良好，切口為子宮下段橫切口；（6）醫(yī)院具備相關搶救、手術及輸血等條件，執(zhí)行陰道分娩前需預留一定時間進行試產[8-9]。

本次研究結果顯示，觀察組產后24 h內出血量、住院時間、新生兒1 min Apgar評分及產后24 h機體應激狀態(tài)等指標，均較對照組更優(yōu)（P<0.05）。表示產婦選擇陰道分娩可以減輕機體應激反應，避免手術創(chuàng)傷對機體造成的過度刺激，有利于降低產后出血量，加快生理機能恢復速度，縮短住院時間，且新生兒質量得到顯著提高。觀察組產婦不良妊娠結局發(fā)生率、新生兒不良結局發(fā)生率均較對照組低（P<0.05）。考慮到剖宮產本質上仍然屬于有創(chuàng)醫(yī)療手段，產婦術中可能會發(fā)生子宮附件、子宮、腹膜粘連，加上胎盤附著在子宮下段瘢痕位置，也間接性增加了術中、術后出血量，進而誘發(fā)近遠期并發(fā)癥。因此，剖宮產產婦再次妊娠時，在滿足陰道試產條件下可充分鼓勵陰道試產，不僅可減輕機體創(chuàng)傷，對降低母嬰近遠期并發(fā)癥發(fā)生率亦有重要意義。此外，陰道分娩作為女性一種生理本能，新生兒經(jīng)陰道分娩可以促進其肺部有效擴張，提高肺部彈性，便于幫助新生兒建立正常呼吸，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風險[10]。

前次剖宮產后再次妊娠產婦分娩時仍然有眾多風險存在，加上子宮瘢痕處隨時有破裂風險，想要保障產婦安全進行陰道試產，需全面綜合其具體情況做好身心護理，具體措施如下。（1）心理護理：大部分產婦再次妊娠時會存在焦慮、害怕等負性情緒，加上對陰道分娩的未知性，沉重的心理負擔會影響產程順利進行，增加機體應激反應，增加陰道試產風險。所以產前需積極與產婦溝通了解其心理狀況，并詳細講解試產具體流程和安全性及可行性，介紹醫(yī)院的醫(yī)療條件及醫(yī)護人員的專業(yè)水準，并要求一名家屬陪伴在旁邊予以產婦鼓勵，幫助其扭轉陰道分娩的錯誤認知，保持良好狀態(tài)，全面配合相關試產操作[11]。（2）試產、分娩期間護理：試產和分娩期間，需仔細觀察和記錄產婦宮頸擴張、宮縮、呼吸頻率、脈搏平、血壓等情況，加大生命體征監(jiān)測。分娩期間若有尿潴留、子宮下段瘢痕部位壓痛等癥狀出現(xiàn)，即刻配合產科醫(yī)生進行對癥處理，嚴防誘發(fā)大出血和子宮破裂。產婦成功分娩后，仔細檢查子宮瘢痕部位的完整性，重點觀察是否裂開及有缺損，軟產道是否損傷；若發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力和陰道出血不止，需及時根據(jù)具體情況采取對癥處理，如子宮按摩促進宮縮、藥物止血等。（3）產后護理：產后指導產婦盡可能采取母乳喂養(yǎng)，產后4 h必須排尿，避免膀胱過度充盈，影響機體恢復；產后1 h即可進食，但需以流食為主，做好機體營養(yǎng)補充[12]。產婦行陰道試產分娩時做好上述護理工作，可以全面提高分娩質量，控制一系列不良事件發(fā)生風險和影響范圍，降低產后出血量及緩解疼痛感，改善母嬰分娩結局。

綜上所述，前次剖宮產后再次妊娠產婦在符合陰道分娩指征前提下選擇陰道分娩，能有效降低機體應激反應，提高新生兒分娩質量的同時對減少母嬰不良事件發(fā)生情況有積極影響，值得推廣。

參考文獻

[1]? ? 錢建美，楊潔茹，馬袁英.剖宮產術后再妊娠孕婦分娩方式與結局變化趨勢及相關影響因素[J].中國婦幼保健，2021，36（7）：1026-1030.

[2]? ? 何志華，范佳穎，程曦，等.相對頭盆不稱因素剖宮產后再次妊娠陰道分娩的臨床特征分析[J].實用婦產科雜志，2021，37（10）：1229-1231.

[3]? ? 郭智勇，陳墾，李敏，等.瘢痕子宮再次妊娠陰道試產及母嬰結局影響因素分析[J].中華養(yǎng)生保健，2021，39（8）：1046-1048.

[4]? ? 李建瓊，柏曉玲，羅忠琛.剖宮產術后再次妊娠分娩多元化決策輔助方案的構建及應用研究[J].護理研究，2021，35（4）：686-690.

[5]? ? 文穎，王雪松，張海靜，等.高能聚焦超聲聯(lián)合超聲引導下清宮術對剖宮產瘢痕妊娠患者月經(jīng)恢復及再妊娠結局的影響[J].中國計劃生育和婦產科，2021，13（3）：364-366.

[6]? ? 錢程，劉芳，閆華，等.剖宮產后再次妊娠分娩方式的選擇及經(jīng)陰道分娩安全性研究[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2021，46（7）：47-49.

[7]? ? 泮夢霞，熊思敏，聶蓉.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦分娩體驗質性研究的Meta整合[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2021，27（13）：1554-1557.

[8]? ? 劉興蘭，周洪貴.高強度聚焦超聲與子宮動脈介入栓塞治療剖宮產瘢痕部位妊娠的再妊娠結局比較[J].現(xiàn)代婦產科進展，2021，30（1）：36-40.

[9]? ? 馬駿楠，朱天穎，馬潤玫.引產在剖宮產術后再次妊娠陰道試產中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2021，37（9）：1216-1219.

[10]? ? 朱進璐，許張曄.剖宮產子宮瘢痕缺損程度與再妊娠分娩方式及母嬰結局的相關性[J].中國婦幼保健，2021，36（6）：854-856.

[11]? ? 張玲玲，仇菊，季瑩.氣囊仿生助產術對瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩效果及對免疫應激影響[J].中國計劃生育學雜志，2021，29（1）：17-21.

[12]? ? 王靜靜，鄭芬，劉培燕.綜合護理干預對瘢痕子宮再次陰道分娩患者情緒及產后出血率的影響[J].中國藥物與臨床，2021，21（3）：309-311.

（收稿日期：2023-04-08）