楊偉　葛同軍

【摘要】? ?美西律作為常用的抗心律失常藥物之一，用于QT間期延長的室性心律失常的治療。本文報道1例高齡不穩(wěn)定心絞痛患者，心電圖顯示：頻發(fā)室性早搏（QT間期延長），加用小劑量美西律（2次/d，100 mg/次，口服），1 d后即出現(xiàn)左束支傳導阻滯。因此，對于老年患者，特別是高齡患者，如出現(xiàn)心律失常，要認真權衡該不該應用美西律，是否可用穩(wěn)心顆粒、美托洛爾等其他抗心律失常藥物代替。如果應用美西律，即使從小劑量開始，用藥過程中也應密切觀察心率和心電圖，以免意外發(fā)生。

【關鍵詞】? QT間期延長； 室性傳導阻滯； 美西律； 左束支傳導阻滯；β受體阻滯劑；美托洛爾

中圖分類號：R541.7? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）17-0133-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.044

隨著人口老齡化的發(fā)展，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┌l(fā)病率日益增加，心律失常的發(fā)病率亦逐年增高。美西律是治療室性心律失常的常用藥，但劑量過大或過長時間大量服用，可影響心臟傳導系統(tǒng)，較常見的有房室延長或傳導阻滯[1]，常規(guī)治療量偶可引起竇房結功能抑制、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯[2]。本文報道1例小劑量美西律致左束支傳導阻滯。

1? ? 病例資料

患者，女，82歲，因反復發(fā)作性胸悶、胸痛10余年，加重伴心慌1 d于2021年2月28日入院。患者10余年前開始出現(xiàn)胸悶、胸痛，一般在上樓或快步行走時出現(xiàn)，休息10 min左右或舌下含化硝酸甘油3～5 min可緩解。當時無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無鼻塞、流涕，無咽痛、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹瀉，無意識障礙，無四肢麻木無力。就診于曲阜市人民醫(yī)院，經檢查肌鈣蛋白、N-末端利鈉肽、心肌酶、血脂、血糖、心電圖、冠脈CTA等，診斷為“冠心病、心絞痛”。其后長期口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯膠囊等藥物治療，平時病情基本穩(wěn)定，僅偶爾勞累時出現(xiàn)胸悶、胸痛，舌下含化硝酸甘油或速效救心丸很快緩解。本次入院1 d前因勞累再次出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴心慌，呈持續(xù)性，休息后不能緩解，舌下含化硝酸甘油、速效救心丸效果差，遂來院就診，門診以“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”收入院?；颊呓? d來，精神差，食欲差，睡眠差，二便正常，體重無明顯變化。既往有高血壓病史10余年，收縮壓最高達160 mm Hg，平時口服氨氯地平片等藥物治療，血壓控制可。否認2 型糖尿病病史。無吸煙飲酒史。入院時查體：體溫36.4 ℃，呼吸18次/min，脈搏73次/min，血壓 165/93 mm Hg。意識清晰，精神差，語言流利，高級皮質功能檢查正常。頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm大小，對光反射靈敏，雙眼球運動自如，雙側眼瞼無水腫、黃染、充血。雙側面紋對稱，伸舌居中，雙側扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗感。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線上，心率78 次/min，心律不齊，可聞及早搏，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無壓痛及叩痛。四肢肌力、肌張力均正常。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查，心電圖示：竇性心律，室性早搏，偶呈短陣室速，左室面高電壓，ST-T改變（圖1）。遂急查肌鈣蛋白、N-末端利鈉肽、心肌酶等，結果回示：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）10.88μg/L（參考范圍0～100μg/L） ，N-末端利鈉肽（NT- proBNP）1 297.68 ng/L（參考范圍<1 800 ng/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.88μg/L（參考范圍<5 μg/L），均在正常范圍。心臟彩超示：升主動脈內徑（AAO）：30 mm，左房內徑（LA）：31 mm，右室內徑（RV）：22 mm，室間隔厚度（IVS）：6 mm，左室舒張末期內徑（LVDD）：55 mm，左室后壁厚度（LVPW）：6 mm，右室橫徑（RA）：32 mm，主肺動脈（MPA）：20 mm，各瓣口最大血流速度：AV 101 cm/s，MVE 63 cm/s，MVA 94 cm/s。左室收縮功能測值（用M型Tcich方法）：SV 55 mL，EF 67%，F(xiàn)S 35%。組織多普勒測量：二尖瓣環(huán)（間隔側）運動速度，E波

2? ? 討論

隨著人民生活水平的不斷提高，人口老齡化的發(fā)展，高血壓、高脂血癥、糖尿病發(fā)病率明顯提高，由此導致的冠心病發(fā)病率亦日益增加。心律失常是冠心病常見的并發(fā)癥之一，由冠狀動脈管腔狹窄或閉塞導致的心肌缺血或梗死后的瘢痕組織誘發(fā)。伴隨著冠心病發(fā)病率的逐年增高，心律失常的發(fā)病率亦明顯增加[3-4]。頻發(fā)室性早搏作為冠心病常見的心律失常類型，是指室性早搏次數(shù)≥5次/min。由于心臟跳動的節(jié)律紊亂，常引起心慌、胸悶等臨床癥狀，若疾病未及時控制，甚至可誘發(fā)心力衰竭等，危及患者生命[5]。冠心病出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏治療以擴冠、改善心肌缺血、改善心肌代謝、穩(wěn)定保護心肌細胞等為主，同時可加用抗心律失常藥物。

該患者因反復發(fā)作性胸悶、胸痛10余年，加重伴心慌1 d入院。入院時心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室早，ST-T改變，有廣泛心肌缺血表現(xiàn)。故給予心電監(jiān)護，吸氧，抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊、降壓、擴冠、改善心肌代謝、穩(wěn)定保護心肌細胞等治療。因患者心電圖顯示頻發(fā)室早，且QT間期延長，故于入院第2天加用美西律、穩(wěn)心顆粒、酒石酸美托洛爾抗心律失常治療。服藥第2天，再次復查心電圖示：室性早搏消失，出現(xiàn)完全性左束支傳導阻滯，停用美西律后左束支傳導阻滯消失，故而考慮美西律引起左束支傳導阻滯。停用美西律后，繼續(xù)應用穩(wěn)心顆粒、美托洛爾未再出現(xiàn)室內傳導阻滯?；颊呓浳?、抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊、降壓、擴冠、改善心肌代謝、穩(wěn)定保護心肌細胞及穩(wěn)心顆粒、美托洛爾抗心律失常等治療，可能隨著心肌缺血的改善，頻發(fā)室早、室內傳導阻滯消失。

美西律又叫慢心律，屬Ⅰb類抗心律失常藥，其化學結構及電生理效應均與利多卡因相近似，能減低收縮期除極鈉離子內流，抑制心肌傳導纖維的自律性，縮短動作電位，相對延長有效不應期，降低興奮性。治療劑量對竇房結、心房及房室結傳導影響很小。美西律不延長心室除極和復極時程，因此可用于QT間期延長的室性心律失常治療中，對室性心律失常的有效率為64.2%。美西律一般維持量每日約400～800 mg，分2～3次服用。諸駿仁等[6]指出美西律抗心律失常最佳療效劑量為400～800 mg/d，超過800 mg/d，其療效不再提高。Roos等[7]通過兔及人的試驗，認為美西律主要電生理作用為抑制“O”相除極最大速率及超射（overshoot），“O”相上升速度減慢及幅度降低，使傳導速度減慢甚至形成阻滯。劑量過大或過長時間大量服用，可影響心臟傳導系統(tǒng)。本患者僅口服美西律2次，每次100 mg，即出現(xiàn)室內傳導阻滯，實屬罕見。究其原因：患者有長期高血壓病史，可能導致部分心肌細胞逐漸被纖維組織代替出現(xiàn)纖維化，心室肌細胞重構，導致心臟傳導延緩及收縮功能下降，且患者高齡，對美西律耐受性較差。

美西律作為常用的抗心律失常藥物之一，尤其適用于QT間期延長的室性早搏。QT間期延長表示心室除極和復極（主要是復極）時間延緩，會引起尖端扭轉性室速，最后可致室顫，危及生命。QT間期延長包括先天性QT間期延長和獲得性QT間期延長，先天性QT間期延長包括家族性和散發(fā)性；獲得性QT間期延長的原因包括電解質紊亂、藥物影響、心臟阻滯、蛛網膜下腔出血和心肌缺血等。對于獲得性QT間期延長，主要是針對誘因治療，如糾正電解質異常，停用延長Q-T間期的藥物，但原來的基礎疾病和伴隨的功能異常，如冠心病、心肌病、心房纖顫和心力衰竭等未必能得到解決，使治療存在困難。本例患者高齡，有冠心病史多年，入院1 d前因勞累再次出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴心慌，呈持續(xù)性，休息后不能緩解，舌下含化硝酸甘油、速效救心丸效果差，心電圖顯示QT間期延長的頻發(fā)室性早搏，考慮患者存在廣泛心肌缺血現(xiàn)象，故治療給予吸氧、擴冠、改善心肌缺血、改善心肌代謝、保護心肌細胞等為主，同時加用美西律、穩(wěn)心顆粒、美托洛爾等抗心律失常藥物。然而，患者服小劑量美西律第2天即出現(xiàn)完全性左束支傳導阻滯。因為左束支傳導阻滯可導致左心室收縮不同步，最終導致心臟擴大及心力衰竭，目前在臨床上越來越受到重視[8]。左束支傳導阻滯常提示心肌有彌散性病變，如果沒有及時有效進行血運重建治療，左束支傳導阻滯導致的心室運動不協(xié)調會加速心室重構過程，在心肌缺血的基礎上形成惡性循環(huán)，危及患者生命[9]。對于新發(fā)的左束支傳導阻滯應該引起高度重視，因為多提示病情有進展。

隨著抗心律失常藥物的不斷進展，作為傳統(tǒng)的4類抗快速型心律失常藥物之一的β受體阻滯劑越來越受到人們的重視。在臨床上，最初β受體阻滯劑是作為抗心絞痛藥物而被研發(fā)，但是在其后的臨床實踐中，逐漸發(fā)現(xiàn)其具有突出的抗心律失常作用，不但能持續(xù)緩解癥狀，而且可以延長患者的壽命，改善預后。β受體阻滯劑的抗心律失常作用主要是由其電生理效應所決定，主要通過競爭性地抑制兒茶酚胺與β受體結合，降低交感神經興奮性，從而抑制竇房結細胞和其他異位起搏細胞的自律性，減慢竇房結的傳導，并最終減慢心率。酒石酸美托洛爾等親脂性β受體阻滯劑還能有效地通過血腦脊液屏障，進入并抑制交感中樞，起到中樞性抗心律失常作用。同時，β受體阻滯劑又兼具抗心肌缺血、改善心臟功能和左心室結構、降低腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性、抗高血壓、抗血小板聚集以及降低心肌氧化及應激等作用，是一種“標本兼治”的抗心律失常藥物。β受體阻滯劑適用范圍較廣泛，對于各類由于交感神經興奮性增高引起的快速型心律失常均有較好的療效。此外，β受體阻滯劑也適用于QT間期延長。近年來的臨床研究已經證實，β受體阻滯劑對于中國人群的抗心律失常作用確切，且人群耐受良好[10]。本例患者在入院第2天同時加用酒石酸美托洛爾，2次/d，6.25 mg/次，口服；穩(wěn)心顆粒，3次/d，5 g/次，口服。可能是兩藥不僅能有效緩解癥狀，而且能進一步糾正病因，從而到達“標本兼治”的作用。

由于抗心律失常藥物不僅有不同程度的促心律失常作用，且有一定的不良反應，因此對于室性心律失?；颊咴跊Q定應用抗心律失常藥物之前要權衡利弊，嚴格掌握適應證。筆者認為，對于合并器質性心臟病的心律失?；颊?，要重點針對基礎疾病進行治療，同時可加用抗心律失常藥物，β受體阻滯劑應作為首選。對于老年患者，特別是高齡患者， 如出現(xiàn)心律失常，要認真權衡該不該應用美西律等抗心律失常藥，是否可用酒石酸美托洛爾等其他抗心律失常藥物代替。如果應用美西律，即使從小劑量開始，用藥過程中也應密切觀察心率和心電圖，以免發(fā)生意外。

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（收稿日期：2023-03-26）