吳春明 歐陽欽 劉三海 趙安靜

[摘要]?目的?探討疏肝理脾湯治療慢性乙型肝炎病毒（hepatitis?B?virus，HBV）感染者的療效及對血清調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory?cells，Treg）/輔助性T細(xì)胞17（T?helper?cell?17，Th17）變化的影響。方法?選取2021年3月至2022年3月溫州市中醫(yī)院收治的96例HBV感染者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=48）和觀察組（n=48），對照組給予恩替卡韋片治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予疏肝理脾湯治療，比較兩組患者的療效、透明質(zhì)酸（hyaluronic?acid，HA）Ⅳ型膠原（type?Ⅳ?collagen，ⅣC）、層粘連蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型前膠原肽（procollagen?Ⅲ?peptide，PⅢP）]、血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-22、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）、血清Treg/Th17相關(guān)因子水平的變化（Treg、Th17、Treg/Th17）及不良反應(yīng)。結(jié)果?觀察組患者治療后的總有效率高于對照組（P<0.05）；HA、ⅣC、LN、PⅢP、IL-22、IL-6、TNF-α、Treg、Th17、Treg/Th17明顯降低（P<0.05）；不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論?疏肝理脾湯可提高HBV感染者的臨床療效，改善肝纖維化指標(biāo)，降低炎癥因子水平，下調(diào)血清Treg/Th17，安全性較好。

[關(guān)鍵詞]?疏肝理脾湯；慢性乙型肝炎；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞；輔助性T細(xì)胞17

[中圖分類號]?R285.6??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.024

Effect?of?Shugan?Lipi?decoction?on?chronic?hepatitis?B?and?its?impact?on?serum?Treg/Th17?changes

WU?Chunming，?OUYANG?Qin，?LIU?Sanhai，?ZHAO?Anjing

Department?of?Infectious?Diseases，?Wenzhou?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?therapeutic?effect?of?Shugan?Lipi?decoction?on?chronic?hepatitis?B?virus?（HBV）?infection?and?its?influence?on?the?changes?of?serum?regulatory?T?cells?（Treg）?/T?helper?cell?17?（Th17）.?Methods?Totally?96?patients?with?HBV?infection?admitted?to?Wenzhou?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?from?March?2021?to?March?2022，?were?selected?and?randomly?divided?into?control?group?and?control?group?（n=48）?and?observation?group?（n=48），?control?group?was?given?entecavir?tablet，?observation?group?was?given?Shugan?Lipi?decoction?on?the?basis?of?the?control?group，?hyaluronic?acid?（HA），?type?Ⅳ?collagen?（ⅣC），?laminin?（LN），?procollagen?Ⅲ?peptide?（PⅢP），?interleukin?（IL）-22，?IL-6，?tumor?necrosis?factor-α?（TNF-α），?Treg/Th?17?and?their?adverse?reactions.?Results?The?total?effective?rate?of?observation?group?was?higher?than?that?of?control?group?（P<0.05）.?The?levels?of?HA，?Ⅳ?C，?LN，?PⅢP，?IL-22，?IL-6，?TNF-α，?Treg，?Th17?and?Treg/Th17?were?significantly?decreased?in?the?observation?group?（P<0.05）.?The?total?adverse?reaction?rate?of?control?group?was?significantly?lower?than?that?of?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Shugan?Lipi?decoction?can?improve?the?clinical?curative?effect?of?patients?with?HBV?infection，?improve?the?indicators?of?liver?fibrosis，?reduce?the?level?of?inflammatory?factors，?and?down-regulate?the?serum?Treg/Th17，?which?is?safe.

[Key?words]?Shugan?Lipi?decoction;?Chronic?hepatitis?B;?Regulatory?T?cells;?Helper?T?cells17

慢性乙型肝炎（chronic?hepatitis?B，CHB）是乙型肝炎病毒（hepatitis?B?virus，HBV）持續(xù)感染超過6個月，肝臟出現(xiàn)不同程度的炎癥壞死或纖維化，主要臨床癥狀有食欲減退、乏力、肝區(qū)不適等，還可能會出現(xiàn)面色晦暗、脾臟增大等，此外持續(xù)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致患者發(fā)生肝纖維化、肝硬化等，從而威脅患者的生命健康[1-2]。目前，CHB的治療主要采用核苷類似物、干擾素、保肝類藥物等，其中恩替卡韋是通過作用于病毒DNA聚合酶以發(fā)揮抗病毒作用，但因HBV基因組存在高變異性，長期服用可能改變病毒基因耐藥性和病毒活性，進(jìn)而增強炎癥反應(yīng)和加速肝纖維化進(jìn)程[3-4]。CHB中醫(yī)感染屬于“肝著”“積聚”“脅痛”等范疇，患者多因機(jī)體正氣虧虛，濕熱疫毒侵入機(jī)體，以致于肝郁氣滯、疏泄失常、脾失運化、氣血失調(diào)、濕熱之邪困于脾，從而出現(xiàn)腹脹納差、胸脅脹痛、肢軟乏力等癥，歸納病機(jī)為肝氣郁結(jié)、脾胃虧虛、濕熱內(nèi)蘊，治療以疏肝解郁、健脾健胃為原則[5]。疏肝理脾湯源于柴芍六君子湯，由柴胡、白芍、白術(shù)等組成，具有健脾健胃、疏肝解郁的功效[6]。目前，疏肝理脾湯對HBV感染者在肝纖維化、炎癥因子、血清調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory?cells，Treg）/輔助性T細(xì)胞17（T?helper?cell?17，Th17）等方面的研究較少，本研究旨在探討疏肝理脾湯治療HBV感染者的療效及對血清Treg/Th17變化的影響，現(xiàn)報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年3月至2022年3月溫州市中醫(yī)院收治的HBV感染者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHB的西醫(yī)診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[7]；②CHB的中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中的肝郁脾虛證；③年齡18～70歲；④患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②伴自身免疫性疾??；③合并其他病毒感染；④妊娠期或哺乳期婦女。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)溫州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：WZSZYYY202012659）。

1.2??方法

對照組予恩替卡韋（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20223001，生產(chǎn)單位：佛山德芮可制藥有限公司，規(guī)格：0.5mg/片）0.5mg/次，1次/d，睡前空腹服用。觀察組在對照組基礎(chǔ)給予疏肝理脾湯，藥方組成：柴胡9g、白芍15g、枳殼10g、黃芪20g、炒白術(shù)10g、桂枝6g、陳皮8g、炙甘草6g。每日1劑，水煎煮至300ml，早晚服用。

1.3??觀察指標(biāo)

1.3.1??臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[8]??顯效：臨床癥狀消失，肝脾恢復(fù)正?；蚧乜s，無壓痛及叩擊痛，肝功能恢復(fù)正常，HBV?DNA、乙型肝炎E抗原（hepatitis?B?E?antigen，HbeAg）、乙型肝炎表面抗原（hepatitis?B?surface?antigen，HbsAg）轉(zhuǎn)陰；有效：臨床癥狀明顯減輕，肝脾腫大穩(wěn)定不變，無明顯壓痛及叩擊痛，肝功能檢查恢復(fù)正?；蜉^之前異常值降低50%以上，HBV?DNA、HbeAg或HbsAg有一項轉(zhuǎn)陰；無效：臨床癥狀、肝功能等指標(biāo)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2??肝纖維化??透明質(zhì)酸（hyaluronic?acid，HA）、Ⅳ型膠原（type?Ⅳ?collagen，ⅣC）、層粘連蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型前膠原肽（procollagen?Ⅲ?peptide，PⅢP），采用放射免疫法測定。

1.3.3??炎癥因子??血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-22、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.3.4??Treg/Th17比率??采用FACS?Calibur流式細(xì)胞儀（美國Becton?Dickinson公司）測定Treg、Th17水平，并計算Treg/Th17。

1.3.5??不良反應(yīng)??統(tǒng)計兩組患者的不良反應(yīng)（包括惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、皮疹）發(fā)生情況。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??臨床療效比較

觀察組患者治療后的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.872，P<0.05），見表2。

2.2??治療前、后肝纖維化指標(biāo)的比較

兩組患者治療后HA、ⅣC、LN、PⅢP水平均明顯降低（P<0.05），且觀察組患者治療后的HA、Ⅳ?C、LN、PⅢP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3??治療前、后的炎癥因子水平比較

兩組患者治療前、后IL-22、IL-6、TNF-α水平明顯低于治療前（P<0.05），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4???治療前、后Treg/Th17比較

兩組患者治療后的Treg、Th17和Treg/Th17明顯降低（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05），見表5。

2.5??兩組患者治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.360，P=0.037），見表6。

3??討論

肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁；脾主運化，為氣血生化之源；肝脾生理上相互協(xié)調(diào)、相互為用，肝氣郁結(jié)易招木旺乘土[9]?！端貑枴づe痛論》中提到：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！敝赋龈蔚氖栊构δ苁СＥc情志不暢密切相關(guān)；《素問·痹論》中“飲食自倍，腸胃乃傷”，指出飲食不節(jié)則損傷脾胃，導(dǎo)致脾虛運化失常，中焦氣機(jī)升降失調(diào)，脾土反悔肝木，進(jìn)而使肝膽失于疏泄，肝氣郁結(jié)；《素問·至真要大論》中“風(fēng)氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”，指出風(fēng)邪外襲，郁結(jié)少陽，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，易傷脾胃，以致肝郁脾虛證[10]。本研究所采用的疏肝理脾湯中，柴胡疏泄氣機(jī)之郁滯、使肝氣條達(dá)，白芍養(yǎng)血柔陰、緩急止痛，枳殼下氣消積，黃芪補氣升陽、益衛(wèi)固表，炒白術(shù)補脾健胃、燥濕利水，桂枝溫通衛(wèi)陽，陳皮理氣散逆，炙甘草益氣和中、調(diào)和諸藥，諸藥合用，具有健脾健胃和疏肝解郁的功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，柴胡中的多種成分對治療肝炎具有較好的作用，其中柴胡多糖有抗炎和免疫雙重功效，豆甾醇可控制小鼠肝損傷，異鼠李素可減輕氧化應(yīng)激以抑制肝星狀細(xì)胞活性，減輕肝纖維化等[11]。白芍總苷可通過減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而提高大鼠免疫力和肝功能[12]。枳殼中的橙皮苷可通過抑制肝細(xì)胞凋亡、降低肝組織環(huán)氧化物酶2活性以發(fā)揮保肝作用[13]。黃芪水提取物和醇提取物可降低四氯化碳誘導(dǎo)的急性肝損傷[14]。白術(shù)提取物可降低炎癥因子的表達(dá)，改善肝腎功能[15]。桂枝揮發(fā)油可減輕病毒對細(xì)胞的攻擊[16]。陳皮具有調(diào)節(jié)免疫、減輕炎癥的作用[17]。甘草提取物可保護(hù)大鼠的肝損傷，調(diào)節(jié)免疫功能[17]。本研究中，觀察組患者治療后的總有效率明顯高于對照組，提示疏肝理脾湯治療HBV感染療效確切。

HA、ⅣC、LN、PⅢP可用于判斷肝纖維化程度和活動度[18]。本研究中，治療后觀察組HA、Ⅳ?C、LN、PⅢP水平均明顯低于對照組，提示疏肝理脾湯可改善患者肝纖維化，考慮可能與疏肝理脾湯中柴胡、白芍等成分有關(guān)。CHB屬于一種炎癥性疾病，IL-22可參與多種自身免疫性疾病，引起組織、細(xì)胞免疫炎癥損傷[19]；IL-6可參與肝細(xì)胞炎癥損傷[20]；TNF-α屬于一種促炎因子，其水平與肝硬化、肝癌等多種疾病密切相關(guān)，且隨著病情嚴(yán)重程度顯著升高[21]。本研究中，治療后，觀察組上述炎癥因子水平均明顯低于對照組，提示疏肝理脾湯對降低炎癥因子水平效果更佳，考慮可能與疏肝理脾湯中白芍、白術(shù)等多種成分的抗炎作用有關(guān)。CHB的發(fā)生和進(jìn)展實質(zhì)上是免疫系統(tǒng)和病毒相互作用的過程，Treg能夠抑制免疫反應(yīng)，維持自身免疫耐受等[22]；Th17細(xì)胞具有促炎的作用，可分泌IL-6、IL-17等細(xì)胞因子，與機(jī)體的免疫功能有關(guān)，參與機(jī)體的損傷[23]；當(dāng)機(jī)體處于穩(wěn)定或無炎癥損傷狀態(tài)下，Treg、Th17會處于動態(tài)平衡，但若機(jī)體出現(xiàn)炎癥或損傷時則會導(dǎo)致Treg/Th17失衡[24]。本研究中，觀察組患者治療后Treg、Th17、Treg/Th17均明顯低于對照組，提示疏肝理脾湯可下調(diào)血清Treg/Th17。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，提示疏肝理脾湯安全性較好。

綜上，疏肝理脾湯可提高HBV感染患者臨床療效，改善肝纖維化指標(biāo)，降低炎癥因子水平，下調(diào)血清Treg/Th17，安全性好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] KOYAMA?Y，?BRENNER?D?A.?Liver?inflammation?and?fibrosis[J].?J?Clin?Invest，?2017，?127（1）：?55–64.

[2] 趙琳，?張玉.?音樂放松療法對慢性乙型肝炎患者心理狀態(tài)、應(yīng)對方式及生活質(zhì)量的影響[J].?中國健康心理學(xué)雜志，?2021，?29（11）：?1670–1674.

[3] ZHANG?G，?YU?X，?LIU?P，?et?al.?Efficacy?of?nucleoside?analogs?for?chronic?hepatitis?B?virus-related?hepatocellular?carcinoma?after?curative?treatment：?A?Meta-analysis[J].?Digest?Dis?Sci，?2018，?63（12）：?3207–3219.

[4] 耿麗潔，?孫玉，?張少華.?氧化苦參堿對慢性乙型肝炎患者血清炎癥細(xì)胞因子水平及肝纖維化指標(biāo)的影響[J].?山東醫(yī)藥，?2021，?61（17）：?65–67.

[5] 張小燕，?李小峰.?五行音樂療法改善慢性乙型肝炎（肝郁脾虛證）患者焦慮，抑郁癥狀的效果[J].?臨床與病理雜志，?2021，?41（12）：?2862–2869.

[6] 王秀珍，?郭琳，?柳越冬.?疏肝理脾湯對大腸癌術(shù)后肝郁脾虛證患者心理狀態(tài)及免疫功能影響[J].?遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，?2021，?23（2）：?66–69.

[7] 王貴強，?王福生，?莊輝，?等.?慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].?中國病毒病雜志，?2020，?10（1）：?1–25.

[8] 鄭筱萸.?中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].?北京：?中國醫(yī)藥科技出版社，?2002：?143–151.

[9] 吳波明，?胡愛榮，?應(yīng)茵，?等.?疏肝理氣方改善肝郁脾虛型慢性乙型肝炎肝功能、肝纖維化的作用以及對腸道菌群的影響[J].?中華中醫(yī)藥學(xué)刊，?2020，?38（9）：?206–209.

[10] 陳柏堯，?王建超，?徐藝倪，?等.?慢性乙型肝炎從肝郁脾虛論治研究進(jìn)展[J].?遼寧中醫(yī)雜志，?2021，?48（2）：?203–206.

[11] 田園碩，?嚴(yán)海藝，?王心意，?等.?基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究柴胡治療肝炎的分子作用機(jī)制[J].?中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，?2021，?31（4）：?361–365，?372.

[12] 嚴(yán)鳴光，?鐘芳芳，?郭建軍，?等.?白芍總苷對自身免疫性肝炎大鼠免疫調(diào)節(jié)機(jī)制的研究[J].?中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，?2018，?24（5）：?324–327.