張美英 范孝陳 楊亞楠

重癥滲出性多形紅斑(erythema multiforma exudativum,EME)是一種與免疫有關(guān)的急性非化膿性炎癥,以皮膚、黏膜多樣化病變?yōu)樘卣鱗1]。臨床特征為皮膚及黏膜受損,眼部、口唇、生殖器和肛周皮膚最易受累,表現(xiàn)為多種形態(tài)皮疹,以皰疹為主,其發(fā)病率較低,但起病急,病情進(jìn)展迅速[2],重癥滲出性多形紅斑可導(dǎo)致中毒性休克及內(nèi)臟損害[3],病死率可達(dá)15%～25%[4]。2020年11月-2022年10月筆者所在科室收治了9例重癥滲出性多形紅斑患兒,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

本組患兒,男性7例,女性2例,年齡11個(gè)月～10 歲。其中,8例患兒入院時(shí)軀干皮膚皰疹、丘疹,部分水皰融合破潰;7例患兒口唇破潰、伴水皰或皴裂,口腔黏膜充血、腫脹、皰疹破潰,口腔內(nèi)有白色或黃色膜狀濃稠分泌物;5例患兒眼睛腫脹,球結(jié)膜充血,滿布膿性分泌物;4例男性患兒尿道口周圍有皰疹,部分糜爛。入院后均給予保護(hù)性隔離、清創(chuàng),給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),甲強(qiáng)龍沖擊治療、抗感染、輸注血漿、營養(yǎng)支持等對(duì)癥支持處理,其中2例患兒給予血液灌流治療,8例患兒在PICU治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房,PICU治療周期為7～18 d,1例患兒因合并多器官功能衰竭,家屬放棄治療。

2 護(hù)理措施

2.1 消毒隔離及抗感染

本組8例患兒入院時(shí)全身皮膚均有大片剝脫、糜爛及滲出液,尤其是頭面部,導(dǎo)致大量蛋白、組織液丟失,機(jī)體抵抗力下降。將患兒置于單間病房給予保護(hù)性隔離,專人看護(hù)。病室采用醫(yī)用空氣消毒機(jī)消毒,2次/d,每次消毒2 h;病室地面采用500 mg/L的含氯消毒劑拖地,2次/d,維持室溫24～26℃,濕度50%～60%。床邊的治療儀器設(shè)備,包括注射泵、監(jiān)護(hù)儀、床欄、床頭塔臺(tái)等,均使用含季銨鹽2 200～2 800 mg/L的消毒濕巾擦拭,2次/d。床上用物、衣服均采用高壓滅菌,床上放置支被架,患兒全身暴露于支架被里,接觸患兒前嚴(yán)格洗手。本組8例患兒在入院時(shí)均有C反應(yīng)蛋白(CRP)升高, CRP值為4.87～255.40 mg/L,其中3例患兒入院診斷合并膿毒癥,入科后立即給予心電監(jiān)護(hù),采集血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng),遵醫(yī)囑應(yīng)用萬古霉素;留置有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測血壓,作為補(bǔ)液和擴(kuò)容的參考;每日監(jiān)測電解質(zhì)和CRP的變化。經(jīng)保護(hù)性隔離、抗感染、對(duì)癥支持治療,2周后8例患兒炎性指標(biāo)均降至正常。

2.2 皮膚護(hù)理

重癥滲出性多形紅斑患兒全身皮膚大片水皰、糜爛、結(jié)痂、滲液,接觸患兒稍微用力即有可能對(duì)患兒皮膚造成二次損傷,因此,做好皮膚護(hù)理至關(guān)重要[5-6]。該組患兒采取以下皮膚護(hù)理措施?；純捍矄卧箱亙蓪訜o菌棉質(zhì)中單,移動(dòng)患兒和協(xié)助患兒翻身時(shí),二人協(xié)作抬起中單,借助中單移動(dòng)改變軀干受壓部位,避免用手直接接觸患兒皮膚;患兒床上放支架被,患兒全身暴露于支被架內(nèi),減少衣服及棉被對(duì)皮膚的直接摩擦,也避免了皮膚受壓。較小的水皰讓其自行吸收,直徑>1 cm的水皰用無菌注射器在水皰最低位穿刺抽出液體[7],再用無菌紗布輕輕按壓皰壁排盡液體,水皰開口盡可能大一些,以防水皰重新封閉鼓脹[8]。囑患兒不要抓撓皮膚破潰處,對(duì)于不配合的患兒給予雙手保護(hù)性約束,防止患兒抓撓對(duì)皮膚造成二次損傷[9]。護(hù)理人員每班查看患兒全身水皰的情況,班班交接。對(duì)于皮膚破損、糜爛和痂皮處,每日采用0.9%的氯化鈉溶液清洗后,用無菌鑷子或剪刀去除卷邊起皺的腐皮,然后用無菌紗布蘸黃柏液敷在破損的皮膚上,以不滴水為宜,每次敷10～15 min,3次/d。經(jīng)過5～7 d藥液濕敷,患兒軀干皮膚滲出好轉(zhuǎn),破損創(chuàng)面逐步收斂。本組1例患兒合并腦癱,因軀體異常扭曲,大腿內(nèi)側(cè)及膝關(guān)節(jié)處皮膚反復(fù)破損、出血。責(zé)任護(hù)士在患兒兩腿間放支撐軟枕,撐開兩腿,使創(chuàng)面充分暴露,每日用碘伏消毒創(chuàng)面待干,然后外噴醫(yī)用生物膜,同時(shí)保持創(chuàng)面暴露、透氣,1周后皮膚破損處愈合。

2.3 口腔護(hù)理

重癥滲出性多形紅斑患兒口腔黏膜破損水腫,導(dǎo)致患兒口腔持續(xù)流涎甚至有血性液體流出。本組7例患兒入院時(shí)出現(xiàn)該癥狀,隨病程進(jìn)展,口唇反復(fù)破潰、出血、結(jié)痂。因此,做好細(xì)致的口腔護(hù)理極為重要。(1)鎮(zhèn)痛除痂。將2%利多卡因溶液浸濕的紗布覆蓋在患兒的口唇部位,濕敷10～20 min,在鎮(zhèn)痛的同時(shí),起到軟化痂皮的作用,待痂皮軟化后,用棉簽擦拭掉脫落的痂皮,再用蘸有0.9%氯化鈉溶液的棉簽清潔口腔內(nèi)分泌物?？诖酵馔可L因子凝膠,給予保濕,每2 h涂抹1次。患兒口唇腫脹,口腔黏膜破損,不愿意做吞咽運(yùn)動(dòng),加重口腔內(nèi)分泌物聚集、偽膜形成,采用蘸有2%利多卡因的棉簽在舌面、頰部用力擦拭,以松動(dòng)聚集的分泌物和偽膜,然后采用低負(fù)壓[50～100 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)]吸出分泌物,再用棉簽蘸取康復(fù)新液涂擦口腔。對(duì)于口腔不能閉合的患兒,用0.9%氯化鈉溶液浸濕的紗布持續(xù)覆蓋口唇,保持紗布濕潤狀態(tài),每4～6 h更換1次紗布。脫痂時(shí)勿強(qiáng)行剝離,以免造成皮膚二次損傷[10];對(duì)于小面積的口腔黏膜破潰,在口腔黏膜上噴復(fù)方維生素B12溶液,在表面再敷蒙脫石散粉[11]。定期對(duì)口腔分泌物做細(xì)菌培養(yǎng),合并真菌感染者可使用碳酸氫鈉溶液涂抹口腔[12]。本組有5例患兒有嚴(yán)重口唇水腫及口腔黏膜破損,經(jīng)過2周的護(hù)理,口唇結(jié)痂逐步清除、出血減少,3周后破損修復(fù)。

2.4 眼部護(hù)理

重癥滲出性多形紅斑導(dǎo)致的眼部損傷率較高[13],主要表現(xiàn)為角膜炎和角膜潰瘍等,眼部產(chǎn)生大量分泌物,角膜上形成偽膜,導(dǎo)致患兒雙眼被分泌物遮蓋,睜眼困難。本組6例患兒眼部出現(xiàn)膿性分泌物,睜眼困難,2例患兒角膜上形成偽膜。針對(duì)患兒眼部情況,給予以下干預(yù)措施。2人協(xié)同處理,1名護(hù)理人員固定患兒頭部,1名護(hù)理人員用蘸有0.9%氯化鈉溶液的棉球緩慢擦拭,清理眼部膿性分泌物,以及眼瞼內(nèi)側(cè)分泌物,最后用0.9%氯化鈉溶液清洗眼部,撐開患兒上下眼瞼,涂氧氟沙星眼凝膠,之后每2 h清理眼部分泌物,每4 h涂氧氟沙星眼凝膠1次,避免眼部干燥結(jié)痂。指導(dǎo)患兒多眨眼,防止上下眼瞼粘連加重[14]。本組2例患兒入院時(shí)眼睛布滿干性黃色分泌物,雙眼明顯腫脹,無法睜眼,給予0.9%氯化鈉溶液濕敷眼部10 min,待干性分泌物浸濕軟化后,再用濕棉簽擦除分泌物,患兒眼部仍不能睜開,責(zé)任護(hù)士戴無菌手套協(xié)助分開患兒的上下眼瞼,可見大量渾濁的液體自眼角涌出,角膜上有偽膜形成,用蘸有0.9%氯化鈉溶液棉簽緩慢擦除偽膜,請(qǐng)眼科會(huì)診,遵醫(yī)囑給予妥布霉素滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠交替涂抹,每4 h涂抹1次,同時(shí)間斷地、被動(dòng)撐開患兒雙眼,每次1 min。1周后,患兒眼部分泌物明顯減少,3周后患兒能自主睜眼。

2.5 尿道口皰疹的護(hù)理

本組有4例男性患兒尿道口周圍有皰疹,部分糜爛,采用浸有碘伏的紗布濕敷陰莖及尿道口,3次/d,3 min/次,再用0.9%氯化鈉溶液沖洗,取無菌棉簽或鑷子輕輕剔除尿道口周圍壞死組織,外噴醫(yī)用生物膜,最后用傷口接觸層敷料環(huán)形包裹陰莖,覆蓋無菌紗布。對(duì)其中2例尿道口合并會(huì)陰部大片糜爛的患兒給予留置導(dǎo)尿,留置導(dǎo)尿期間每6 h進(jìn)行1次尿道口護(hù)理。1周后患兒尿道口皰疹愈合。

2.6 營養(yǎng)支持

本組患兒皮膚黏膜損傷嚴(yán)重,創(chuàng)面有大量的滲液,導(dǎo)致水分和蛋白質(zhì)丟失,加之患兒口腔黏膜破潰,咀嚼和吞咽困難,患兒存在營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腸道功能低下的患兒遵醫(yī)囑入院后即給予靜脈營養(yǎng),當(dāng)胃腸功能恢復(fù)即胃管引流出透明胃液時(shí),開始對(duì)患兒實(shí)施鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)[15],本組患兒均留置胃管,給予高能量配方奶或流質(zhì)飲食。腸內(nèi)營養(yǎng)期間注意觀察患兒腹部體征以及排便情況。本組2例患兒腸內(nèi)營養(yǎng)過程中,胃潴留明顯,并且有咖啡色的胃內(nèi)容物反流,暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。做好留置胃管的護(hù)理,對(duì)于面頰部破損嚴(yán)重的患兒,管道固定是一大難題。因固定膠布無處粘貼,護(hù)理人員采用改良結(jié)繩法固定胃管,為了防止細(xì)繩對(duì)患兒面部造成擦傷或加重皮膚損傷,取吸水敷料1片,一分為二,長徑的兩端各打1個(gè)小孔,讓棉繩穿過吸水敷料兩端的小孔,固定在患兒的面部,吸水敷料可吸收面部滲液,同時(shí)避免棉繩對(duì)破損皮膚的二次損傷。本組患兒留置胃管期間,管道通暢,固定牢固,未發(fā)生胃管滑脫。患兒經(jīng)過靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持,均未發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)。

2.7 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

該類患兒顏面部皮膚損傷嚴(yán)重,需要頻繁進(jìn)行皮膚護(hù)理,加上患兒疼痛閾值低,疼痛明顯,做好患兒鎮(zhèn)痛十分重要。采用FLACC評(píng)分[16]對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)分,評(píng)分>4分者,給予鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)。破損皮膚局部給予利多卡因濕敷,緩解局部疼痛,對(duì)于3例進(jìn)行機(jī)械通氣的患兒遵醫(yī)囑給予舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖持續(xù)靜脈泵入,每4 h進(jìn)行1次疼痛評(píng)分,根據(jù)患兒意識(shí)狀態(tài)、FLACC評(píng)分,調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量,同時(shí)嚴(yán)密觀察患兒生命體征的變化。

3 小結(jié)

重癥滲出性多形紅斑患兒最為突出的臨床表現(xiàn)為皮膚破潰,其預(yù)后和護(hù)理精細(xì)度密切相關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)了解該疾病的臨床特征,密切觀察患兒病情,根據(jù)患兒皮膚損傷的不同階段給予針對(duì)性護(hù)理措施,住院期間嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離,防止破損的皮膚繼發(fā)感染,同時(shí)保證營養(yǎng)供給,從而促進(jìn)患兒的康復(fù)。