唐曉燕 蔣小輝 韋 靖 黃麗娟 韋玉華 閉敏麗 岑家蓓 韋揮德

呼吸系統(tǒng)疾病是我國兒童的常見病、多發(fā)病,呼吸道的各個解剖位置均可發(fā)病,病變較輕者出現(xiàn)咳嗽、胸部疼痛等癥狀,重者出現(xiàn)呼吸困難、咯血、缺氧,甚至呼吸衰竭而致死。肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation,PR)也稱呼吸康復(fù),是兒童呼吸系統(tǒng)疾病管理的核心,其主要目的是改善患兒的預(yù)后及提升生活質(zhì)量[1-7]。目前肺康復(fù)在成人中應(yīng)用日趨成熟,而兒童肺康復(fù)還處于初始探索階段,本文參考了國內(nèi)外指南及專家共識[2-3,6-9],對兒童呼吸系統(tǒng)疾病肺康復(fù)方法進(jìn)行綜述,為臨床干預(yù)與護(hù)理提供參考。

1 呼吸運(yùn)動訓(xùn)練法

呼吸運(yùn)動訓(xùn)練法主要包括縮唇呼吸法、腹式呼吸法、呼吸體操訓(xùn)練法、呼氣末停頓呼吸法、強(qiáng)化呼吸肌訓(xùn)練和主動循環(huán)呼吸技術(shù)[1-3,10-11]。

1.1 縮唇呼吸法

縮唇呼吸法是呼氣時縮唇以增加阻力緩慢呼氣的方法,其原理是用施加氣道阻力的方式來預(yù)防小氣道過早閉合,以改善呼吸氣體互換功能,減少肺內(nèi)殘留呼吸潮氣量?？s唇呼吸訓(xùn)練中應(yīng)確保嘴唇呈現(xiàn)魚嘴樣,模擬吹口哨樣將氣體緩慢呼出體外,保證肺內(nèi)空氣盡量完全呼出。幼兒因年紀(jì)小、對醫(yī)護(hù)人員具有抵觸心理,治療過程中依從性較差,所以采用階段性和反復(fù)循環(huán)的管理模式十分重要。陳志娟[12]對4～15歲的支氣管肺炎患兒采用PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練(主要為縮唇呼吸訓(xùn)練),結(jié)果顯示該法可有效提升患兒治療依從性,改善肺功能,縮短治療時間。

1.2 腹式呼吸法

腹式呼吸法也稱調(diào)息訓(xùn)練,是我國傳統(tǒng)養(yǎng)生學(xué)中使用頻率最高的呼吸功法,其是有意識地通過腹部呼吸進(jìn)行深而慢且規(guī)律的呼吸鍛煉,盡量延長吸氣和呼氣的時間,促進(jìn)呼吸功能改善。對于部分病情較重需應(yīng)用呼吸機(jī)治療的患兒,其在應(yīng)用一段時間的呼吸機(jī)治療后,呼吸肌功能會出現(xiàn)不同程度的退化,在此期間若進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練能預(yù)防患兒呼吸肌功能減退[13]。腹式呼吸訓(xùn)練適用于年齡>4歲且能配合的患兒,訓(xùn)練過程中將沙袋置于患兒腹部輔助進(jìn)行腹式呼吸,可有效保證呼吸訓(xùn)練的臨床效果[14-15]。

1.3 呼氣末停頓呼吸法

呼氣末停頓呼吸法是在環(huán)境舒適、安靜且全身放松狀態(tài)下,緩慢吸氣,吸氣末趁聲帶及會厭處于自然開放時停頓一下,停頓整個呼吸周期1/4時間,然后再緩慢而平順呼氣。調(diào)整最佳吸、停、呼比例(約1∶1∶2)。Morris[16]通過此呼吸法改善患兒的呼吸形態(tài),于吸氣末停頓時讓肺泡內(nèi)的氣體重新分布,從而改善循環(huán)氣血比,提高肺部氣體互換功能,進(jìn)一步復(fù)張部分已經(jīng)萎縮的肺泡,以達(dá)到從淺促呼吸到深慢呼吸模式的轉(zhuǎn)變,最終達(dá)到提高患兒肺活量,改善肺功能的效果。

1.4 強(qiáng)化呼吸肌訓(xùn)練法

強(qiáng)化呼吸肌訓(xùn)練法是通過輔助訓(xùn)練器強(qiáng)化訓(xùn)練以改善通氣功能,達(dá)到增加呼吸肌強(qiáng)度與耐受度的目的。呼吸訓(xùn)練器大致分為腹式型、閾值負(fù)荷型、阻力型、多功能型及新式呼吸訓(xùn)練器[4,17]。主要工作原理是通過對呼吸肌進(jìn)行抗阻訓(xùn)練,即增加呼吸過程中的阻力以及氣道壓力,增強(qiáng)呼吸肌的耐力與強(qiáng)度,有效緩解呼吸肌疲勞,提高氣體交換效能,改善呼吸困難[18]。Zeren等[19]采用吸氣肌訓(xùn)練對囊性纖維化患兒進(jìn)行干預(yù),發(fā)現(xiàn)患兒的姿勢穩(wěn)定性、肺功能得到有效改善。

1.5 呼吸體操訓(xùn)練法

呼吸體操訓(xùn)練法是包含身體及換氣運(yùn)動的組合運(yùn)動,適宜于學(xué)齡前與學(xué)齡期患兒,在做呼吸體操時,要注意用鼻吸氣,經(jīng)口呼氣,盡量不要屏氣;吸氣時腹部隆起,呼氣時腹部內(nèi)收,并要注意吸氣與呼氣的比例為1:3,吸氣短(一拍),呼氣長(三拍),以利于把肺中的殘氣排凈,循序漸進(jìn),每天進(jìn)行1～2次。如在疾病發(fā)作期間,可酌情減少練習(xí)或只進(jìn)行腹式呼吸;在發(fā)熱時應(yīng)暫停練習(xí)。其目的是放松全身,改善和維持胸廓有效運(yùn)動、耐受力及精神狀態(tài)。訓(xùn)練最好選在安靜清潔的室內(nèi)進(jìn)行,有痰時務(wù)必先排痰吸痰,保持呼吸道通暢[20-23]。

1.6 主動循環(huán)呼吸技術(shù)

主動循環(huán)呼吸技術(shù)的核心是有效清除呼吸道分泌物,解除氣道阻塞,從而改善肺功能及氧合功能。主動循環(huán)呼吸技術(shù)由呼吸控制、胸廓擴(kuò)張練習(xí)、強(qiáng)制呼氣技術(shù)3個步驟聯(lián)合組成[24-25]。呼吸控制是通過調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動神經(jīng)元和肌肉的反饋控制系統(tǒng),調(diào)節(jié)通氣和氣體互換的效應(yīng)器激活水平,改善患兒的呼吸形態(tài),有助于調(diào)節(jié)患兒情緒[26];胸廓擴(kuò)張練習(xí)通過延長吸氣最大肺容量位的時長,預(yù)防肺泡塌陷,強(qiáng)化吸氣和呼氣訓(xùn)練,以達(dá)到改善患兒的低氧血癥;強(qiáng)制呼氣技術(shù)通過強(qiáng)化患兒低肺容積位下有效呼氣,并使用咳嗽、振動等方式把遠(yuǎn)端的小氣道分泌物排到近端主氣道,從而將呼吸道分泌物排出。對2～3歲的患兒,可鼓勵其參與“吹氣”游戲,例如吹風(fēng)車游戲;對3～4歲的患兒可令其對著鏡子呵氣;對8歲左右的患兒可獨立采用主動呼吸循環(huán)技術(shù)[27-28]。

2 胸部物理治療

胸部物理治療是通過胸肺綜合評估制定個性化的物理治療方案,可有效促使肺泡及細(xì)末支氣管里的分泌物進(jìn)入主支氣管,以便更好地清除分泌物,并預(yù)防肺部進(jìn)一步感染,從而改善通氣及氧合,促進(jìn)肺復(fù)張。

2.1 體位引流

體位引流指依靠重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的排出,適用于各種支氣管-肺疾病伴有大量痰液者。體位引流的原則是將病變部位置于高位,使引流支氣管的開口方向向下。根據(jù)兒童生理結(jié)構(gòu)并結(jié)合病變部位采取側(cè)臥位、俯臥位等利于分泌物排出的體位,以改善肺通氣及氧合,減少高黏度痰液在肺底部和背部的停留時間,使肺段分泌物向主支氣管引流,從而提升呼吸單元的數(shù)量并提高其效率,利于痰液的排出[29]。近年來有關(guān)改良體位的研究結(jié)果并不統(tǒng)一,有研究表明此方法在改善肺功能及促進(jìn)分泌物引流方面并無統(tǒng)計學(xué)意義[30];也有研究[31]顯示俯臥位通氣可促進(jìn)肺底部及背部痰液的引流,有利于肺功能恢復(fù)。

2.2 胸背振蕩

采用緊貼式充氣背心壓迫患兒胸壁,儀器間歇提供5～20 Hz的正壓氣流[4],引起呼吸道內(nèi)氣流的“振蕩”,使氣道內(nèi)氣流速度瞬間變化,增強(qiáng)氣道廓清能力,有效清除氣道分泌物。相比傳統(tǒng)護(hù)士用手叩背法,使用儀器振蕩排痰可增加振蕩頻次,且減輕了護(hù)士勞動強(qiáng)度。通過振動排痰機(jī)在患兒胸背部產(chǎn)生節(jié)律性的能量改變,并將能量傳遞到肺部,從而使患兒產(chǎn)生咳嗽反射,同時也能使患兒氣管中痰液松動,便于患兒將痰液排出[32]。邵珠芹[33]采用氧氣驅(qū)動霧化聯(lián)合振動排痰機(jī)對嬰幼兒重癥肺炎患兒進(jìn)行干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)氧氣驅(qū)動霧化聯(lián)合振動排痰機(jī)較單純采用氧氣驅(qū)動霧化改善患兒呼吸功能和臨床癥狀的效果更佳,更有利于患兒病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

2.3 呼氣正壓

呼氣正壓治療是通過呼氣抵抗呼氣阻力,減少肺部過度充氣或空氣潴留的一種呼吸療法[34]。在側(cè)支通氣已發(fā)育成熟的年齡較大的患兒中,當(dāng)存在小氣道阻塞時,呼氣正壓治療可促進(jìn)氣流通過側(cè)支通道使更多的空氣積聚在分泌物后面,再通過痰塞的壓力梯度迫使分泌物流向更大的氣道[35]。該類裝置主要由面罩(或口嘴)、一個連接呼氣阻力器的單向閥和壓力計組成,裝置可產(chǎn)生一定的壓力以維持氣道開放,或增加遠(yuǎn)端胸腔內(nèi)壓以加強(qiáng)側(cè)支通氣來促進(jìn)分泌物排出。大多數(shù)呼氣正壓治療研究都在囊性纖維化患兒中進(jìn)行[36]。該療法也可用于嬰兒,使用的方式是在嬰兒的鼻和嘴上方戴上一個適當(dāng)大小的面罩[37]。

3 心理護(hù)理及營養(yǎng)支持

喘憋、胸悶、呼吸困難等急性癥狀是兒童呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,易使患兒產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。因此,心理疏導(dǎo)是兒童肺康復(fù)治療的重要手段之一,其可緩解兒童的心理壓力,緩解呼吸困難,改善通氣功能,促使兒童更好地配合呼吸康復(fù)訓(xùn)練[8,38]。營養(yǎng)不良、免疫低下和嚴(yán)重感染是兒童肺部疾病患者重要的致病因素。研究[39]顯示,60.9%的呼吸系統(tǒng)疾病住院患兒存在營養(yǎng)不良,從而導(dǎo)致臨床不良結(jié)局(如增加感染的發(fā)生率、延長住院時間、增加病死率等)發(fā)生風(fēng)險也隨之增加。營養(yǎng)支持能有效減輕患兒的癥狀、緩解患兒的痛苦、改善患兒的呼吸功能,提高患兒的生存質(zhì)量[40-41]。我們常說營養(yǎng)支持是疾病治療的最后一公里,可見適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持在肺康復(fù)治療過程中可以改善患兒營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局,改善了疾病預(yù)后。

4 小結(jié)

肺康復(fù)對呼吸系統(tǒng)疾病患兒的預(yù)后尤為重要,醫(yī)護(hù)人員及監(jiān)護(hù)人應(yīng)給予重視。肺康復(fù)的具體實施需要團(tuán)隊的密切協(xié)作,通過住院時的訓(xùn)練指導(dǎo)以及出院后的監(jiān)督與追蹤,從而使患兒的肺部得到快速有效的康復(fù)。國內(nèi)外關(guān)于兒童肺康復(fù)的研究還處于初始階段,現(xiàn)有研究主要是關(guān)注呼吸運(yùn)動訓(xùn)練和胸部物理治療的效果,而關(guān)于有氧運(yùn)動、耐力訓(xùn)練以及抗阻運(yùn)動在兒童肺康復(fù)中的研究較少,以及運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合心理和營養(yǎng)支持治療也有待研究。