廖 蓉 楊 卉

腹繭癥(abdominal cocoon,AC)又稱先天性小腸禁錮癥、原發(fā)性硬化性腹膜炎,是因腹腔內(nèi)部分或全部小腸被致密、質(zhì)地堅韌且較厚的纖維組織包裹,形成類似蠶繭的結(jié)構(gòu)特征[1]。該病在臨床上十分罕見且無特異性臨床表現(xiàn),故難以診斷。國內(nèi)該類報道較少見,病因迄今為止尚不清楚,多認(rèn)為與腹膜先天性發(fā)育異常、異物刺激、感染導(dǎo)致的腹膜慢性炎癥等有關(guān)。育齡期女性多因原發(fā)性不孕行腹腔鏡檢查,在檢查過程中發(fā)現(xiàn)該疾病。研究[2]表明,腹繭癥患者由于輸卵管和卵巢被包裹在纖維膜內(nèi),易導(dǎo)致輸卵管的正常蠕動或拾卵功能受到干擾,進(jìn)而影響患者正常受孕。目前,體外受精-胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)是目前最有效的輔助生殖手段[3]。妊娠期可引起排尿障礙,隨著胎兒的生長發(fā)育,子宮不斷增大,壓迫膀胱以及輸尿管,可引起排尿障礙,導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生[4-5]。2021年8月筆者所在醫(yī)院收治1例腹繭癥體外受精-胚胎移植妊娠合并反復(fù)尿潴留患者,通過多學(xué)科共同協(xié)作,給予科學(xué)治療和精心護(hù)理,母嬰平安,康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

1 病例簡介

患者,女,31歲,2018年因“雙側(cè)輸卵管堵塞”行雙側(cè)輸卵管疏通術(shù),2019年為行IVF-ET做準(zhǔn)備,行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管栓堵術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔及腹腔嚴(yán)重粘連,可見增厚的纖維膜包裹部分腸管,病理檢查結(jié)果為特發(fā)性硬化性腹膜炎,診斷為腹繭癥。該例患者既往曾行4次體外受精-胚胎移植術(shù)均失敗,其中1次受精卵未著床,3次胚胎停育史。產(chǎn)科專家充分評估妊娠風(fēng)險后,2020年11月26日于筆者所在醫(yī)院生殖中心移植冷凍的囊胚2枚,移植后胚胎著床,B超示宮內(nèi)妊娠。2021年3月17日患者因“尿痛,小便解不出10 h”就診。產(chǎn)科B超提示:膀胱殘余尿量800 mL,宮內(nèi)孕,單活胎,宮腔積血。急診行導(dǎo)尿術(shù),導(dǎo)出尿液600 mL,色清亮。入院查尿常規(guī):尿蛋白陰性,尿培養(yǎng)陰性,血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)正常。入院診斷為“急性尿潴留,宮內(nèi)孕16+5周,胚胎移植術(shù)后”。

患者入院后,產(chǎn)科立即組織多學(xué)科會診,患者住院期間嘔吐,排尿困難,予以硫酸鎂解痙,給予低分子肝素抗凝改善循環(huán)血供,黃體酮保胎等對癥處理。行導(dǎo)尿術(shù)后,拔出尿管患者能自解小便,癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2021年4月13日,患者因“尿頻尿急,小便解不出9 h”再次入院。產(chǎn)科B超提示:子宮前方囊性暗區(qū)180 mm×150 mm×28 mm,膀胱殘余尿量720 mL。遂行留置導(dǎo)尿術(shù),導(dǎo)出尿液700 mL,次日拔出尿管后可自解小便,癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2021年8月19日,患者要求住院待產(chǎn)。入院診斷:“孕39+2周,胚胎移植術(shù)后,腹繭癥,妊娠合并血栓前狀態(tài),母兒ABO血型不合”。入院查體:身高160 cm,體重64 kg,體溫36.5 ℃,心率100次/min,血壓121/91 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),胎心155次/min。輔助檢查:凝血功能纖維蛋白原4.65 g/L。經(jīng)產(chǎn)科專家充分評估,考慮該例腹繭癥產(chǎn)婦經(jīng)腹剖宮產(chǎn)難度大,予以試行陰道水囊引產(chǎn),但因產(chǎn)婦原發(fā)性宮縮乏力陰道水囊引產(chǎn)未成功。之后,產(chǎn)婦因“原發(fā)性宮縮乏力+潛伏期延長”改行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中子宮僅能暴露3 cm×3 cm,在子宮下段高位橫向切開子宮,娩出一活女嬰,體重3 400 g,身長50 cm,出生后1 min Apgar評分為7分,5 min Apgar評分為9分,手術(shù)順利。術(shù)后母嬰恢復(fù)良好,剖宮產(chǎn)術(shù)后4 d出院。產(chǎn)后42 d、3個月、6個月予以隨訪,患者預(yù)后良好,嬰兒各項生長指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

2 護(hù)理

2.1 孕期尿潴留的護(hù)理

2.1.1 癥狀管理

本例患者為體外受精-胚胎移植合并腹繭癥,且妊娠期間多次出現(xiàn)尿潴留癥狀。入院后,多次組織產(chǎn)科、泌尿外科、婦科等進(jìn)行醫(yī)護(hù)專家聯(lián)合會診,針對患者孕期癥狀綜合評估病情,加強(qiáng)圍生期的管理。(1)該患者處于孕期,隨著孕周的增加和胎兒的生長發(fā)育,子宮不斷增大,壓迫膀胱,容易引發(fā)急性尿潴留[6],導(dǎo)致膀胱過度充盈甚至造成逼尿肌的永久損傷。尿潴留發(fā)病初期,最佳處理方法是導(dǎo)尿,建議患者予以短期留置導(dǎo)尿[7],便于觀察尿量及尿液顏色。使用管腔12 mm、可重復(fù)使用的、無涂層細(xì)腔導(dǎo)尿管為患者導(dǎo)尿,避免因?qū)蚬艿拇碳?發(fā)生尿道黏膜充血、水腫,而導(dǎo)致排尿困難。(2)拔出尿管后,采用聽流水聲、熱敷下腹部等方式誘導(dǎo)患者排尿。抬高床頭30～45°,協(xié)助患者取半臥位,抬高床頭有助于改善排尿困難,使患者精神放松,同時床頭抬高后可以減輕長時間平臥造成的軀體不適,使患者交感神經(jīng)放松,促使尿道括約肌松弛,有利于自行排尿。(3)制定飲水計劃,護(hù)士指導(dǎo)患者每日飲水1 500～2 000 mL,每次飲水量<400 mL,睡前3 h不飲水,避免夜尿增加。(4)排尿反射受大腦神經(jīng)調(diào)節(jié),患者對住院環(huán)境不適應(yīng)、舒適度降低均易導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng),引起膀胱括約肌痙攣[8],抑制排尿,加重尿潴留。護(hù)士對患者進(jìn)行排尿意識訓(xùn)練,即在每次自主排尿或?qū)蚯? min,責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者放松全身,想象自身在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間,聽流水聲。有意識地引導(dǎo)訓(xùn)練可以減輕患者的緊張、焦慮情緒,促進(jìn)自主排尿。

2.1.2 盆底肌功能訓(xùn)練

該患者孕期反復(fù)尿潴留多次住院,孕晚期出現(xiàn)不能蹲、坐排尿的情況,只能在床上以平臥位解出小便。責(zé)任護(hù)士每日對患者病情進(jìn)行評估,指導(dǎo)、督促患者及時排尿,每4 h評估排尿情況,觀察排尿量、間隔時間、排尿次數(shù)、排尿時下尿路癥狀等。指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練,即有意識地收縮以肛提肌為主的盆底肌肉,每次收縮3 s后再放松3 s,然后再收縮-放松,每次鍛煉20 min,每天3次,以增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)對排尿的控制[9],促進(jìn)患者自主排尿。

2.1.3 導(dǎo)尿管的護(hù)理

該例患者孕期反復(fù)尿潴留,為了避免多次插尿管對尿道黏膜的損傷,對該例患者實(shí)施留置導(dǎo)尿,但也增加了尿路感染的風(fēng)險[10]。因此,加強(qiáng)患者留置尿管期間的護(hù)理十分重要。(1)在導(dǎo)尿前后用溫水清潔會陰部,擦干保持會陰部干燥;護(hù)士每日采用替硝唑洗液對患者進(jìn)行會陰消毒[11],以減輕患者的尿路刺激癥狀。(2)留置導(dǎo)尿管期間,醫(yī)護(hù)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,落實(shí)手衛(wèi)生。(3)使用專用的導(dǎo)尿管固定貼將導(dǎo)尿管妥善固定于患者右側(cè)大腿處并貼尿管標(biāo)識,集尿袋固定于床邊,低于膀胱水平,保持引流通暢,避免管道扭曲、打折。(4)嚴(yán)密觀察引流尿液的顏色、性質(zhì)、量,做好詳細(xì)護(hù)理記錄。囑患者增加飲水量,以達(dá)到泌尿道內(nèi)沖洗的作用,預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。(5)每日更換無菌集尿袋,定時排空尿袋,預(yù)防尿液反流。(6)根據(jù)相關(guān)指南[12]的推薦意見,依據(jù)患者留置導(dǎo)尿管的臨床指征,盡早拔除導(dǎo)尿管是降低導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的主要措施。醫(yī)護(hù)每日查房,評估患者留置導(dǎo)尿管的必要性。盡早拔除導(dǎo)尿管,降低尿路感染風(fēng)險。拔除導(dǎo)尿管后,患者可自解小便,無不適。

2.2 個性化分娩管理

腹繭癥患者手術(shù)進(jìn)腹困難,手術(shù)難度較大,術(shù)后腹腔粘連風(fēng)險高。術(shù)前組織產(chǎn)科、泌尿外科、輸血科、新生兒科等多學(xué)科會診,共同制定分娩方案及產(chǎn)后出血急救預(yù)案。產(chǎn)科專家建議該患者首選試行陰道分娩。完善產(chǎn)前各項檢查,經(jīng)骨盆測量以及腹部B超評估胎兒大小,該患者宮頸Bishop評分[13]為5分,予以陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)第1日予以水囊引產(chǎn)促進(jìn)宮頸成熟,第2日予以米索前列醇陰道上藥、間苯三酚促宮頸成熟,第3日予以縮宮素靜脈滴注催產(chǎn)。助產(chǎn)士每日行胎心監(jiān)護(hù)2次,每2 h監(jiān)測1次患者的生命體征,15～30 min觀察宮縮及胎心情況,潛伏期每2 h行陰道檢查,判斷胎先露下降及宮口開大情況,積極處理產(chǎn)程。經(jīng)充分試產(chǎn)后,患者因“原發(fā)性宮縮乏力+潛伏期延長”改行剖宮產(chǎn)術(shù)。完善手術(shù)配合及術(shù)中大出血的應(yīng)急預(yù)案,建立兩條靜脈通道,在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉及硬膜外腔麻醉聯(lián)合下行剖宮產(chǎn)術(shù),膀胱從子宮前壁下段至子宮上端完全粘連于子宮上,無法從上向下鈍性分離,子宮底部與腹膜廣泛粘連,行子宮下段高位橫切口剖宮產(chǎn),順利娩出胎兒。

2.3 密觀病情變化,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

腹繭癥的病理特點(diǎn)是患者的部分或全部腸管被不透明、厚、致密的纖維膜包裹[14],且該患者存在腹腔粘連,導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中進(jìn)腹困難,再者患者的盆腔粘連嚴(yán)重影響子宮收縮,應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后大出血的發(fā)生。術(shù)后予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀,密切監(jiān)測患者的生命體征,床旁備產(chǎn)后出血搶救盒、搶救車,責(zé)任護(hù)士每班重點(diǎn)交接患者情況。遵醫(yī)囑使用縮宮素促進(jìn)子宮收縮,術(shù)后6 h內(nèi),每小時經(jīng)腹部按摩子宮1次,評估患者子宮底高度及子宮收縮情況,將浸血的產(chǎn)褥墊稱重,準(zhǔn)確估算陰道出血量[15],重視患者的主訴和需求,觀察患者面色變化及切口敷料有無滲血情況。該患者未發(fā)生產(chǎn)后大出血。

2.4 分階段實(shí)施心理護(hù)理

該患者在孕期因反復(fù)尿潴留多次住院,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降,這對患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。此外,患者既往曾有4次不良孕產(chǎn)史,且擔(dān)心本次妊娠期用藥及輔助檢查項目會對胎兒及自身造成不良影響,因此產(chǎn)生緊張、焦慮的負(fù)性情緒,進(jìn)而加重了妊娠期尿潴留癥狀?；颊呷朐簳r,采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)對患者進(jìn)行評估[16],焦慮評分為53分,為輕度焦慮狀態(tài)。針對患者不同時期的心理特征,對其進(jìn)行分階段心理干預(yù)。(1)產(chǎn)前階段。充分了解患者內(nèi)心需求及動態(tài)心理變化,與患者及家屬建立良好的護(hù)患溝通模式。通過全面深入的科普化教育,向患者及家屬詳細(xì)介紹尿潴留的病因、形成機(jī)制、疾病表現(xiàn)以及預(yù)防措施。將胎兒宮內(nèi)監(jiān)測情況及輔助檢查指標(biāo)及時告知患者,及時告知患者每日的診療計劃及病情進(jìn)展情況,做好圍生期的健康宣教。(2)產(chǎn)時階段?；颊呦群蠼o予陰道水囊引產(chǎn),促宮頸成熟,縮宮素靜脈滴注催產(chǎn)等均未達(dá)成順產(chǎn)目標(biāo),患者情緒較為焦慮,且擔(dān)心胎兒的安全。責(zé)任護(hù)士與患者充分共情,采取傾聽、陪伴的方式,減輕患者緊張的情緒,幫助患者樹立積極、樂觀的心態(tài);指導(dǎo)患者使用拉瑪澤呼吸法,借助呼吸方式放松心情,轉(zhuǎn)移注意力。(3)產(chǎn)后階段。觀察患者產(chǎn)后心理變化,及時予以心理疏導(dǎo),告知家屬患者圍生期情緒波動的原因,鼓勵家屬多與產(chǎn)婦溝通,掌握正確應(yīng)對負(fù)性情緒的方式。(4)責(zé)任護(hù)士示范及指導(dǎo)產(chǎn)褥期注意事項、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后康復(fù),滿足患者的護(hù)理需求,緩解產(chǎn)后不良情緒。給予分階段心理輔導(dǎo)后,該患者情緒逐漸穩(wěn)定,焦慮情緒明顯緩解。

3 小結(jié)

腹繭癥屬于臨床罕見疾病,病癥隱匿,臨床診斷困難。本例體外受精-胚胎移植妊娠合并腹繭癥患者,隨著妊娠期子宮逐漸增大,膀胱與子宮之間粘連加重,加之受炎性刺激的影響,膀胱肌層肥厚,引起孕期反復(fù)尿潴留,增加了護(hù)理難度。針對患者病情,圍生期間多學(xué)科醫(yī)護(hù)聯(lián)合診療,制定精細(xì)化癥狀管理方案,及時予以短期留置導(dǎo)尿管,綜合評估后及時拔除,避免了重復(fù)多次間歇導(dǎo)尿操作,降低了導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險,提高了患者的安全性和舒適性;產(chǎn)前嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦及胎兒宮內(nèi)情況,為產(chǎn)婦制定個體化分娩方式,警惕術(shù)后并發(fā)癥,同時分階段做好心理護(hù)理,緩解患者負(fù)性情緒,給予健康宣教,從而有效保障了母嬰安全。