韓夢(mèng)月 沈芒慧 梅迎雪 李劍楠

骨科大手術(shù)包括人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和脊柱手術(shù)等,手術(shù)是緩解疼痛和改善骨關(guān)節(jié)功能的主要方式,但術(shù)后存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是骨科大手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2],是指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié),導(dǎo)致血管管腔阻塞,靜脈血回流障礙[3-4],從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀的血管疾病,包括深靜脈血栓形成和肺栓塞[5-6]。VTE的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,增加康復(fù)成本,嚴(yán)重的會(huì)對(duì)患者生命造成威脅[7]。隨著骨科大手術(shù)技術(shù)的成熟和推廣,術(shù)后靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防也越來(lái)越受到重視[8]。研究[3]表明,采取有效的預(yù)防措施可以顯著降低手術(shù)患者血栓事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但僅有59%的手術(shù)患者接受了推薦的血栓預(yù)防措施。臨床實(shí)踐也存在預(yù)防措施不統(tǒng)一的現(xiàn)象[4]。鑒于此,文章對(duì)骨科大手術(shù)后靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施進(jìn)行了綜述,旨在為預(yù)防骨科大手術(shù)后患者靜脈血栓提供相關(guān)參考依據(jù)。

1 靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.1 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估概述

血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是基于患者存在的血栓風(fēng)險(xiǎn)因素作出的血栓發(fā)生前的概率評(píng)估。根據(jù)概率的大小對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,并針對(duì)不同危險(xiǎn)分層采取相應(yīng)的預(yù)防措施,以降低血栓事件的發(fā)生率[9]。中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[2]建議,對(duì)所有骨科大手術(shù)患者都應(yīng)評(píng)估其VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。正確、規(guī)范進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠加強(qiáng)危險(xiǎn)因素的管控。

1.2 評(píng)估工具

1.2.1 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

該評(píng)估量表由美國(guó)外科醫(yī)生 Caprini 及其團(tuán)隊(duì)依據(jù)外科患者特點(diǎn)研制[10],并持續(xù)修訂[11-13],該量表包含患者基本生理情況、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目檢查、手術(shù)類型及所服藥物5方面,涵蓋45項(xiàng)VTE危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素采用1～5分進(jìn)行評(píng)分,將每項(xiàng)評(píng)分累加得到總分,最后根據(jù)累計(jì)總分分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)4個(gè)等級(jí),主要用于外科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的 VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[14]。

Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表需要在患者入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,術(shù)前根據(jù)患者的既往病史、合并癥、臥床情況及相關(guān)檢查進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估;術(shù)中要根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等進(jìn)行評(píng)估;術(shù)后要根據(jù)凝血酶原等生化指標(biāo)、術(shù)后活動(dòng)能力等及時(shí)調(diào)整評(píng)分[15],做到全程、動(dòng)態(tài)評(píng)估。雖然Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在臨床上應(yīng)用人群不斷擴(kuò)大,但仍存在許多待改進(jìn)地方。Bateman等[16]將Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,發(fā)現(xiàn)該量表過(guò)度加重手術(shù)分?jǐn)?shù)分配而減少其他重要風(fēng)險(xiǎn)因素的積分,例如骨科大手術(shù)患者評(píng)分均在5分以上,均屬于極高危人群,沒(méi)有為骨科大手術(shù)患者提供更細(xì)致有效的VTE風(fēng)險(xiǎn)分層,這樣將導(dǎo)致無(wú)法精準(zhǔn)預(yù)測(cè)骨科大手術(shù)患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)更高的患者有可能得不到更嚴(yán)格的預(yù)防措施,而相對(duì)較低危的患者可能導(dǎo)致過(guò)度治療。同時(shí),由于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表?xiàng)l目多,評(píng)估比較復(fù)雜,使用的方便性降低。建議未來(lái)的研究?jī)?yōu)化Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,細(xì)化其風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的敏感性。

1.2.2 Padua評(píng)估模型

Padua評(píng)估模型是Barbar等[17]于2010年建立的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,包含活動(dòng)性腫瘤、既往VTE 病史、近期(≤1個(gè)月)創(chuàng)傷或手術(shù)、年齡和血栓傾向等11個(gè)危險(xiǎn)因素,每個(gè)危險(xiǎn)因素賦值1～3分,根據(jù)評(píng)分將其分為低危(<4分)和高危(≥4分)[18]。陳輝等[19]采用Padua評(píng)估模型對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,顯示出較好的預(yù)測(cè)效果。該評(píng)估模型常用于重癥患者、老年患者、骨科大手術(shù)患者,但是Padua評(píng)分系統(tǒng)不包含高血糖、高血脂、低蛋白血癥等2型糖尿病患者易合并的常見(jiàn)的VTE危險(xiǎn)因素。

1.2.3 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(the risk assessment profile for thromboembolism,RAPT)是由美國(guó)學(xué)者Greenfield等[20]設(shè)計(jì)編制。創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)[21]推薦將其用于評(píng)估創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。該工具包括既往病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡4個(gè)部分,共16個(gè)因素,根據(jù)評(píng)分可分為低風(fēng)險(xiǎn)(<5分)、中風(fēng)險(xiǎn)(5～14分)、高風(fēng)險(xiǎn)(>14分)。趙新[22]研究了RAPT評(píng)分在創(chuàng)傷骨科患者的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示RAPT對(duì)于篩查創(chuàng)傷骨科患者下肢深靜脈血栓形式具有一定的準(zhǔn)確性。RAPT評(píng)分已用于髖部骨折、骨盆骨折、踝關(guān)節(jié)骨折等手術(shù)患者的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[23-25]。

1.2.4 Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是基于VTE形成的三大因素研制[26],Autar評(píng)估模型包含手術(shù)方式、年齡、合并內(nèi)科疾病以及活動(dòng)能力等影響因素,其中骨盆及下肢創(chuàng)傷、使用助行工具、激素治療、骨盆及腰部以下部位手術(shù)等條目與骨科相關(guān),因此對(duì)骨科手術(shù)患者具有較好的針對(duì)性。之后,Autar又對(duì)該模型進(jìn)行了修訂,加大了年齡、手術(shù)等因素對(duì)于靜脈血栓形成的影響[23]。將血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為高風(fēng)險(xiǎn)(≥15分)、中風(fēng)險(xiǎn)(11～14分)和低風(fēng)險(xiǎn)(≤10分)三級(jí),Autar評(píng)估模型中臥床、活動(dòng)能力等條目體現(xiàn)了骨科術(shù)后患者的特點(diǎn),現(xiàn)已應(yīng)用于髖部骨折患者、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的VTE評(píng)估[27-29]。

2 靜脈血栓的預(yù)防

2.1 基本預(yù)防

亞洲靜脈血栓栓塞癥指南[3]強(qiáng)烈建議骨科術(shù)后患者早期活動(dòng)。機(jī)體主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)下肢時(shí),腿部及足底肌肉收縮對(duì)下肢靜脈產(chǎn)生壓迫作用,進(jìn)而加速下肢靜脈血液回流,減少血液瘀滯,從而降低VTE風(fēng)險(xiǎn)[30]。吳姍姍等[31]的研究中,對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后觀察組患者實(shí)施早期活動(dòng)干預(yù),結(jié)果顯示觀察組關(guān)節(jié)功能及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)明顯改善。踝泵運(yùn)動(dòng)是VTE的物理預(yù)防中最方便、經(jīng)濟(jì)、有效的運(yùn)動(dòng)方式,能夠借助肌肉的舒張與收縮對(duì)血管產(chǎn)生壓力,促進(jìn)下肢靜脈回流。有研究[32-33]證實(shí),踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合深呼吸時(shí),股靜脈血流速度是靜息時(shí)的2.6倍。因此,指導(dǎo)骨科大手術(shù)后患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)并配合深呼吸可以達(dá)到較好的預(yù)防VTE效果。庫(kù)洪安等[34]的研究顯示,踝關(guān)節(jié)跖屈45°、背伸30°時(shí)股靜脈血流速度快于跖屈30°、背伸20°時(shí)的速度,且研究證實(shí)每個(gè)動(dòng)作維持3 s效果最佳。關(guān)節(jié)活動(dòng)度越大,肌肉的舒張與收縮程度越大,肌肉擠壓血管的作用也就越大,促進(jìn)靜脈回流的效果越好。要使踝泵運(yùn)動(dòng)的角度標(biāo)準(zhǔn)化,需要借助踝泵運(yùn)動(dòng)儀來(lái)實(shí)現(xiàn),而對(duì)于無(wú)輔助儀器的科室,在臨床的指導(dǎo)上可讓患者盡量做到最大角度的踝泵運(yùn)動(dòng),以提高其運(yùn)動(dòng)效果。

2.2 物理預(yù)防

亞洲靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[3]和歐洲圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[4]觀點(diǎn)基本一致,在出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均較高的情況下,建議使用間歇性充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression,IPC),不建議使用梯度壓力彈力襪(graduated compression stockings,GCS)。但是,梯度壓力襪用于靜脈血栓栓塞癥防治專家共識(shí)[35]不僅推薦使用間歇性氣動(dòng)壓縮裝置,同時(shí)也闡述了GCS無(wú)論是單獨(dú)應(yīng)用還是與其他預(yù)防血栓方法聯(lián)合應(yīng)用,均能有效降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.1 梯度壓力彈力襪

梯度壓力襪用于靜脈血栓栓塞癥防治專家共識(shí)[35]指出,梯度壓力彈力襪單獨(dú)使用時(shí),主要適用于圍手術(shù)期Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)人群;配合其他預(yù)防措施可用于風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)更高的人群,尤其適用于有血液凝固功能障礙、不能使用抗凝藥物或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者。梯度壓力彈力襪壓力在腳踝部最大,往上依次遞減[15]。梯度壓力彈力襪有過(guò)膝和膝下兩種,專家共識(shí)[35]指出過(guò)膝的彈力襪優(yōu)于膝下彈力襪,但一些也有研究指出[36-37],兩種梯度壓力彈力襪在預(yù)防深靜脈血栓形成效果方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與納入的原始研究、研究對(duì)象等不同有關(guān)。在壓力彈力襪最佳使用時(shí)長(zhǎng)方面目前仍無(wú)定論,而且患者夜間是否需要使用彈力襪也存在爭(zhēng)議[36-37]?；颊咴谑褂锰荻葔毫椓σm過(guò)程中,要密切觀察患者腿部是否因?yàn)閺椓σm卷邊造成下肢皮膚壓痕和破損,彈力襪在關(guān)節(jié)處是否有堆積,患者是否有下肢腫脹等情況,還要注意觀察患者下肢的皮膚溫度、顏色以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。

2.2.2 間歇充氣加壓裝置

該裝置在外科手術(shù)患者中應(yīng)用較多[38],一方面可以通過(guò)流體力學(xué)作用促進(jìn)下肢血液循環(huán),以替代肌肉泵的作用;另一方面通過(guò)間歇的壓力變化可以增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性[39]。間歇充氣加壓裝置在使用時(shí)對(duì)壓力的要求并不局限,通常情況下,在患者的腳踝、小腿和大腿處分別施加45、35、30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)的壓力[40]。使用間歇充氣加壓裝置時(shí),建議每天使用時(shí)間不短于18 h,如果患者接受并且能耐受,建議可以白天和夜晚連續(xù)使用。多項(xiàng)指南[2-4]推薦,對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,間歇充氣加壓裝置的使用在預(yù)防靜脈血栓的同時(shí),不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于VTE高?；颊?使用間歇充氣加壓裝置聯(lián)合藥物預(yù)防,比單純的藥物預(yù)防更受青睞。目前,已有研究驗(yàn)證了間歇充氣加壓裝置對(duì)預(yù)防骨科手術(shù)患者發(fā)生VTE的有效性[41-42],但是間歇充氣加壓裝置不能用于已發(fā)生深靜脈血栓、血栓性靜脈炎或肺栓塞的患者,以免造成血栓的脫落[43]。

2.3 藥物預(yù)防

有研究[10]指出,存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者建議采用藥物預(yù)防,使用抗凝藥物可以直接有效地改善血液高凝狀態(tài)?？鼓幬锏木唧w使用種類和方法取決于藥物適應(yīng)證、患者出血風(fēng)險(xiǎn)、患者的病情以及潛在風(fēng)險(xiǎn)等。低分子肝素是目前臨床最常用的抗凝藥物之一[44],常用于急性期的抗凝治療,而利伐沙班和華法林主要用于長(zhǎng)期和延長(zhǎng)治療期的抗凝[45]。骨科大手術(shù)患者平均住院時(shí)間7～10 d,出院后由于注射用藥居家使用不方便,利伐沙班口服藥成為患者的首選藥物[46]。對(duì)實(shí)施骨科大手術(shù)的患者,口服抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞的時(shí)間為10～14 d,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者建議其延長(zhǎng)服用抗凝藥物時(shí)間至35 d[3]。在抗凝治療期間,密切注意觀察患者口腔黏膜、牙齦、皮膚有無(wú)出血傾向,如果有出血傾向,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師調(diào)整抗凝藥物的使用。

2.4 飲食管理

除了使用抗凝藥物之外,還可以通過(guò)飲食管理來(lái)改善血液的高凝狀態(tài)。雖然健康營(yíng)養(yǎng)管理還未被正式推薦作為預(yù)防和治療VTE的方法,但是治療性飲食被廣泛建議用于預(yù)防和治療動(dòng)脈性心血管疾病。有研究[47-48]證實(shí),地中海飲食具有抗血小板的作用,有利于稀釋血液、促進(jìn)血液循環(huán)、改善血液黏稠度,進(jìn)而達(dá)到降低血栓發(fā)生率的目的。按照地中海飲食原則[49]主食宜選擇全谷類;每餐蔬菜至少兩種,以確保維生素和礦物質(zhì)的攝入;一般選擇不同的顏色和紋理的水果和蔬菜,以確保攝入含不同抗氧化劑的食物。每頓主餐還應(yīng)攝入適量橄欖油,尤其是特級(jí)初榨橄欖油,其中含有豐富的單鏈不飽和脂肪酸,它含有親脂性成分,如酚類化合物有較強(qiáng)的抗氧化和消炎作用。同時(shí),攝取適量水分對(duì)體內(nèi)水平衡有至關(guān)重要的作用,建議骨科大手術(shù)后患者每天飲水量為1 500～2 000 mL,以降低血液黏稠度。

3 小結(jié)

靜脈血栓是骨科大手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,正確、規(guī)范地使用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可以加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的管控。首先選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估;其次根據(jù)患者VTE危險(xiǎn)分層,選擇適合患者的物理預(yù)防或藥物預(yù)防方案,同時(shí)輔助飲食管理,以降低血栓事件的發(fā)生率。護(hù)理人員在血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中承擔(dān)了主要角色,掌握血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的正確使用,充分發(fā)揮護(hù)理團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)可以更好地落實(shí)靜脈血栓的預(yù)防工作。