陳麗麗 錢夏麗 李彩娟 吳海波

【摘要】? 目的? ? 觀察提前硬膜外置管對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛及分娩結(jié)局的影響。方法? ? 選擇自愿行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的足月經(jīng)產(chǎn)婦100例，隨機(jī)分為2組，A組為產(chǎn)婦臨產(chǎn)開始進(jìn)入產(chǎn)房后即行硬膜外導(dǎo)管提前置入，待產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛需求后，硬膜外導(dǎo)管連接程控脈沖式鎮(zhèn)痛泵（脈沖泵）給予藥物鎮(zhèn)痛；B組為常規(guī)宮口開大2 cm后行硬膜外穿刺置管并連接脈沖泵進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。觀察2組行硬膜外置管時(shí)的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及鎮(zhèn)痛開始30 min后的VAS評(píng)分、各產(chǎn)程時(shí)間、母嬰結(jié)局及產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛效果的滿意度。結(jié)果? ? A組產(chǎn)婦行硬膜外置管時(shí)的VAS評(píng)分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組鎮(zhèn)痛開始30 min后的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的滿意度明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組產(chǎn)婦的各產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、會(huì)陰裂傷分度、產(chǎn)后出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局、新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 提前硬膜外置管更能滿足經(jīng)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求，保證分娩鎮(zhèn)痛及時(shí)有效，提高了產(chǎn)婦的滿意度。

【關(guān)鍵詞】? 經(jīng)產(chǎn)婦；分娩鎮(zhèn)痛；硬膜外預(yù)置管；鎮(zhèn)痛效果；分娩結(jié)局

中圖分類號(hào)：R714.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）06-0037-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.06.012

我國(guó)自開放“二孩政策”以來，越來越多的家庭籌備要二胎，分娩人群特征有所改變，經(jīng)產(chǎn)婦比例顯著增加[1-2]。經(jīng)產(chǎn)婦雖然具有一定分娩經(jīng)驗(yàn)，但分娩期的產(chǎn)痛仍然難以忍受，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦緊張焦慮，過度通氣，耗氧量增加從而引起胎兒宮內(nèi)窘迫等[3]。尤其經(jīng)產(chǎn)婦有其特殊的生理特點(diǎn)，由于需要等待宮口擴(kuò)張至預(yù)定大小，后期產(chǎn)程進(jìn)展快而失去了分娩鎮(zhèn)痛的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致部分經(jīng)產(chǎn)婦仍要承受劇烈的產(chǎn)痛之苦。分娩鎮(zhèn)痛是人類文明和現(xiàn)代產(chǎn)科進(jìn)步的標(biāo)志，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是中華麻醉學(xué)會(huì)分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2016版）推薦的首選鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛效果確切且對(duì)母嬰影響最小[4]，而且即使產(chǎn)婦最終結(jié)局自然分娩失敗也可繼續(xù)作為剖宮產(chǎn)手術(shù)中硬膜外腔的麻醉。雖然目前指南推薦產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求就可以進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，但是，臨床對(duì)于是否需要為經(jīng)產(chǎn)婦提前置入硬膜外導(dǎo)管仍然存在爭(zhēng)議[5]。本研究旨在觀察為經(jīng)產(chǎn)婦提前預(yù)置入硬膜外導(dǎo)管對(duì)分娩鎮(zhèn)痛及母嬰結(jié)局的影響，從而為臨床提供參考依據(jù)。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年10月—2020年8月在南京市婦幼保健院產(chǎn)房待產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組各50例。A組產(chǎn)婦年齡25～43歲，平均年齡（33.88±4.38）歲，平均孕周（39.78±1.23）周；B組產(chǎn)婦年齡23～42歲，平均年齡（32.34±3.94）歲，平均孕周（40.03±0.38）周。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ? 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，單胎、足月、頭先露，產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估適合陰道分娩，無(wú)難產(chǎn)因素，無(wú)精神類疾病（包括孕前或孕期診斷為精神疾?。?，未合并椎管內(nèi)麻醉禁忌證（如全身感染、脊柱或椎管內(nèi)疾病病史、穿刺部位有皮膚或軟組織感染、凝血功能障礙以及產(chǎn)婦不能配合等）和產(chǎn)科合并癥（如前置胎盤、巨大兒等）。所有產(chǎn)婦近半年未使用阿片類藥物，產(chǎn)前未使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。

1.3? ? 分娩鎮(zhèn)痛方法? ? 產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)室后，助產(chǎn)士負(fù)責(zé)開放上肢外周靜脈，遵醫(yī)囑靜脈輸注0.9%復(fù)方氯化鈉注射液2 mL/（kg·h），連接心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)量并記錄產(chǎn)婦基礎(chǔ)生命體征、連接胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)。

2組產(chǎn)婦均使用程控硬膜外鎮(zhèn)痛方式。A組產(chǎn)婦在產(chǎn)程開始即出現(xiàn)規(guī)律宮縮、宮頸管消失后即由麻醉醫(yī)師在L3～4或L2～3間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置硬膜外彈簧導(dǎo)管，給藥前先回抽確認(rèn)導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血液、無(wú)腦脊液后注入試驗(yàn)劑量（1.5%鹽酸利多卡因+1∶20萬(wàn)U鹽酸腎上腺素的混合液）3 mL，觀察5 min，產(chǎn)婦主訴無(wú)心慌、口唇麻木、頭暈耳鳴等局麻藥中毒癥狀或者全脊麻癥狀，確認(rèn)導(dǎo)管在位，妥善固定硬膜外導(dǎo)管。當(dāng)產(chǎn)婦自訴有鎮(zhèn)痛需求時(shí)立即通過預(yù)置的硬膜外導(dǎo)管連接程控脈沖泵并啟動(dòng)給藥模式，鎮(zhèn)痛泵藥物配方為0.08%鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763）和0.4 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：IDTBiologika GmbH，進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)：H20150126）混合液120 mL，鎮(zhèn)痛泵主機(jī)參數(shù)設(shè)置為：首次劑量5 mL，脈沖劑量10 mL/h，PCA量8 mL，鎖定時(shí)間30 min。B組產(chǎn)婦常規(guī)在規(guī)律子宮收縮以及宮頸口開大至2 cm后由麻醉醫(yī)師進(jìn)行硬膜外穿刺置管，置管成功后即刻連接并啟動(dòng)脈沖泵進(jìn)入給藥模式。B組產(chǎn)婦的硬膜外穿刺置管方法、鎮(zhèn)痛泵藥物配方濃度以及鎮(zhèn)痛泵主機(jī)參數(shù)設(shè)置均與A組相同。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? 記錄2組產(chǎn)婦硬膜外穿刺置管時(shí)宮縮痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分以及鎮(zhèn)痛開始30 min后宮縮痛VAS評(píng)分（VAS評(píng)分方法：0分表示無(wú)痛，10分表示最劇烈的疼痛，產(chǎn)婦根據(jù)自身真實(shí)感受給予疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)值）。比較2組產(chǎn)婦的第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間；記錄產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷分度、產(chǎn)后2 h出血量；記錄2組新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分（評(píng)估新生兒心率、呼吸、對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力和皮膚顏色，每項(xiàng)0～2分，總共10分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息）。記錄產(chǎn)婦分娩結(jié)局以及對(duì)分娩鎮(zhèn)痛效果的滿意度（鎮(zhèn)痛滿意度采用數(shù)字化評(píng)分法，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意程度越高）。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距表示）[M（P25～P75）]，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較? ? 2組產(chǎn)婦行硬膜外穿刺置管時(shí)的VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛開始后30 min的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較? ? 2組產(chǎn)婦的第一、第二、第三產(chǎn)程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷分度及產(chǎn)后出血量比較2組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷分度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表3。A組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量為（273.83±38.02）mL，B組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量為（288.26±94.30）mL，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.606，P=0.546）。

2.4? ? 2組新生兒1 min 、5min Apgar評(píng)分比較? ? 2組新生兒1min 、5min Apgar評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5? ?2組產(chǎn)婦分娩結(jié)局及鎮(zhèn)痛效果滿意度評(píng)分比較? ? 2組產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)展中由順產(chǎn)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的人數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。A組產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分為（98.32±1.68）分，B組產(chǎn)婦對(duì)滿意度評(píng)分為（94.74±2.22）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.455，P<0.001）。

3? ? 討論

分娩期由于子宮陣發(fā)性收縮以及胎兒娩出時(shí)子宮及產(chǎn)道組織損傷，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生電沖動(dòng)，最終上傳至大腦痛覺中樞，從而使產(chǎn)婦產(chǎn)生劇烈的疼痛[6]。無(wú)論是經(jīng)產(chǎn)婦還是初產(chǎn)婦，產(chǎn)痛均會(huì)使產(chǎn)婦兒茶酚胺水平升高，引起產(chǎn)婦、胎兒耗氧量增加[7]，甚至可能造成母體和胎兒內(nèi)環(huán)境紊亂，發(fā)生胎兒窘迫[8]。隨著國(guó)家生育政策的調(diào)整，經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量迅速增加，如何在保證母嬰安全的前提下，進(jìn)一步改善經(jīng)產(chǎn)婦的生育分娩質(zhì)量和分娩體驗(yàn)，經(jīng)產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛越來越受到臨床麻醉科醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。

目前臨床上分娩鎮(zhèn)痛主要采用硬膜外鎮(zhèn)痛方式，通常使用局麻藥聯(lián)合阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛。局麻藥中的鹽酸羅哌卡因起效快、副作用小，阿片類藥物中的舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間持久，與鹽酸羅哌卡因聯(lián)合用藥，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果更顯著，且對(duì)母嬰影響最小。

有研究表明[9]：經(jīng)產(chǎn)婦有陰道分娩史，表明該產(chǎn)婦骨產(chǎn)道以及軟產(chǎn)道均無(wú)異常，一般不會(huì)出現(xiàn)由于產(chǎn)道異常造成的陰道分娩困難。經(jīng)產(chǎn)婦雖然具有一定分娩經(jīng)驗(yàn)，但是存在產(chǎn)程進(jìn)展變化快、易發(fā)生急產(chǎn)等特征，導(dǎo)致分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)難以把握[10]；同時(shí)經(jīng)產(chǎn)婦由于產(chǎn)程時(shí)間不足導(dǎo)致產(chǎn)道擴(kuò)張不充分，從而引起會(huì)陰撕裂，甚至有些經(jīng)產(chǎn)婦還未來得及接受分娩鎮(zhèn)痛就已經(jīng)宮口開全，失去了進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的機(jī)會(huì)。為了縮短經(jīng)產(chǎn)婦忍受疼痛的時(shí)間，保證其分娩鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)當(dāng)在經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程處于潛伏期且疼痛不明顯時(shí)提前預(yù)置入硬膜外導(dǎo)管。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，當(dāng)產(chǎn)婦自覺有鎮(zhèn)痛需求時(shí)，麻醉護(hù)士可立即通過預(yù)置的硬膜外導(dǎo)管遵麻醉醫(yī)師醫(yī)囑給予藥物進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。

本文2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛開始30 min后的VAS評(píng)分相當(dāng)，表明兩種鎮(zhèn)痛模式的鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異；2組產(chǎn)婦的各產(chǎn)程時(shí)間、順轉(zhuǎn)剖發(fā)生率、會(huì)陰裂傷分度、產(chǎn)后出血量、新生兒1 min及5 min Apgar評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示A組提前預(yù)置硬膜外導(dǎo)管組相比于常規(guī)分娩鎮(zhèn)痛方法，并沒有改變產(chǎn)婦及新生兒的結(jié)局。另外，A組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于B組，這可能是由于提前預(yù)置管分娩鎮(zhèn)痛的方式時(shí)機(jī)更加及時(shí)，減少了經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)歷中度至重度疼痛的時(shí)間，提高了分娩過程的舒適性。近10年，我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率從不足1%上升至10%，如何提高經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛率、鎮(zhèn)痛效果及精細(xì)化分娩鎮(zhèn)痛流程管理，成了臨床麻醉醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)。經(jīng)產(chǎn)婦提前預(yù)置硬膜外導(dǎo)管可以更加準(zhǔn)確地把握分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)，滿足了經(jīng)產(chǎn)婦個(gè)體化的分娩鎮(zhèn)痛需求，提高了滿意度，同時(shí)對(duì)分娩結(jié)局及新生兒無(wú)影響，具有重要的臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 劉貴浩，薛允蓮，耿慶山.二胎政策后孕產(chǎn)婦就醫(yī)行為及醫(yī)院選擇的影響因素分析[J].中國(guó)婦幼保健，2020，35（10）：1760-1764.

[2]? ? 胡美娜，鄒曉璇，趙銀珠，等.生育政策調(diào)整后醫(yī)院經(jīng)產(chǎn)婦生育特征及妊娠結(jié)局分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2018，26（7）：555-558.

[3]? ? 袁靜，胡昌華，李琦.無(wú)痛分娩用于初產(chǎn)婦的效果觀察及產(chǎn)程時(shí)間與母嬰結(jié)局的影響分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2021，37（6）：80-81.

[4]? ? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2016版）[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（8）：816-818.

[5]? ? 周淑珍，林增茂，孫丙亮，等.個(gè)體化鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（4）：317-321.

[6]? ? 賀淑君，張娟，雷波，等.經(jīng)產(chǎn)婦硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（18）：105-111.

[7]? ? MUKHERJI A，GLICKMAN-SIMON R.Mindfulness-Based Stress Reduction for Posttraumatic Stress Disorder，Coffee Consumption and Mortality，Phytoestrogens for Menopause，Light Therapy for Non-Seasonal Depression，Electroacupuncture for Labor Pain[J].Explore（NY），2016，12（3）：210-214．

[8]? ? 姚尚龍，武慶平.中國(guó)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（8）：734-737.

[9]? ? 樓穎素，朱鳴萍，劉稚媛.不同濃度羅哌卡因在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛臨床研究與應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（4）：827-828.

[10]? ? 趙燕峰，李斌歐，陽(yáng)雨芳.硬膜外預(yù)置管用于經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（25）：23-25.

（收稿日期：2022-11-16）