李成 黃昕 周琴 戴小鋒

[摘要]目的：探討上前牙唇側骨壁部分缺損即刻種植的療效及對美學效果的影響。方法：選取2019年6月-2020年6月在筆者醫(yī)院口腔科行上前牙即刻種植修復的患者62例。根據(jù)唇側骨壁完整性將患者分為完整組（唇側骨壁完整）和缺損組（唇側骨壁有冠方缺損但不超過1/2），各31例，對兩組均實施即刻種植。術后12個月，評價兩組的種植成功率、并發(fā)癥情況，術后即刻、術后6個月，評價兩組的唇側骨壁厚度、紅色美學指數(shù)（Pink esthetic score，PES）、白色美學指數(shù)（White esthetic score，WES）。結果：兩組種植成功率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6個月，兩組冠方、中部、根尖的唇側骨壁厚度均有所減?。≒＜0.05），但兩組組間變化值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6個月，兩組PES、WES各項評分及總分均高于術后即刻（P＜0.05），但兩組PES、WES評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：與唇側骨壁完整患者即刻種植相比，唇側骨壁部分缺損患者采取即刻種植同其療效相當，且成功率高、并發(fā)癥少，美觀度較好。

[關鍵詞]上前牙修復；即刻種植；唇側骨壁部分缺損；臨床療效；紅白美學

[中圖分類號]R783.3? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）09-0155-05

Evaluation of the Therapeutic and Aesthetic Effects of Immediate Implantation of Labial Bone Wall Partial Defect of the Upper Anterior Teeth

LI Cheng，HUANG Xin，ZHOU Qin，DAI Xiaofeng

（Department of Stomatology，Shanghai Jing'an Dental Institute，Shanghai 200040，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of immediate implantation of labial bone wall partial defect of the upper anterior teeth and its influence on the aesthetic. Methods? From June 2019 to June 2020， 62 patients who underwent immediate implant restoration of upper anterior teeth in the department of stomatology of the author's hospital were selected. According to the integrity of the labial bone wall， patients were divided into the complete group （complete labial bone wall， n=31） and the defect group （coronal defect of the labial bone wall but not more than 1/2， n=31）， immediate implantation was performed in both groups. At 12 months after the operation， the implantation success rate and complications of the two groups were evaluated， at immediately after the operation and 6 months after the operation， the labial bone wall thickness， pink esthetic score （PES）， and white esthetic score （WES） of the two groups were evaluated. Results? There was no significant difference in the implantation success rate and the total incidence of complications in the two groups （P＞0.05）. At 6 months after the operation， the thickness of the labial bone wall at the crown， middle and root tip of the two groups decreased（P＜0.05）， but there was no significant difference in the two groups （P＞0.05）. At 6 months after the operation， the PES and WES scores and total scores of the two groups were higher than immediately after the operation（P＜0.05）， but there was no significant difference in the PES and WES scores in the two groups （P＞0.05）. Conclusion? Compared with patients with intact labial bone wall， immediate implantation in patients with partial labial bone wall defect has the same efficacy， higher success rate， fewer complications and better aesthetics.

Key words： upper anterior teeth restoration; immediate implantation; labial bone wall partial defect; clinical efficacy; red and white aesthetics

上前牙是唇部組織運動時所暴露的中心區(qū)域，其對美學的要求高，且與切割食物、輔助發(fā)音等牙齒功能密切相關[1]。上前牙缺損會降低患者的整體美觀度，影響自信心，對日常生活及社會認可度造成一定的危害。因此，人們往往希望采取科學有效的措施來保證前牙的生理功能及美學功能。當前，即刻種植作為一種拔牙時將種植體同期植入骨內的方法，能保障初期穩(wěn)定性，減少牙槽骨吸收，具有手術次數(shù)少、痛苦小、美學效果好等特點[2]。近年來，針對拔牙窩唇側軟組織完整但骨壁部分缺損的患者，臨床學者在種植方案的選擇上持有不同觀點，一方面認為應在骨壁缺損存在局限時采取早期種植，另一方面認為在骨壁缺損存在局限時實施骨增量與即刻種植對牙體的修復具有積極意義。Buser D等[3]建議當唇頰側骨壁嚴重損壞時不宜立即植入種植體。Tirone F等[4]報道，即使頰窩壁明顯受損（骨缺損＞5 mm），但采用結締組織移植物進行即刻種植和負荷也能在1年后產(chǎn)生良好的結果。Meijer HJA等[5]表明，上頜前牙美容區(qū)即刻種植體植入時，可以開展骨修復和整合，結果發(fā)現(xiàn)，有較大骨缺損的患者與無或有較小骨缺損的患者相比較，兩者在1個月和12個月的頰部骨厚度差異無明顯統(tǒng)計學意義。Liu R等[6]對45例單顆上頜前區(qū)骨壁缺損患者進行研究，認為在術前需要考慮唇側骨板的厚度，并在術中采用即刻種植體植入結合骨增量處理，這樣的手術方法也是一種有價值的治療策略。由于唇側骨壁部分缺損患者行即刻種植治療的可行性存在爭論，因此引起了人們的廣泛關注。筆者檢索文獻發(fā)現(xiàn)，我國有關臨床唇側骨壁完整或部分缺損的研究調查較為少見，因此，本研究旨在探討上前牙唇側骨壁部分缺損即刻種植的療效及其美觀性情況。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年6月-2020年6月在筆者醫(yī)院口腔科行上前牙即刻種植修復的患者62例。其中男34例，女28例，年齡25～53歲，平均年齡（37.95±6.12）歲；唇側骨壁厚度（1.21±0.93）mm（拔牙后從唇側骨壁最冠方處向根方延伸3 mm，于該位點用牙內冠厚度卡尺所測得的骨壁厚度）。根據(jù)唇側骨壁完整性將患者分為完整組（唇側骨壁完整）和缺損組（擬種植位點唇側骨壁有冠方缺損但不超過1/2，即從牙槽骨頂至種植體根尖對應的唇側骨壁長度的1/2），各31例。完整組中男15例，女16例，年齡25～51歲，平均年齡（37.49±6.40）歲；唇側骨壁厚度（1.19±0.92）mm。缺損組中男19例，女12例，年齡27～53歲，平均年齡（38.41±5.98）歲；唇側骨壁厚度（1.23±0.96）mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過筆者醫(yī)院倫理委員會審批，批準文號為20190110。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①成年人；②單顆上頜前牙無法保留；③牙周組織正常；④唇側軟組織完整；⑤對研究知情同意。

1.2.2 排除標準：①未經(jīng)治療的牙周炎；②根尖有明顯炎癥；③全身狀況不佳；④口腔習慣不佳；⑤咬合不良；⑥依從性差。

1.3 方法

1.3.1 術前準備：術前實施口腔檢查、牙周維護，拍攝CBCT，并行局部浸潤麻醉。微創(chuàng)拔牙術拔除上頜前牙，保存原有唇側骨壁，刮除肉芽組織，清理干凈牙窩，使用3%雙氧水沖洗多次。

1.3.2 完整組：選擇合適的種植體及其修復系統(tǒng)工具（OSSTEM，韓國），確定種植體直徑和長度，不翻瓣植入種植體于合適的位置，具體如下。①近遠中向：天然牙牙長軸位；②冠根向：種植體頸部距釉牙骨質界根方3 mm；③唇腭向：種植體頸部距唇側骨壁≥2 mm。于種植位點置入Bio-Oss骨粉。

1.3.3 缺損組：選擇合適的種植體及其修復系統(tǒng)工具（OSSTEM，韓國），確定種植體直徑和長度，翻起黏骨膜瓣至根尖，暴露唇側骨壁，植入種植體于合適的位置，具體如下。①近遠中向：天然牙牙長軸位；②冠根向：種植體頸部距釉牙骨質界根方3 mm；③唇腭向：種植體頸部距唇側骨壁≥2 mm。于種植位點置入Bio-Oss骨粉，并用大小相符的Bio-Gide膠原膜覆蓋周圍組織。

1.3.4 種植后處理：兩組種植體植入后，根據(jù)術區(qū)的具體情況來磨改即刻種植專用基臺，安裝基臺，不可吸收線縫合切口。術后7～10 d拆線，給予抗生素。囑患者避免食用硬物，按時復查，注意口腔清潔。術后6個月行二期手術，取終模，行全冠修復。

1.4 觀察指標：種植二期手術后囑患者按時復查，對所有患者隨訪12個月，種植成功率及并發(fā)癥發(fā)生率按照患者最后一次隨訪時間為評定依據(jù)。種植二期手術后6個月時牙槽骨吸收變緩趨于穩(wěn)定狀態(tài)，而美學效果與患者的牙冠、牙齦、牙槽骨情況相關。為了客觀觀察種植效果，唇側骨壁厚度和美學評價按照術后即刻、術后6個月為評定依據(jù)。

1.4.1 種植成功率：術后12個月，根據(jù)Albrektsson標準[7]對種植成功率進行評價，成功為種植體無松動、脫落，種植體無持續(xù)感染、感覺異常、炎癥等表現(xiàn)，X片顯示周圍無透射區(qū)，種植體頸部骨吸收第1年＜2 mm，此后每年＜0.2 mm。

1.4.2 并發(fā)癥：術后12個月，記錄兩組種植體周圍炎、種植區(qū)溢膿、刺激反應、功能障礙等并發(fā)癥情況。

1.4.3 唇側骨壁厚度：術后即刻、術后6個月，采用CBCT于兩組種植區(qū)冠方（種植體頸部肩臺）、中部（種植體1/2處）和根尖（種植體唇側根尖終點）位點測量唇側骨壁厚度，計算其差值，測量3次，取平均值。檢測由未參與手術的同一醫(yī)師完成。

1.4.4 紅色美學指數(shù)：術后即刻、術后6個月，比較兩組PES[8]，包含近中齦乳頭、遠中齦乳頭、牙齦曲線、牙齦高度、牙槽突缺損、顏色、質地，采用0、1、2分評分方法，總分14分，得分越高代表紅色美學效果越佳。由同一名未參與手術的醫(yī)師在相同光照下拍攝照片并進行評分。

1.4.5 白色美學指數(shù)：術后即刻、術后6個月，比較兩組WES[9]，包含牙冠形態(tài)、外形輪廓、顏色、質地、透明度及特性，采用0、1、2分評分方法，總分10分，得分越高代表白色美學效果越佳。由同一名未參與手術的醫(yī)師在相同光照下拍攝照片并進行評分。

1.5 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。計量資料以（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組成功率及并發(fā)癥比較：兩組種植成功率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組唇側骨壁厚度比較：術后6個月，兩組冠方、中部、根尖的唇側骨壁厚度均有所減?。≒＜0.05），但兩組組間差值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組PES評分比較：術后6個月，兩組PES各項評分及總分均高于術后即刻（P＜0.05），但兩組PES評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組WES評分比較：術后6個月，兩組WES各項評分及總分均高于術后即刻（P＜0.05），但兩組WES評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 典型病例：某女，27歲，單顆上頜前牙無法保留，唇側骨壁有冠方缺損，要求修復缺損牙齒，并在前牙區(qū)行全瓷貼面修復，恢復正常牙功能并改善前牙美觀。行即刻種植修復1年后，種植體無松動、脫落，無持續(xù)感染、炎癥，前牙美觀度得到顯著提高，患者無任何不適，滿意度高。見圖1～2。

3? 討論

上頜前牙無法保留不僅會對患者的牙齒功能造成不良影響，還會降低形象美觀度，增加負面情緒，不利于身心健康。因此，臨床上有必要對前牙缺陷患者進行有效的修復并實現(xiàn)理想的美學效果。目前，人工種植修復技術的發(fā)展日漸成熟，即刻種植已成為口腔修復領域的主要方法，其存在許多優(yōu)勢：①定位精確、穩(wěn)固性強，牙槽骨和牙周組織萎縮、變形等情況少見；②種植過程符合口腔解剖學及生物力學特征，能保存骨組織；③治療周期短，手術次數(shù)少，可緩解患者的痛苦，避免缺牙期對語言、切割等口腔功能的影響[10-11]。然而，即刻種植的適應證和禁忌證十分嚴格，沒有完整的唇側骨壁是以往的禁忌證之一，這對即刻種植的適用人群范圍造成了一定的限制，隨著種植技術的不斷發(fā)展，如何在保障療效的前提下擴寬適應證已成為臨床亟待處理的問題。

上前牙區(qū)唇側骨壁以皮質骨為主，骨壁較薄，拔除上頜牙后，牙周韌帶正常結構消失，骨壁受到一定程度的刺激，牙周膜喪失大部分血供，進而造成骨吸收。針對唇側骨壁完整的患者，實施不翻瓣即刻種植有利于保障骨膜的完整性，支撐骨板的血供，維持唇側骨壁厚度，對軟組織的愈合具有積極作用，同時能減小手術創(chuàng)傷，降低軟組織退縮程度，易被患者接受[12-13]。此外，由于唇側骨壁部分缺損患者的骨塑建的要求較高，因而不翻瓣時難以掌握種植體的方位，手術難度較大。而翻開黏骨膜的術式具有視野清晰、容易預備種植窩、利于過量植骨的優(yōu)點，臨床醫(yī)師能在術中仔細觀察種植體根尖與骨壁的位置情況，并對種植體的植入方向和深度進行合理地調整[14]。唇側骨壁部分缺損患者在行即刻種植過程中，種植位點的骨量與術后的恢復具有密切的關系，筆者通過在骨缺損位點放置Bio-Oss骨粉能起到關鍵的骨結合作用。Bio-Oss骨粉作為口腔領域常用的異體材料，具有與人骨類似的多孔構造及化學成分，在骨粉上覆蓋生物膜，可取得顯著的骨引導效果，為成骨細胞的生成提供了支架，且能實現(xiàn)良好的穩(wěn)定性，改善唇側骨板的輪廓，避免骨壁的過度吸收[15]。Lemos CAA等[16]對1 025例需行種植術的患者進行分析，結果發(fā)現(xiàn)，不管手術中是否翻瓣，術后的種植體存留率、骨喪失程度、并發(fā)癥情況差異均無統(tǒng)計學意義。劉泉等[17]研究報道，對唇/頰側骨板缺損患者應用即刻種植6個月后，種植體均無松動、脫落，成功率為100%，結果表明，若骨板缺損患者的剩余牙槽嵴寬度充足，對其采取即刻種植能取得較好的效果。本研究中，兩組種植成功率、并發(fā)癥總發(fā)生率、唇側骨壁厚度變化值比較，差異均無統(tǒng)計學意義。結果提示，與唇側骨壁完整患者相比，對唇側骨壁部分缺損患者采取即刻種植具有相當?shù)寞熜?，其成功率高，并發(fā)癥少，這與張曉欣等[18]的研究結果基本一致。

上前牙區(qū)域是評價人們面部容貌美觀程度的關鍵部分，其軟組織外形、骨組織輪廓、牙齦高度等均會對種植修復的美學效果產(chǎn)生直接影響[19]。筆者發(fā)現(xiàn)，術后6個月，兩組PES、WES各項評分及總分均高于術后即刻，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義。這說明，對唇側骨壁完整或骨壁部分缺損患者進行即刻種植后，上前牙的美觀度較好。推測原因為即刻種植能充分保留牙槽骨周圍組織，維持齦乳頭、齦緣的形態(tài)，改善外形輪廓，同時通過應用骨替代材料能有效彌補牙槽骨骨量不足，維持唇側骨壁的穩(wěn)定，進而獲得較好的紅白美學效果，改善患者的生活質量。需要注意的是，由于上頜前牙區(qū)的美學要求較高，軟組織恢復的風險較大，臨床醫(yī)師有必要在術前對患者的牙體情況進行評估，選擇剩余骨高度、寬度足夠的唇側骨壁部分缺損患者，并在術中規(guī)范操作步驟，應用骨水平種植體，術后對患者實施健康宣教，囑咐其按時復查軟硬組織的恢復情況，從而達到最佳的修復效果。

綜上所述，與唇側骨壁完整患者相比，對唇側骨壁部分缺損患者采取即刻種植具有相當?shù)寞熜?，其成功率高，并發(fā)癥少，且美觀度較好。

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[收稿日期]2021-07-14

本文引用格式：李成，黃昕，周琴，等.上前牙唇側骨壁部分缺損即刻種植的療效及美學效果評估[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（9）：155-159.