繆展康， 吳達(dá)如 （指導(dǎo)：邱云橋）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）為泌尿生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，好發(fā)于成年男性，屬美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）分類(lèi)系統(tǒng)中的Ⅲ型前列腺炎，其發(fā)病率約為14%[1]。慢性前列腺炎主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期、反復(fù)的骨盆區(qū)域疼痛或不適，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[2]。目前治療慢性前列腺炎推薦采取綜合及個(gè)體化治療，多使用抗生素、α 受體阻滯劑、植物制劑、M受體阻滯劑、非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥等藥物或前列腺按摩、熱療等治療[3]，但臨床療效差異較大。

慢性前列腺炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“精濁”的范疇。中醫(yī)的辨證論治及整體觀原則對(duì)指導(dǎo)該病的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為，慢性前列腺炎的病機(jī)以脾腎虧虛為本，濕熱、血瘀、肝郁為標(biāo)，治療多以清熱利濕、活血化瘀、疏肝解郁、滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)脾腎為主[4]。邱云橋教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一外科（泌尿外科）主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合泌尿男科臨床與科研工作30 余年，其運(yùn)用柔肝法治療慢性前列腺炎臨床頗見(jiàn)療效且較有特色，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 “柔肝”法治療慢性前列腺炎的理論依據(jù)

1.1 前陰、少腹乃肝經(jīng)循行部位《靈樞·經(jīng)脈》[5]36-37曰：“肝足厥陰之脈……循陰股入毛中，過(guò)陰器，抵小腹……”；《素問(wèn)·厥論》[6]89又曰：“厥陰之厥，則少腹腫痛，腹脹涇溲不利，好臥屈膝，陰縮腫，?內(nèi)熱?！鼻瓣?、少腹為足厥陰肝經(jīng)循行區(qū)域，該部位的癥狀多歸屬于厥陰肝經(jīng)之病。慢性前列腺炎最主要的臨床表現(xiàn)為會(huì)陰部、前陰或下腹部等部位的疼痛不適，其疼痛癥狀多與肝之經(jīng)脈氣血失調(diào)有關(guān)。

此外，慢性前列腺炎患者性功能障礙的發(fā)生率較高，其中性欲減退及射精痛的發(fā)生率達(dá)50%以上，勃起功能障礙和早泄發(fā)生率約為30%[7]。慢性前列腺炎伴發(fā)的性功能障礙易導(dǎo)致患者焦慮、抑郁、恐懼等心理障礙[8]?！鹅`樞·經(jīng)筋》[5]47曰：“肝足厥陰之筋……上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋。其病……陰器不用，傷于內(nèi)則不起……”。生殖機(jī)能與肝之生理功能息息相關(guān)，所謂“肝司陰器”“肝司生殖”。陰器以筋為體，肝主筋，肝之陰血充盛，淫氣于筋，宗筋得以濡養(yǎng)，則陰器勃起正常，正如《辨證錄》[9]云：“肝氣旺而宗筋伸”。肝體陰而用陽(yáng)，肝之陰血充盛，疏泄正常，則精關(guān)開(kāi)合適時(shí)，精液排泄有度；肝氣條達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，肝氣郁結(jié)，則性欲正常。慢性前列腺炎的性功能障礙多責(zé)之于肝，與肝陰血不足、疏泄失常、肝氣郁結(jié)密切相關(guān)。肝陰血不足，或宗筋失養(yǎng)，陰器不用，出現(xiàn)勃起功能障礙；或疏泄失職，泄精失常，出現(xiàn)早泄、射精痛、不射精等；或肝氣郁結(jié)，情志不暢，出現(xiàn)性欲下降或性欲淡漠。

1.2 肝為風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿道內(nèi)外括約肌及盆底肌肉痙攣可導(dǎo)致功能性尿道梗阻，使尿液或病原體反流入前列腺體，從而形成化學(xué)性前列腺炎，是慢性前列腺炎的致病因素之一[10]。此外，研究[11]發(fā)現(xiàn)，慢性前列腺炎患者多見(jiàn)尿流動(dòng)力學(xué)異常，如最大尿流率降低、逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)、功能性尿道梗阻等，臨床可出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多、尿線中斷等排尿癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，肌肉痙攣乃風(fēng)動(dòng)之象，正如王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》[12]中所云：“顫，搖也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能住持，風(fēng)之象也?！薄端貑?wèn)·至真要大論》[6]188曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！敝w或肌肉震顫、動(dòng)搖、痙攣等內(nèi)風(fēng)證候多屬于肝之病變，與肝陰血不足、肝陽(yáng)偏亢息息相關(guān)。肝在五行中屬木，與風(fēng)氣相通，其性主動(dòng)主升，致病特點(diǎn)為肝陽(yáng)、肝氣常有余而亢逆，肝陰、肝血常不足而失養(yǎng)。此外，肝藏血，且在體合筋。凡關(guān)節(jié)活動(dòng)屈伸、肌肉運(yùn)動(dòng)、四肢百骸之動(dòng)，皆與筋之舒縮相關(guān)[13]，而筋之舒縮正常有賴(lài)于肝之陰血濡養(yǎng)。若肝陰血不足，陰不制陽(yáng)，則肝之陽(yáng)氣升動(dòng)太過(guò)，陽(yáng)亢化風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則筋脈失養(yǎng)，拘急攣縮，肌肉痙攣震顫，可致尿道括約肌、逼尿肌及盆底肌等肌肉痙攣、功能失調(diào)，出現(xiàn)排尿異常。

1.3 肝主疏泄，調(diào)暢情志在經(jīng)久不愈的慢性前列腺炎患者中，約50%存在明顯的精神心理癥狀，如焦慮、抑郁等[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精神心理癥狀可能是導(dǎo)致或加重本病的重要因素之一。這些精神心理癥狀可影響自主神經(jīng)功能，造成后尿道神經(jīng)、肌肉功能失調(diào)，出現(xiàn)疼痛及排尿癥狀[15]?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》[6]17云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！薄鹅`樞·本神》[5]25亦云：“肝藏血，血舍魂?！比说木袂橹九c肝之功能關(guān)系密切。肝為心之母，肝藏血，血養(yǎng)心神而舍肝魂，肝之陰血乃精神情志化生之源，為心神、肝魂之各項(xiàng)活動(dòng)提供基礎(chǔ)。此外，肝體陰而用陽(yáng)，肝主疏泄的功能有賴(lài)于肝體陰血之充沛。肝體陰血充盛，則肝氣舒暢調(diào)達(dá)，疏泄有度，氣機(jī)調(diào)暢而情志正常。慢性前列腺炎患者的焦慮、抑郁、失眠等癥狀多與肝陰血不足、心神失養(yǎng)、氣機(jī)郁滯有關(guān)。肝陰血不足，心神失養(yǎng)，血不舍魂，可見(jiàn)精神恍惚、失眠多夢(mèng)。肝體失養(yǎng)，或肝氣不足，疏泄不及，氣機(jī)郁滯，可見(jiàn)情志抑郁不暢；或肝氣橫逆，無(wú)以制約，疏泄太過(guò)，可見(jiàn)情緒焦慮、急躁。

綜上，慢性前列腺炎患者臨床所表現(xiàn)的盆腔區(qū)域疼痛不適、排尿異常、性功能障礙以及一系列精神心理癥狀皆與厥陰肝經(jīng)及肝之陰血功能密切相關(guān)，故其治療可從養(yǎng)陰柔肝入手。

2 “柔肝”法治療慢性前列腺炎的臨床應(yīng)用

2.1 柔肝以熄風(fēng)止痙《類(lèi)證治裁》[16]提出：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和……”；李中梓在《醫(yī)宗必讀》[17]中則認(rèn)為：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)血、活血為治風(fēng)大法。血虛得補(bǔ)，則血脈通暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，四肢百骸、筋脈諸竅得以濡養(yǎng)，使外風(fēng)可散、內(nèi)風(fēng)平息[18]。因此，臨床上對(duì)于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而致肌肉痙攣的慢性前列腺炎患者，可選用芍藥甘草湯以柔肝養(yǎng)血、滋陰抑陽(yáng)、熄風(fēng)止痙，使筋有所養(yǎng)，舒縮有度，肌肉功能協(xié)調(diào)，則尿頻、尿急等排尿癥狀得以緩解?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究表明，芍藥甘草湯能使多臟器（如腸、輸尿管、膀胱等）平滑肌松弛，解除平滑肌痙攣[19]，證實(shí)了芍藥甘草湯養(yǎng)血治風(fēng)、柔肝止痙之效用。臨證用藥可配伍當(dāng)歸、雞血藤等補(bǔ)血活血，舒筋活絡(luò)；配伍鉤藤、石決明、龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)止痙。

2.2 柔肝以緩急止痛中醫(yī)認(rèn)為，疼痛可分虛實(shí)。實(shí)者氣滯血瘀，阻塞經(jīng)絡(luò)，不通則痛；虛者氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛[20]。慢性前列腺炎病程較長(zhǎng)，其疼痛多虛實(shí)夾雜，血虛、血瘀并見(jiàn)。臨床治療若以活血化瘀為主，未顧及陰血已虛，雖瘀去血行，然其疼痛多無(wú)緩解，甚則加重，皆因耗傷既虛之陰血。臨床對(duì)于反復(fù)疼痛的慢性前列腺炎患者，應(yīng)緊扣其虛瘀并見(jiàn)之病機(jī)特點(diǎn)，虛實(shí)同治，補(bǔ)虛為主，瀉實(shí)為輔。臨床治療應(yīng)以柔肝補(bǔ)血為主，活血化瘀為輔，祛瘀生新，血虛得補(bǔ)，血脈通利，則疼痛癥狀可緩解。方藥可選用芍藥甘草湯加減。方中白芍酸苦、微寒，入肝、脾經(jīng)，補(bǔ)肝血，斂肝陰，善治血虛之痛，配伍甘草酸甘化陰，柔肝補(bǔ)血，充養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，緩急止痛。現(xiàn)代藥理研究[21]表明，芍藥甘草湯具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，其作用機(jī)制可能與抑制前列腺素和氧自由基的產(chǎn)生及降低血液和脊髓中的一氧化氮含量有關(guān)。臨證用藥還需配伍當(dāng)歸、熟地黃、枸杞子等柔潤(rùn)之品，助白芍滋陰養(yǎng)血，充養(yǎng)肝體，濡養(yǎng)厥陰肝之經(jīng)脈；同時(shí)輔以川芎、桃仁、紅花等行氣活血、化瘀通絡(luò)，使血脈通暢，經(jīng)絡(luò)通利。

2.3 柔肝以解郁安神臨床治療慢性前列腺炎精神心理異常應(yīng)以柔肝養(yǎng)血為主，輔以疏肝理氣，體用同治，剛?cè)岵?jì)，使肝體得柔，肝氣得舒，氣血調(diào)和，則情志舒暢。正如《臨證指南醫(yī)案》[22]云：“《內(nèi)經(jīng)》以五志過(guò)極皆火，但非六氣外來(lái)。芩、連之屬不能制伏，固當(dāng)柔緩以濡之……”芍藥甘草湯可柔肝養(yǎng)血以安神定魂、理氣解郁。現(xiàn)代藥理研究[23-24]表明，白芍中的芍藥苷可通過(guò)激動(dòng)腺苷A1 型受體作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜安神、抗抑郁和抗癲癇作用。臨證用藥還需配伍酸棗仁、龍眼肉、蓮子等滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)心安神；配伍佛手、綠萼梅等芳香清淡之品疏肝理氣解郁，而無(wú)劫耗肝陰之弊。柴胡、香附等辛味甚烈之品，雖疏肝行氣之功專(zhuān)，然有耗傷肝陰之嫌，肝陰血不足者應(yīng)慎用。

2.4 柔肝以育陰利水調(diào)生殖濕熱下注是慢性前列腺炎臨床常見(jiàn)的中醫(yī)證候[25]，臨床治療多用黃柏、瞿麥、萹蓄等苦寒之品清熱利濕。濕性重濁黏滯，致病多纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)?！稖夭l辨》[26]云：“濕為陰邪，自長(zhǎng)夏而來(lái)，其來(lái)有漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵鰟t退，故難速已?！睗駸崛站靡缀膫幯?，加之多用清熱利濕之品，陰傷更甚，因此臨床上慢性前列腺炎多見(jiàn)濕熱兼夾陰虛之證候。陰血虧虛，津液受損，小便化生不足；肝體失養(yǎng)，筋失濡潤(rùn)，舒縮失常，疏泄失司，水道不暢，膀胱氣化失司，皆令小便不利，邪無(wú)出路，濕熱難化。此時(shí)臨床治療可采用柔肝養(yǎng)血、育陰利水法為主。陰血得補(bǔ)，肝體得養(yǎng)，疏泄有度，小便化生之源充足，三焦、膀胱氣化正常，則小便得利，濕熱從下消散。同時(shí)輔以清熱利濕、健脾利水等治法，虛實(shí)同治，肝脾同調(diào)，扶正祛邪。用藥可選白芍?jǐn)筷幧?，柔肝養(yǎng)血，育陰利水。張錫純[27]認(rèn)為白芍“能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出，為陰虛有熱小便不利者之要藥?！蓖瑫r(shí)需配伍石斛、沙參、麥冬等清潤(rùn)之品，滋而不膩，助白芍育陰利水；配伍車(chē)前子、澤瀉、薏苡仁等甘寒之品兼顧陰分，滲濕除熱；配伍黃芪、茯苓、白術(shù)等益氣健脾，利水滲濕。

對(duì)于伴有性功能障礙的慢性前列腺炎患者，臨床治療也應(yīng)重視柔肝養(yǎng)血，方選芍藥甘草湯配伍疏肝解郁之品，體用同治，使肝體陰血得充，肝氣條達(dá)，氣血和調(diào)，則性功能正常。臨證加減，若病損及腎，腎陰虧虛，可配伍熟地黃、山茱萸肉、菟絲子等滋補(bǔ)肝腎；若陰損及陽(yáng)，腎陰陽(yáng)俱虛，可在滋補(bǔ)腎陰基礎(chǔ)上配伍淫羊藿、巴戟天等以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，陰陽(yáng)同調(diào)。

3 病案舉隅

患者劉某，男，30 歲，2021 年12 月3 日初診。主訴：反復(fù)會(huì)陰部疼痛伴尿頻、尿急5 個(gè)月余?；颊呔驮\時(shí)癥見(jiàn)：神清，精神緊張焦慮；自訴會(huì)陰部疼痛不適，伴有尿頻、尿急，無(wú)尿痛、尿線中斷、肉眼血尿等，尿道口無(wú)分泌物；平素工作壓力大，煩躁易怒，胃納可，失眠多夢(mèng)，大便正常；舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。前列腺液常規(guī)檢查結(jié)果示：白細(xì)胞（++），前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)（-）；前列腺彩超、尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)異常。

西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎；中醫(yī)診斷：精濁。治法：柔肝養(yǎng)陰，行氣活血；方藥：加味芍藥甘草湯。具體處方：白芍20 g，炙甘草15 g，熟地黃15 g，酸棗仁15 g，龍眼肉15 g，佛手10 g，綠萼梅10 g，雞血藤10 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，薏苡仁10 g，車(chē)前子10 g。共14 劑，每日1 劑，用水煎取藥汁約400 mL，分兩次于早晚飯后溫服。囑患者清淡飲食，適當(dāng)鍛煉，調(diào)暢情志，避免久坐。

2021 年12 月17 日二診。患者訴疼痛及排尿癥狀較前明顯緩解，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，夜眠較前改善，胃納一般，大便溏稀。用藥以前方去熟地黃，加白術(shù)15 g、茯苓15 g，繼服10劑。每日1劑，煎服法同前。

2021 年12 月27 日三診?；颊咦允霭Y狀基本消失，囑患者加強(qiáng)身體鍛煉，保持心情舒暢。隨訪3 個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：患者平素工作壓力大，情志不遂，致氣機(jī)郁滯，郁而化火，耗傷肝陰、肝血而發(fā)為此病。肝陰血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛，加之氣機(jī)郁滯，血行不暢，則出現(xiàn)會(huì)陰部反復(fù)疼痛不適；肝陰血不足，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)偏亢，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可致尿道括約肌、逼尿肌、盆底肌等拘急痙攣，出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀；肝陰血不足，母病及子，心神失養(yǎng)，可出現(xiàn)失眠多夢(mèng)。結(jié)合患者舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)，辨證為肝陰血虧虛、氣滯血瘀。治以柔肝養(yǎng)陰、行氣活血之法，方選加味芍藥甘草湯。方中白芍酸寒，入肝經(jīng)、脾經(jīng)，滋陰養(yǎng)血，柔肝止痛，為君藥；甘草補(bǔ)中益氣，且能助白芍緩急止痛，熟地黃滋陰養(yǎng)血，酸棗仁、龍眼補(bǔ)血斂陰，養(yǎng)心安神，共為臣藥；佐以佛手、綠萼梅芳香清淡之品疏肝理氣解郁，而無(wú)劫耗陰液之弊，雞血藤補(bǔ)血活血，川芎、牡丹皮行氣化瘀，使新血得生，瘀血得去；嶺南地區(qū)多濕多熱，以薏苡仁、車(chē)前子利水滲濕瀉熱，為使藥。二診時(shí)患者疼痛及排尿癥狀較前明顯緩解，但胃納一般，大便溏稀，考慮補(bǔ)陰養(yǎng)血等滋膩之品應(yīng)用較多，有礙脾胃運(yùn)化，遂于前方基礎(chǔ)上去熟地黃，加白術(shù)、茯苓健脾和胃。諸藥合用，使肝之氣血陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，則病癥緩解。

4 小結(jié)

本文總結(jié)了邱云橋教授采用柔肝法治療慢性前列腺炎的臨床經(jīng)驗(yàn)，以期拓展該病的中醫(yī)辨證思路及治法。其中醫(yī)臨證注重整體審查，在辨證基礎(chǔ)上運(yùn)用“柔肝”法的同時(shí)，還應(yīng)輔以清熱、利濕、理氣、活血、健脾、補(bǔ)腎等法，隨癥加減，靈活應(yīng)用，提高臨床療效。此外，還可根據(jù)患者個(gè)體情況，采用針灸、中藥外治、物理治療、心理疏導(dǎo)等方法，切實(shí)減輕患者病痛，提高患者的生活質(zhì)量。