格拉斯哥預(yù)后評分對心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

趙燦 王剛 劉霄燕 張娜 黃榕翀

目的：探討格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow prognostic score, GPS）對心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

方法：回顧性分析2015年5月至2020年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院收治的313例心力衰竭住院患者的臨床資料并進(jìn)行2年隨訪，按照GPS將患者分為三組：GPS 0分組（血清C反應(yīng)蛋白≤10 mg/L且白蛋白≥35 g/L，n=138）、GPS 1分組（血清C反應(yīng)蛋白>10 mg/L或白蛋白<35 g/L，n=115）、GPS 2分組（血清C反應(yīng)蛋白>10 mg/L且白蛋白<35 g/L，n=60）。對三組患者的臨床資料和2年隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Logistic回歸模型分析GPS與心力衰竭患者2年全因死亡及心原性死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

結(jié)果：隨著GPS增加，2年全因死亡率和心原性死亡率均逐漸上升：GPS 0分組、GPS 1分組、GPS 2分組的2年全因死亡率分別為10.9%、25.2%、38.3%，2年心原性死亡率分別為7.2%、20.9%、35.0%（P均<0.001）。多因素Logistic回歸分析顯示，GPS較高是心力衰竭患者2年全因死亡（GPS 1分 vs. GPS 0分：OR=2.659，95% CI：1.229～5.756，P=0.013；GPS 2分 vs. GPS 0分：OR=3.858，95% CI：1.671～8.906，P=0.002）及心原性死亡（GPS 1分 vs. GPS 0分：OR=3.096，95% CI：1.244～7.703，P=0.015；GPS 2分 vs. GPS 0分：OR=4.507，95% CI：1.704～11.921，P=0.002）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)論：GPS可用于評估心力衰竭患者預(yù)后，GPS增加是心力衰竭患者2年預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

心力衰竭是各種心臟疾病的終末期階段，是心內(nèi)科常見也比較難治的一種疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，已經(jīng)成為影響我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題。2020中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告顯示，我國35歲以上居民中心力衰竭患病率為1.3%，估計(jì)患者數(shù)量約890萬[1]。心力衰竭不僅患病率高，反復(fù)入院率、病死率也很高，因此，如何用簡便的方法來評估心力衰竭患者的預(yù)后是一個(gè)值得研究的內(nèi)容。

格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow prognostic score，GPS）是一個(gè)基于血清C反應(yīng)蛋白和白蛋白兩項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)后評分[2]。C反應(yīng)蛋白及白蛋白都是臨床上非常容易獲取的指標(biāo)，目前證據(jù)表明，GPS可預(yù)測某些癌癥患者的預(yù)后[2]。然而，目前尚未證實(shí)GPS是否能預(yù)測心力衰竭患者的預(yù)后，國內(nèi)相關(guān)研究甚少。鑒于此，本文旨在探討GPS對心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年5月至2020年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科收治的389例≥18歲的心力衰竭患者[有心力衰竭的癥狀和體征，如呼吸困難、乏力、活動耐量受限及體液潴留；客觀檢查有心力衰竭的依據(jù)，如心臟收縮或舒張功能受損、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）升高]為研究對象，剔除急性炎癥性疾病、自身免疫性疾病、服用免疫抑制劑、急性心肌梗死（包括ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死）、急性腦卒中、先天性心臟病、妊娠患者；2年隨訪期間，60例患者失聯(lián)，12例患者拒絕隨訪，4例患者因C反應(yīng)蛋白數(shù)據(jù)缺失而被剔除，最終入組313例患者。本研究已獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院生命倫理委員會審查批準(zhǔn)（批件號：2021-P2-415-01）。

1.2 研究方法

回顧性收集并分析所有患者的基線資料，包括年齡、性別及既往心力衰竭住院、吸煙、高血壓、糖尿病、心房顫動、冠心病等病史、基本用藥情況、實(shí)驗(yàn)室檢查（包括C反應(yīng)蛋白、白蛋白等）和影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)。

根據(jù)GPS標(biāo)準(zhǔn)將研究對象分組：血清C反應(yīng)蛋白≤10 mg/L且白蛋白≥35 g/L為0分，設(shè)為GPS 0分組（n=138）；血清C反應(yīng)蛋白>10 mg/L或白蛋白<35 g/L為1分，設(shè)為GPS 1分組（n=115）；血清C反應(yīng)蛋白>10 mg/L且白蛋白<35 g/L為2分，設(shè)為GPS 2分組（n=60）。

對所有患者進(jìn)行2年電話追蹤隨訪，隨訪內(nèi)容包括：2年全因死亡、心原性死亡、心力衰竭再入院情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析進(jìn)行比較；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，多組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析比較GPS 0分、GPS 1分、GPS 2分患者的2年全因死亡和心原性死亡風(fēng)險(xiǎn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的基線資料比較

313例患者的平均年齡為（69.5±12.8）歲，其中女性137例（43.8%）。GPS 0分組、GPS 1分組、GPS 2分組的中位年齡分別為69（67，71）歲、68（66，71）歲、72（69，76）歲，女性占比分別為47.1%、46.1%、31.7%（P均>0.05）。隨著GPS增加，三組患者的入院心率、C反應(yīng)蛋白、血肌酐、NT-proBNP水平升高，血鈉、血紅蛋白、白蛋白水平則下降（P均<0.05）；另外，三組患者在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、低密度脂蛋白膽固醇方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），在其余基線資料方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見表1。

表1 三組患者的基線資料比較[例(%)]

2.2 三組患者的2年隨訪結(jié)局比較

GPS 0分組、GPS 1分組、GPS 2分組的2年心力衰竭再入院率分別為31.9%、37.4%、33.3%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.647）。隨著GPS增加，三組的2年全因死亡率（分別為10.9%、25.2%、38.3%）和心原性死亡率（分別為7.2%、20.9%、35.0%）均逐漸升高（P均<0.001），三組的非心原性死亡率則相似，分別為2.2%、2.6%、1.7%（P=0.921），見圖1。以2年全因死亡和心力衰竭再入院作為復(fù)合終點(diǎn)進(jìn)行分析，GPS 0分組、GPS 1分組、GPS 2分組的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率分別為37.9%、49.6%、56.7%，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；以2年心原性死亡和心力衰竭再入院作為復(fù)合終點(diǎn)時(shí)，三組的發(fā)生率分別為35.5%、47.0%、53.3%，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

圖1 三組患者的2年隨訪結(jié)局比較

2.3 心力衰竭患者2年全因死亡和心原性死亡的危險(xiǎn)因素分析

單因素Logistic回歸分析顯示，GPS、年齡、既往心力衰竭入院、腎功能不全、NT-proBNP、β受體阻滯劑與心力衰竭患者的2年全因死亡和心原性死亡均有關(guān)，與心原性死亡有關(guān)的因素還包括高血壓和體重指數(shù)。多因素Logistic回歸分析顯示，與GPS 0分患者相比，GPS 1分（OR=2.659，95% CI：1.229～5.756，P=0.013）和GPS 2分（OR=3.858，95%CI：1.671～8.906，P=0.002）患者的2年全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均增加；年齡較大、既往心力衰竭入院、NT-proBNP較高也是心力衰竭患者2年全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，β受體阻滯劑則是保護(hù)因素（表2）。與GPS 0分患者相比，GPS 1分（OR=3.096，95% CI：1.244～7.703，P=0.015）和GPS 2分（OR=4.507，95% CI：1.704～11.921，P=0.002）患者的2年心原性死亡風(fēng)險(xiǎn)也均增加；高血壓也是心力衰竭患者2年心原性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體重指數(shù)較高則是保護(hù)因素（表3）。

表2 心力衰竭患者2年全因死亡危險(xiǎn)因素的單因素及多因素Logistic回歸分析

表3 心力衰竭患者2年心原性死亡危險(xiǎn)因素的單因素及多因素Logistic回歸分析

3 討論

炎癥與心力衰竭密切相關(guān)，炎癥機(jī)制參與心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程，抑制炎癥可改善心力衰竭患者的預(yù)后[3]。近年來，炎癥機(jī)制及炎癥相關(guān)生物標(biāo)志物成為研究熱點(diǎn)，各種炎癥因子在心力衰竭病理生理過程中的作用被逐漸發(fā)現(xiàn)[4]，比如半乳糖凝集素-3、生長分化因子15、腫瘤發(fā)生抑制蛋白2、腫瘤壞死因子α、高遷移率蛋白-1等。但這些炎癥指標(biāo)需要單獨(dú)測定，不易獲取且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，多在科研中應(yīng)用，而C反應(yīng)蛋白是臨床上非常常見且容易獲取的炎癥指標(biāo)。

白蛋白也與心力衰竭有密切的關(guān)系，可預(yù)測心力衰竭患者的生存率。低蛋白血癥在心力衰竭患者中非常常見，合并低蛋白血癥的患者死亡率明顯高于無低蛋白血癥的患者，即使校正多個(gè)潛在混淆因素后，白蛋白水平仍可作為識別死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的心力衰竭患者的生物標(biāo)志物[5]。

C反應(yīng)蛋白和白蛋白是GPS中的兩個(gè)重要指標(biāo)，既然C反應(yīng)蛋白和白蛋白都與心力衰竭有關(guān)，GPS與心力衰竭可能也有關(guān)聯(lián)。然而，目前關(guān)于GPS的研究多集中在癌癥患者中開展[6]，目前GPS已被確定為肺癌、胃食管癌、肝細(xì)胞癌、胰腺癌等多種癌癥死亡率的可靠預(yù)測指標(biāo)，成為癌癥患者預(yù)后的有效評價(jià)指標(biāo)[7-10]。Mohammed等[10]的研究表明，GPS越高，轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的死亡率也越高，提示GPS有助于轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的預(yù)后分層，避免虛弱患者過度治療，其作為一個(gè)簡單、實(shí)用的指標(biāo)，可用于日常臨床實(shí)踐。

近年來，國外有學(xué)者開始用GPS來評價(jià)心力衰竭患者的預(yù)后[11-12]。Itagak等[12]的研究對870例心力衰竭患者進(jìn)行了18個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著GPS增加，心力衰竭的嚴(yán)重程度也增加；多因素分析顯示，校正年齡、性別、血壓、心力衰竭病史、血紅蛋白、腎功能、血鈉、B型利鈉肽、左心室射血分?jǐn)?shù)等因素后，與GPS 0分相比， GPS 2分與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（HR=2.92，95% CI：1.77～4.81，P<0.001），心原性死亡及非心原性死亡風(fēng)險(xiǎn)也均隨著GPS增加而增加。

心力衰竭可通過室壁應(yīng)激和釋放細(xì)胞因子和其他炎癥介質(zhì)引起炎癥，細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與心肌重構(gòu)和泵功能障礙，最終導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)展[13]。心力衰竭患者的低蛋白血癥與多個(gè)因素有關(guān)，比如代謝因素、吸收不良、對能量的需求高等，同時(shí)低蛋白血癥又會通過增加外周及肺部血管的負(fù)荷，導(dǎo)致氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)惡化，進(jìn)一步加重心力衰竭的嚴(yán)重程度[14]。一些客觀的營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)[如老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI）、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）和控制營養(yǎng)狀況（CONUT）評分]及炎癥標(biāo)志物（C反應(yīng)蛋白等）已經(jīng)被證實(shí)可克服白蛋白的缺陷[15]，研究報(bào)道這些指標(biāo)與心力衰竭的預(yù)后和嚴(yán)重程度相關(guān)，而營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)和炎癥標(biāo)志物聯(lián)用似乎對于評估心力衰竭患者的預(yù)后最有價(jià)值[12,16-17]。GPS恰好整合了營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)和炎癥標(biāo)志物，可能會成為評估心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后的一種簡單方法。

目前，評估GPS與心力衰竭相關(guān)性的研究較少，國內(nèi)更是鮮有。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著GPS增加，GPS 0分組、GPS 1分組、GPS 2分組患者的C反應(yīng)蛋白水平逐漸升高，這意味著評分越高，炎癥反應(yīng)越重；同樣，隨著GPS增加，三組患者的NT-proBNP水平也逐漸升高，而NT-proBNP是反映心力衰竭嚴(yán)重程度的指標(biāo)[18]，這說明GPS在一定程度上可反映心力衰竭的嚴(yán)重程度。2年隨訪結(jié)果顯示，GPS 2分組的全因死亡率及心原性死亡率均高于GPS 1分組和GPS 0分組，說明GPS能評估心力衰竭患者的2年預(yù)后，GPS評分高是心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示可利用GPS來預(yù)測心力衰竭患者的全因死亡及心原性死亡風(fēng)險(xiǎn)，及早識別高風(fēng)險(xiǎn)患者并及時(shí)采取更積極的干預(yù)措施。

本研究的不足之處：（1）本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏小，且有部分患者失訪，后續(xù)需增加樣本量進(jìn)一步研究；（2）由于隨訪時(shí)部分患者家屬不能提供準(zhǔn)確的死亡時(shí)間，所以未能進(jìn)行COX回歸分析，后續(xù)需開展前瞻性研究，以獲得更好的證據(jù)。

總之，本研究結(jié)果初步表明，GPS可預(yù)測住院心力衰竭患者的預(yù)后。GPS為一個(gè)經(jīng)濟(jì)、簡便易得的指標(biāo)，臨床醫(yī)師可考慮利用GPS來識別高風(fēng)險(xiǎn)心力衰竭患者，從而盡早給予積極的干預(yù)措施，最終改善患者的預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突