馬 強(qiáng), 步曉秋, 沈 雷, 梁春立

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院甲狀腺外科,上海 200120)

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤[1],近年來其發(fā)病率呈逐年升高的態(tài)勢[2]。手術(shù)治療是甲狀腺癌首選方案。傳統(tǒng)經(jīng)頸白線入路術(shù)后頸部切口顯露明顯,且術(shù)后容易產(chǎn)生麻木牽拉感等不適,術(shù)后瘢痕增生,更加影響外觀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟以及手術(shù)器械的完善,甲狀腺手術(shù)方式的選擇也呈現(xiàn)多樣化。經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路(sternocleidomastoid intermuscular approach, SMIA)切口位于側(cè)頸部,對頸部解剖結(jié)構(gòu)改變較少,術(shù)后切口美觀、頸前不適感較輕,且不依賴特殊的手術(shù)器械。研究報(bào)道的SMIA手術(shù)切口內(nèi)點(diǎn)多選擇在胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭肌間隙[3-5],本中心的SMIA切口內(nèi)點(diǎn)選擇在胸鎖乳突肌鎖骨頭位置外側(cè),更加靠外,更加隱蔽。回顧性分析對比傳統(tǒng)頸白線入路手術(shù),探究SMIA行單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)的可行性及安全性,為SMIA的應(yīng)用和推廣提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年1月—2022年8月在同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院收治的80例單側(cè)甲狀腺癌患者。分為SMIA觀察組(n=40)和頸白線對照組(n=40)。兩組患者基本信息相比,差異沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 觀察組和對照組患者基本信息

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié),術(shù)前超聲考慮為甲狀腺癌或細(xì)針穿刺活檢考慮甲狀腺癌,術(shù)后病理明確甲狀腺癌;術(shù)前檢查未見側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病,能耐受全身麻醉手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn): 既往頸部手術(shù)史、外傷史以及放療史;需行對側(cè)甲狀腺切除或側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

觀察組行SMIA,擺體位前標(biāo)記切口,切口內(nèi)點(diǎn)選擇在胸鎖乳突肌鎖骨頭位置外側(cè),沿頸紋方向或者沿后外側(cè)方向,延伸4-5 cm(圖1A)。采用氣管插管全身麻醉,取后仰臥位,頭偏向健側(cè),依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌,分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭的自然間隙(圖1B),顯露并游離肩甲舌骨肌,于頸血管鞘前方游離頸前帶狀肌和甲狀腺組織(圖1C),超聲刀離斷甲狀腺峽部,將甲狀腺上極向外側(cè)牽拉,脫帽法游離切斷甲狀腺上極及血管,拉鉤將甲狀腺腺體向內(nèi)側(cè)牽拉,顯露甲狀腺外側(cè)和背側(cè),離斷甲狀腺中、下靜脈,顯露喉返神經(jīng),保護(hù)喉返神經(jīng),保留上下甲狀旁腺,完整切除甲狀腺腺體,清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(圖1D),檢查離體標(biāo)本是否含有甲狀旁腺組織,術(shù)后3個(gè)月切口見圖1E。

圖1 SMIA手術(shù)切口及術(shù)中照片

對照組行經(jīng)頸前正中入路,采用氣管插管全身麻醉,取仰臥位,取胸骨切跡上方第一條頸紋弧形切口,長約4-5 cm,依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌,打開頸白線,游離甲狀腺外被膜,離斷甲狀腺中、下靜脈,顯露喉返神經(jīng),原位保留下甲狀旁腺,離斷甲狀腺下極和峽部,將甲狀腺上極向外側(cè)牽拉,脫帽法游離切斷甲狀腺上極及血管,顯露喉返神經(jīng)入喉處,保護(hù)喉返神經(jīng),保護(hù)上甲狀旁腺,完整切除甲狀腺腺體,清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),離體標(biāo)本檢查是否含有甲狀旁腺組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

比較兩組患者的年齡、性別、癌灶直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中央組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)水平、術(shù)后2天引流總量、術(shù)后聲音嘶啞例數(shù)、PTH功能低下例數(shù)和皮下血腫例數(shù)。術(shù)后3個(gè)月記錄患者的切口隱蔽滿意度(滿分10分),頸部麻木牽拉感滿意度(1-10分),切口美觀評估采用Vancouver瘢痕評估量表(Vancouver scar scale, VSS)[6],VSS包括瘢痕色澤、血管分布(切口處膚色)、厚度和柔軟度,總分15分,評分越高表示疤痕越嚴(yán)重,美觀程度越低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中央組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后PTH值和術(shù)后兩天的引流總量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 觀察組和對照組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥

觀察組和對照組患者術(shù)后并發(fā)癥(聲音嘶啞、PTH功能低下和皮下血腫)的發(fā)生例數(shù)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 觀察組和對照組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

2.3 兩組患者術(shù)后頸部切口情況

觀察組和對照組患者術(shù)后切口隱蔽滿意度、頸部麻木牽拉感和VSS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 觀察組和對照組患者術(shù)后頸部切口情況

3 討 論

甲狀腺癌的發(fā)病率近年來呈快速增長的態(tài)勢[7],其治療方案首選是手術(shù)切除。傳統(tǒng)的手術(shù)方式多是選擇頸前弧形切口,該術(shù)式操作簡單,容易顯露,被廣泛接受;但是該術(shù)式術(shù)后患者容易出現(xiàn)頸前異物感、吞咽牽拉感,且切口瘢痕增生明顯,嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量[8-9]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,各種入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生[10]。腔鏡甲狀腺手術(shù)可以做到頸部無痕,能夠滿足患者對切口美觀的要求[11]。但是腔鏡甲狀腺手術(shù)存在一定的學(xué)習(xí)曲線,且對儀器設(shè)備有所要求[12]。經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)需要游離胸骨前皮膚,且要切開頸白線,術(shù)后出現(xiàn)胸前和頸部不適的感覺更明顯[13]。經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù),頦神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致下唇麻木,且切口位于口腔,術(shù)后發(fā)生感染的概率增加[14]。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)切口隱蔽且不破壞頸部自然結(jié)構(gòu),但是由于鎖骨的遮擋,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃范圍存在爭議[15]。SMIA不依賴特殊的腔鏡設(shè)備,術(shù)者只要具備常規(guī)甲狀腺切除手術(shù)技能就可開展,同樣可以做到切口隱蔽、美觀,適合臨床推廣應(yīng)用。

SMIA概念是韓國學(xué)者Kang等[16]在行經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)提出的。國內(nèi)不少醫(yī)院也陸續(xù)開展鎖骨上側(cè)頸切口不同入路的甲狀腺切除手術(shù)。艾志龍等[17]采用胸鎖乳突肌前間隙入路行甲狀腺切除手術(shù)。側(cè)頸切口更多的是采用經(jīng)胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭肌間隙行甲狀腺切除手術(shù)[3-5]。已報(bào)道的該入路內(nèi)點(diǎn)多選擇于胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭的間隙,沿頸紋或者飾物走向,這種切口位置隱蔽、易被衣領(lǐng)遮擋。基于對SMIA術(shù)式的理解,本中心在SMIA切口位置的選擇上做了改良,其內(nèi)點(diǎn)位置選擇在胸鎖乳突肌鎖骨頭位置外側(cè),沿頸紋方向或者沿后外側(cè)方向,延伸4-5 cm。該切口相比于前者,更靠外側(cè),更加隱蔽,切口更易于遮擋,術(shù)后切口更加美觀。

本研究中,SMIA行單側(cè)的甲狀腺癌根治術(shù),與頸白線組相比,入組患者的年齡、性別、癌灶直徑差異沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,SMIA組患者的年齡相對較小,分析原因可能是年輕患者對切口隱蔽的要求較高,對SMIA術(shù)式的切口位置更加接受。鄔一軍等[4]行SMIA的患者病灶大小要求為甲狀腺微小癌,本中心SMIA組的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)下來,只要病灶沒有侵犯甲狀腺被膜、周圍肌肉、氣管和喉返神經(jīng)的跡象,3 cm以內(nèi)都是安全可行的。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后PTH水平和術(shù)后引流量等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示SMIA可以達(dá)到與傳統(tǒng)頸白線手術(shù)同等手術(shù)根治效果。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比如聲音嘶啞、術(shù)后甲狀旁腺功能低下和皮下血腫比較也無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.745),證明本中心選用的改良SMIA是一種安全可行的手術(shù)方式。兩組患者出現(xiàn)的聲音嘶啞,均為牽拉或者熱蒸汽導(dǎo)致的暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)聲音均恢復(fù)正常。兩組患者分別出現(xiàn)3例甲狀旁腺功能減退,均為暫時(shí)性甲狀旁腺功能損傷,術(shù)后監(jiān)測血鈣均正常,沒有出現(xiàn)明顯的甲狀旁腺功能減退癥狀,未做特殊處理,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查PTH均恢復(fù)正常。另外,兩組患者分別出現(xiàn)1例血腫,均為皮瓣下出血,嚴(yán)密觀察,血腫未繼續(xù)腫大,給予保守治療后緩解。

對比頸白線組,SMIA組術(shù)后患者對切口位置的滿意度較高。甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生頸前不適、吞咽牽拉感的原因很多,跟瘢痕增生、喉返神經(jīng)外支與喉上神經(jīng)的損傷、頸前血管和神經(jīng)叢損傷等因素有關(guān)[18-19]。SMIA選擇胸鎖乳突肌肌間隙入路,避開了頸前神經(jīng)叢和頸前血管,基本不破壞頸部自然結(jié)構(gòu),減少了手術(shù)創(chuàng)傷范圍,術(shù)后患者發(fā)生頸部疼痛麻木感明顯較少;另外SMIA患者發(fā)生因粘連引起的吞咽聯(lián)動(dòng)現(xiàn)象明顯較少,頸部牽拉感也明顯降低。通過比較兩組的VSS評分,同樣也證實(shí)相比于頸白線入路組,SMIA組術(shù)后切口瘢痕增生程度明顯降低,切口美觀程度更好(P=0.013)。

綜上所述,本中心施行的SMIA入路甲狀腺癌根治術(shù),切口內(nèi)點(diǎn)位置做了改進(jìn),位于胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)。相比于傳統(tǒng)的經(jīng)頸前正中入路,在保證手術(shù)安全可行、效果徹底的前提下,更好地保證了切口隱蔽,減輕了頸部麻木牽拉不適感,而且達(dá)到了切口美觀的效果,是非常值得推廣和應(yīng)用的甲狀腺癌手術(shù)方式。