趙琪，王鵬，2

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230012

2 新安醫(yī)學教育部重點實驗室 安徽合肥 230038

程國彭（1662—1735），字鐘齡，徽州歙縣（今安徽歙縣）郡城人，清代著名新安醫(yī)家。程氏少時體弱而常研讀醫(yī)書，后棄舉子業(yè)從醫(yī)，23 歲便坐診開方、濟世助人，行醫(yī)30 余年，勤學古訓，博采《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》等眾家之所長，結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗，編撰《醫(yī)學心悟》一書，集前人學術(shù)思想與己身感悟于大成，該書語言平實、執(zhí)繁就簡，而條理清晰、見解獨到，對臨床有深刻的指導意義?！夺t(yī)學心悟》對疫癘的論述也十分精煉準確，開篇即清晰地表明疫病的來路與去路，根據(jù)傳播途徑、病因病機的不同，確定相應(yīng)的治則治法，厘定合適的方藥。程氏辨治疫癘以簡馭繁，其理論久經(jīng)考驗，治法切實可行，探討其辨治與用藥特色，以期拓展現(xiàn)代疫癘的臨床診療思路。

理論淵源

中醫(yī)認識瘟疫早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]中就已初見雛形，《素問·評熱病論篇》中就有“邪之所湊，其氣必虛”，說明中醫(yī)認為疫病乃是外感邪氣所致，《素問·遺篇刺法論篇》中還有“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，可見中醫(yī)早就認識到疫病所具有的強烈傳染性和發(fā)病的危急性，《素問·本病論篇》中有云：“溫癘暖作，赤氣彰而化火疫”?！秲?nèi)經(jīng)》以“疫”作為病名，并且將具有強烈傳染性和致病性的疫病都囊括在溫熱屬性的“火疫”之中?！秱摗分凶钕忍岢鲆卟∮泻刂畡e的觀點[2]。自隋唐《諸病源候論》[3]和《外臺秘要》[4]始將時行、疫癘、溫病、傷寒單列而各成篇章。

及至宋金元時期，中醫(yī)對疫病的認識取得了較大的發(fā)展，如宋代龐時安在《傷寒總病論》[5]中言道：“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家?！闭f明中醫(yī)已經(jīng)意識到疫病成災(zāi)的規(guī)模、個體染病的輕重程度之別。金元時期，戰(zhàn)亂頻繁，疫災(zāi)多發(fā)，李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》[6]中言：“飲食不節(jié)，及勞役所傷……朝饑暮飽……胃氣虧之久矣，一旦飽食太過，感而傷人，而又調(diào)治失宜，其死也無疑矣?！贬槍?zhàn)亂之下機體普遍虧虛的情況，李東垣提出“諸病皆由脾胃而生”的觀點及甘溫除熱的治法總綱，并創(chuàng)立補中益氣湯、清暑益氣湯等治療時疫的方劑。同時期著名醫(yī)家朱震亨對時疫治療提出不同看法，他認為治療時疫“宜補、宜降、宜散”[7]，劉完素又提出了“六氣皆從火化”的觀點[8]，以“火熱論”奠定了之后明、清時期溫病學派認識瘟疫的理論基礎(chǔ)。

至明、清時期，中醫(yī)對瘟疫的認識開始趨向成熟，明代吳又可編寫了中醫(yī)學第一部瘟疫專著《溫疫論》[9]，開篇即言：“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，大膽提出“戾氣“致病學說，從病因?qū)W角度揭示了瘟疫與一般外感病的區(qū)別，推翻了歷代醫(yī)家以《傷寒論》為依據(jù)將瘟疫歸于傷寒的觀念，還提出瘟疫傳染的途徑當是由口鼻而入，病邪部位有別于一般外感病證在表或在里，而是位于半表半里的膜原，并創(chuàng)“達原飲”和“三消飲”等方劑用以治療瘟疫[3]。戴天章在繼承吳又可思想的基礎(chǔ)上又有所發(fā)揮，著《廣瘟疫論》[10]，對比傷寒與溫疫之異同，歸納“汗、下、清、和、補”治疫五法。葉天士在前人基礎(chǔ)之上，結(jié)合臨床治療溫病的經(jīng)驗，著《溫熱論》[11]，論述了溫病的一般傳變規(guī)律，即“衛(wèi)氣營血”。楊栗山繼承了眾多醫(yī)家的學術(shù)思想和經(jīng)驗，編著《傷寒瘟疫條辨》[12]，總結(jié)了一套較為完整的瘟疫病學術(shù)體系，他謹宗仲景之法，源出溫病三焦定位的結(jié)論，借鑒劉完素治療經(jīng)驗，指出溫疫是“雜氣由口鼻入三焦，怫郁內(nèi)熾”所致，用藥以辛涼苦寒為主，又繼承吳又可雜氣致病學說，并有所創(chuàng)新，在瘟疫傳變上提出上中下三焦傳變的觀點，主張溫病有表證、有里證，也有半表半里證[4]。吳瑭兼采眾家所長，創(chuàng)立“三焦辨證”[13]，明確溫病“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”的一般傳變規(guī)律，和“由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)?，則為心包”的特殊傳變路徑。此外，清代還有眾多醫(yī)家，如薛生白、吳鞠通、王士雄、程國彭等，在疫癘等溫病流行的當時，總結(jié)前人的學術(shù)思想，從自己的臨床經(jīng)驗出發(fā)，編寫了若干記載有疫癘等溫病辨證論治的醫(yī)著，如《濕熱條辨》《溫病條辨》《溫熱經(jīng)緯》《醫(yī)學心悟》等。

中醫(yī)對疫病的認識最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指出了疫病所具有的傳染性和流行性。及至明清時期，疫癘之證被歸類于具有強烈感染性的溫熱病，明確區(qū)分與一般的外感性疾病，古代醫(yī)家對疫癘之證的傳播途徑、病因病機、治則治法、臨床用藥有清晰說明始于吳又可，之后隨醫(yī)家對溫熱之病病因病機的進一步認識和臨床經(jīng)驗的累積，中醫(yī)疫病學的理論逐步趨于完善。

分類論治

1 從經(jīng)絡(luò)入的在天之疫

“天行不正之氣，發(fā)作非時者，名曰疫氣?！背淌显谑拙怼墩撘摺穂14]中即言道：“疫有在天者，有在人者，如春應(yīng)溫而反寒，夏應(yīng)熱而反涼，秋應(yīng)涼而反熱，冬應(yīng)寒而反溫”，此乃“非其時而有其氣”，也就是氣候反常，“自人受之，皆從經(jīng)絡(luò)而入”，通常表現(xiàn)出頭痛、發(fā)熱、咳嗽，或頸腫、發(fā)頤、頭面焮紅腫痛的證候。而關(guān)于其去路，程氏以為“夫在天之疫，從經(jīng)絡(luò)而入，宜分寒、熱”，即驅(qū)逐由經(jīng)絡(luò)而入的邪氣，應(yīng)先細分寒熱，再以辛溫、辛涼之藥發(fā)散，可用香蘇散、普濟消毒飲之類，使從經(jīng)絡(luò)進入人體之邪氣得以從經(jīng)絡(luò)所出。香蘇散以紫蘇葉、荊芥為君，發(fā)汗解表，以蔓荊子升散除風而止頭痛，佐以香附、川芎、陳皮調(diào)和氣血，再加生姜辛散，以甘草引調(diào)和中。

2 從口鼻入的在人之疫

程氏認為疫癘“來路兩條”，其一為從經(jīng)絡(luò)進入人體的“在天者”，另一則為“在人者”，“若夫一人之病，染及一室，一室之病，染及一鄉(xiāng)，一鄉(xiāng)之病，染及闔邑”，說明了疫癘的強烈傳染性，病氣、穢氣相互傳染，從口鼻進入人體，通常表現(xiàn)出惡寒、高熱、胸膈滿悶、口吐黃涎的證候。關(guān)于其去路，程氏以為“在人之疫，從口鼻而入，宜用芳香之藥以解穢”。外感邪穢，衛(wèi)陽被郁，是以壯熱憎寒；濕濁內(nèi)阻，氣機不暢，是以嘔惡胸滿；邪氣滯留于胃脘，則清氣不升，濁氣不降，是以吐涎瀉痢。故可用神術(shù)散、藿香正氣散之類芳香解穢，使從口鼻進入人體之疫氣仍從口鼻而出。神術(shù)散以藿香為君藥，芳香辛散、升清降濁，以蒼術(shù)為臣藥，除濕運脾，還可助藿香內(nèi)化濕濁，佐以厚樸、砂仁、陳皮理氣化濕、消除脹滿，甘草為使，調(diào)和諸藥。

3 兩疫兼證入里

若由經(jīng)絡(luò)、口鼻進入人體之邪氣歸并入里，傳入臟腑，則形成兼證，通常表現(xiàn)出腹?jié)M脹痛、潮熱唇焦口渴、譫語發(fā)狂的證候。關(guān)于其去路，程氏根據(jù)癥狀、程度的不同指明了區(qū)別：“非疏通腸胃無由以解其毒，法當下之。其大便自行者，則清之。下后而余熱不盡者，亦清之，須令臟腑之邪從大便出也?！辈⒅鲝堃灾我咔鍥錾⑶逯?。清涼散內(nèi)最特別的一味藥為人中黃，清熱要藥，自具穢氣，以其解疫毒，乃取“以穢攻穢而穢氣始除”之意。根據(jù)病程的先后及部位的不同，用藥也要隨之靈活更改。兼有大便不通，腹脹疼痛之證，加大黃以攻下兼有飲食停滯，胸滿脹痛之證，加麥芽、山楂、蘿卜子、陳皮以消食理氣；兼有神昏譫語之證，加黃連以清熱開竅；兼有厥陰熱甚之證，加石膏、天花粉、人參以清熱養(yǎng)陰；兼脅下痞積，腹痛之證，加鱉甲、枳殼以軟堅散結(jié)；兼有津液不足之證，加麥冬、生地黃以滋陰生津；兼有體虛自汗之證，加人參、白術(shù)、當歸等以扶助正氣，若是正氣大虛，可倍加人參以補益正氣，此謂發(fā)散、解穢、清中、攻下四法外再加以補法，邪氣入侵，元氣必虛，體虛則更易受邪氣干擾，故以補法加于前四法中合治，才可使邪氣退散，元氣得安。如若時行寒疫，則需認證投藥，不可一概而論。

4 大頭瘟

除由經(jīng)絡(luò)入的在天之疫、從口鼻入的在人之疫及兼證以外，“又有頭面腫大，名曰大頭瘟者，頸項粗腫，名曰蝦蟆瘟者”，通常表現(xiàn)出頭面焮紅腫痛、發(fā)熱的證候，以普濟消毒飲主治。普濟消毒飲以酒黃連、酒黃芩為君藥，酒制使其性升以清上焦火熱，祛頭面熱毒，以牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶為臣藥，疏散頭面與肌表風熱，以陳皮為佐藥，理氣散邪，升麻、柴胡為使，引諸藥上行，有“火郁發(fā)之”之意。大頭瘟乃感受風熱疫毒所致，邪氣襲表，壅于上焦，發(fā)于頭面[6]。“頭腫之極，須用針砭，若醫(yī)者不究其理，患者畏而不行，多致潰裂腐爛而難救?！鳖^為諸陽之會，疫毒上攻，熱毒熾盛，則頭面極腫，醫(yī)者需果敢，在判明病機后選擇合適治法，使邪毒不致內(nèi)陷營血、搏結(jié)脈絡(luò)?！叭纛i腫之極，須用橘紅、淡鹽湯吐去其痰，再用前方（指普濟消毒飲）倍甘桔主之，須宜早治，不可忽也?！憋L熱初襲表，而人體正氣不足時，邪毒易內(nèi)襲，而致衛(wèi)氣分同病，因衛(wèi)分受邪毒遏制，繼而出現(xiàn)氣分里熱熾盛之證候，如肺熱迫蒸、咽喉腫痛等，故以橘紅理氣宣肺、行滯消痰，再以甘桔利膈清咽消腫。

結(jié) 語

從《醫(yī)學心悟》中程國彭論治疫癘的闡述可以看出，程氏基于對疫癘之病傳播途徑和病因病機的認識，以其對前人理論深刻的理解、獨到的見解和豐富的行醫(yī)經(jīng)驗，總結(jié)了疫病經(jīng)絡(luò)與口鼻兩條來路，經(jīng)絡(luò)、口鼻與大便三條去路，和治法五條，即在天之疫表淺宜發(fā)散，使毒熱之邪由汗而出；在人之疫邪客上焦宜解穢，以芳香化濕法祛除濕熱之邪，或以利尿法使其由尿液而出；二者之邪氣交雜入里則宜清中或攻下，以通下法排腸中燥屎而除熱邪之毒，或以消導法除胃腸食滯，使?jié)駸嶂盁o以依附而祛除；及體虛受邪時宜加以補法，正氣得扶則機體抵御外邪之力增強，在分類辨治得同時，又列出了香蘇散、神術(shù)散、清涼散、普濟消毒飲等相應(yīng)驗方。從程氏辨治疫癘的經(jīng)驗可以看出其臨證治病之時，善于將各治法融會貫通，用藥靈活，不拘泥于古之效驗方，為疫癘診治提供了切實可行的參考標準，意義深遠。