張鴻雁，湯振華，張新彪，呂文豪

（新泰市人民醫(yī)院，山東 新泰 271200）

黨的十九大對(duì)全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度作出重大部署，要求堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、保障適度、權(quán)責(zé)清晰、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。2020 年11 月4 日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布開(kāi)展DIP 城市試點(diǎn)名單。隨著醫(yī)保制度的深入推進(jìn)，DIP 付費(fèi)的體現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，同時(shí)存在一定劣勢(shì)，任何改革措施并不是十全十美的，醫(yī)保付費(fèi)也對(duì)醫(yī)院管理起到雙重作用，因此醫(yī)院在實(shí)行DIP時(shí)，應(yīng)提高病案首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量，加強(qiáng)成本控制，提高醫(yī)療治療，并在改革過(guò)程中發(fā)現(xiàn)自身存在的問(wèn)題并加以分析改正，使其成為醫(yī)院管理的強(qiáng)大助推器。本文現(xiàn)就DIP 對(duì)醫(yī)院管理的影響進(jìn)行闡述，總結(jié)其特點(diǎn)及不足，并提出管理對(duì)策，以期為醫(yī)院管理提供參考。

1 DIP 概述

1.1 DIP 的定義 DIP 是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類(lèi)，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位[1]。和單一總額控制方式進(jìn)行比較，總額控制下按病種分值結(jié)算能更好的進(jìn)行醫(yī)院管理，并年末結(jié)合各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄的總分值情況進(jìn)行核算，多返少扣，確保不超出總額[2]。DIP 分類(lèi)系統(tǒng)主要使用主要診斷和程序的信息來(lái)組成DIP 組。《疾病和有關(guān)健康的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）和美國(guó)國(guó)際分類(lèi)第九版第三卷的臨床修訂版——《國(guó)際疾病分類(lèi)手術(shù)與操作》（ICD-9-CM-3）的ICD 編碼，與DRG 支付不同，管理變量與人口統(tǒng)計(jì)，如性別、年齡等不用于分類(lèi)。

1.2 DIP 的優(yōu)勢(shì) 第一，迎合我國(guó)當(dāng)前推行的醫(yī)療改革體系，把總量控制當(dāng)作主體，根據(jù)單病種狀況，實(shí)現(xiàn)綜合性結(jié)算；第二，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹂傤~的科學(xué)把控，也能提升單一總額預(yù)付的科學(xué)性和合理性；第三，針對(duì)相同病種的治療，各個(gè)醫(yī)院通過(guò)相同的分值，獲取一致的效益，保證各個(gè)醫(yī)院效益獲取公正性和公平性，調(diào)動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療工作人員自主管控費(fèi)用的主動(dòng)性；第四，采用分值的方式，可以明確病種費(fèi)用，更直觀地掌握病種定額，防止在根據(jù)病種費(fèi)用結(jié)算的過(guò)程中，醫(yī)院將會(huì)剝削病患醫(yī)療服務(wù)量，存在推諉病癥病患的情況；第五，可以將多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬等特性進(jìn)行展現(xiàn)。

2 DIP 對(duì)醫(yī)院管理的影響

2.1 積極影響 DIP 是國(guó)家的一項(xiàng)重大醫(yī)療改革措施，符合我國(guó)醫(yī)療改革要求，總體發(fā)揮了較大優(yōu)勢(shì)，是基于前期DRG 研究探索更加合理的一項(xiàng)改革措施，其更加適應(yīng)我國(guó)的基本國(guó)情，基本完善了醫(yī)療支付方式，不僅迫使醫(yī)院改變傳統(tǒng)的管理模式，更加保障了患者的切身利益。該付費(fèi)方式轉(zhuǎn)移了醫(yī)保付費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，讓醫(yī)保支付方及醫(yī)療提供方共同承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

DIP 進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療流程及診療行為，醫(yī)院管理得到有效提升。在總額控制下，醫(yī)院收治患者會(huì)出現(xiàn)虧損，因此醫(yī)院管理人員要加強(qiáng)患者入院水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，并縮短患者入院治療時(shí)間。同時(shí)，醫(yī)療提供者的積極性得到充分調(diào)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)按勞分配與多勞多得的機(jī)制分配，提高醫(yī)務(wù)工作者的積極性。

DIP 使不同級(jí)別醫(yī)院對(duì)于同種疾病具有相同分值，縮小了不同級(jí)別醫(yī)院及同級(jí)別不同醫(yī)院的收入差距，顯示出其公平性，同時(shí)，也建立起醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)院之間的溝通渠道，避免醫(yī)院間的惡性競(jìng)爭(zhēng)，患者可直觀了解住院費(fèi)用信息，間接避免醫(yī)療糾紛等問(wèn)題的發(fā)生。

2.2 消極影響 目前國(guó)家多數(shù)地區(qū)醫(yī)院實(shí)行DIP 方式，改變了醫(yī)院運(yùn)行及盈利方式。從實(shí)際角度講，一些醫(yī)院仍然存在弄虛作假等現(xiàn)象，為醫(yī)院創(chuàng)收利用定點(diǎn)醫(yī)院修改病歷、騙保等現(xiàn)象。為創(chuàng)收導(dǎo)致一些違規(guī)操作的出現(xiàn)，如分解住院、費(fèi)用轉(zhuǎn)移、高套編碼、服務(wù)不足，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在定額指標(biāo)刺激作用下醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易出現(xiàn)推諉患者的現(xiàn)象[3]。

由于原始數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單粗糙等因素導(dǎo)致在病種分值設(shè)定上缺乏一定合理性，沒(méi)有對(duì)病種分值進(jìn)行科學(xué)設(shè)定，按照舊數(shù)據(jù)設(shè)定的分值在臨床支付存在一定差異。只有根據(jù)新病種分值標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行，部分病種科室費(fèi)用（尤其針對(duì)于一次性耗材上）才能得到科學(xué)把控，達(dá)到良好的管控效果。另外，在一些急重癥等一些重大疾病賦予的分值不高，且存在一刀切的現(xiàn)象，如肋骨骨折，存在一處或多處骨折，所使用的耗材等均不同，導(dǎo)致費(fèi)用不均衡，存在一定的不合理性。當(dāng)病種分值較低與醫(yī)療費(fèi)用不匹配時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付費(fèi)用超過(guò)結(jié)算費(fèi)用，從而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)虧損情況，應(yīng)摒棄過(guò)往結(jié)算思路，在改革中不斷完善。

3 DIP 優(yōu)化醫(yī)院管理策略

3.1 嚴(yán)格管理病歷資料，提高病案填寫(xiě)質(zhì)量 DIP 推行之后，患者病歷資料是醫(yī)保結(jié)算的唯一證據(jù)，編碼的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到醫(yī)保結(jié)算。病案首頁(yè)的質(zhì)量、疾病編碼、手術(shù)與操作編碼的質(zhì)量、準(zhǔn)確性等直接與醫(yī)保結(jié)算掛鉤，直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入和業(yè)績(jī)掛鉤。當(dāng)醫(yī)生病案首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范時(shí)會(huì)出現(xiàn)病種分值、手術(shù)操作編碼的差異，導(dǎo)致分值的丟失，進(jìn)而造成經(jīng)濟(jì)損失[4]。醫(yī)生填寫(xiě)病歷不規(guī)范、不準(zhǔn)確，是造成分值不準(zhǔn)確的主要原因，如有高套分值、有手術(shù)操作入組錯(cuò)誤，造成分值不準(zhǔn)。臨床醫(yī)生工作量及工作壓力大，隨著電子病歷的開(kāi)展，書(shū)寫(xiě)病歷過(guò)快，存在錯(cuò)別字、漏填等問(wèn)題的出現(xiàn)[5]，需要加強(qiáng)病案室編碼人員與臨床醫(yī)生的溝通交流，及時(shí)反饋問(wèn)題[6]。

目前影響病案首頁(yè)應(yīng)用DIP 的關(guān)鍵在醫(yī)生，提高病案首頁(yè)質(zhì)量問(wèn)題迫在眉睫。需增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)正確書(shū)寫(xiě)病歷的意識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到正確書(shū)寫(xiě)的重要性[7]。因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)編碼員及臨床科室的疾病編碼及疾病診斷的培訓(xùn)，可對(duì)臨床科室進(jìn)行主要診斷選擇及病案首頁(yè)填寫(xiě)等培訓(xùn)，尤其把握好細(xì)節(jié)[8]。確保在完善病歷資料時(shí)，不僅填的全，還要填的準(zhǔn)。嚴(yán)格把控改病歷、高套分值等亂象的出現(xiàn)，建立監(jiān)管制度，做好相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，落實(shí)好病案資料的管控，為DIP 實(shí)施做好保障。

3.2 規(guī)范診療程序，加強(qiáng)成本控制 病種分值具有固定性，因而醫(yī)保結(jié)算也相對(duì)固定性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要規(guī)范診療程序，避免過(guò)度用藥、過(guò)度檢查，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用[9]。DIP 改革是臨床路徑落實(shí)的動(dòng)力，而臨床路徑是實(shí)施病種管理的質(zhì)量保障[10]，也是按病種分值的重要依據(jù)，從明確臨床路徑入手，對(duì)各病種診療行為進(jìn)行規(guī)范。根據(jù)各臨床科室實(shí)際情況，選擇病種，找出標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，進(jìn)行成本核算的分析標(biāo)準(zhǔn)化，制定出符合成本的單病種，提高單病種質(zhì)量控制，規(guī)范各類(lèi)檢查項(xiàng)目、設(shè)備及醫(yī)療耗材的使用，控制醫(yī)療費(fèi)用[11]。如某市在2017 年對(duì)本市5 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診CT、MRI等特殊檢查項(xiàng)目實(shí)施了總額預(yù)算控制付費(fèi)，對(duì)質(zhì)量控制好的醫(yī)療部門(mén)，可以將總額結(jié)余部門(mén)30%的費(fèi)用作為激勵(lì)，超出部分的醫(yī)療費(fèi)用，則需要與醫(yī)療部門(mén)共同負(fù)擔(dān)，當(dāng)超出預(yù)算總額10%時(shí)，用30%的統(tǒng)籌基金結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，醫(yī)療部門(mén)則承擔(dān)其他費(fèi)用。在落實(shí)中，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制考核指標(biāo)合理調(diào)整辯論數(shù)量，每降低一個(gè)百分點(diǎn)，則適當(dāng)下調(diào)當(dāng)?shù)氐漠?dāng)期預(yù)算額[12]。

目前，公立醫(yī)院因各種原因，開(kāi)展病種成本核算的醫(yī)院較少。實(shí)施DIP 支付后，選擇一種適宜的方法開(kāi)展DIP 病種成本核算，可以明確醫(yī)院DIP 病組成本，確定院內(nèi)病種成本管控的盈虧線，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理提供支持[13]。醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部成本控制，降低臨床藥占比、耗占比，制訂相應(yīng)的考核指標(biāo)，將診療占比、藥物占比等指標(biāo)納入年終考核當(dāng)中，以此來(lái)控制醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，保證收益最大化[9]。

3.3 優(yōu)化醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量 DIP 迫使公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理模式，健全的組織機(jī)構(gòu)和完善的管理制度是公立醫(yī)院開(kāi)展運(yùn)營(yíng)管理工作的基礎(chǔ)[14]。醫(yī)院設(shè)立相關(guān)職能部門(mén)，進(jìn)行嚴(yán)格把控及監(jiān)督。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)高度重視，建立起醫(yī)院、職能部門(mén)、臨床科室的三級(jí)管理體系，全面統(tǒng)籌參與醫(yī)保改革的科室，如醫(yī)保、病案、臨床、財(cái)務(wù)等科室。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，在保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量情況下，做到精細(xì)化管理。醫(yī)院統(tǒng)籌各科室協(xié)調(diào)工作，調(diào)動(dòng)科室人員積極性，按科室實(shí)際情況，應(yīng)用二維四象限分析出科室優(yōu)劣勢(shì)病種，分析解決問(wèn)題，在醫(yī)保改革中找到自身優(yōu)勢(shì)。優(yōu)化有序的管理流程是降低運(yùn)營(yíng)成本、提升運(yùn)營(yíng)管理效率和質(zhì)量的重要保證[15]。基于大數(shù)據(jù)理念的醫(yī)保DIP 依賴(lài)于臨床、病案、財(cái)務(wù)、醫(yī)保等多部門(mén)的密切配合，醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理應(yīng)該建立以醫(yī)療質(zhì)量為基礎(chǔ)的質(zhì)量費(fèi)用雙控機(jī)制、基于大數(shù)據(jù)的全流程監(jiān)管機(jī)制以及多部門(mén)組合聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制[16]。建立完善的獎(jiǎng)懲制度，應(yīng)用績(jī)效考核加強(qiáng)監(jiān)管，提升醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)管水平。

3.4 加快信息化建設(shè)，推動(dòng)精細(xì)化管理 信息化手段是醫(yī)院進(jìn)行DIP 改革的關(guān)鍵支撐，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的關(guān)鍵所在[15]。不僅關(guān)系到醫(yī)院和醫(yī)保的結(jié)算，還貫穿于臨床診療服務(wù)的全流程[17]。加快DIP 信息化系統(tǒng)的構(gòu)建加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，引進(jìn)DIP 分組系統(tǒng)，將醫(yī)院HIS 系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、醫(yī)保管理系統(tǒng)與DIP 系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合起來(lái)。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，強(qiáng)化信息管理手段，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)一、規(guī)范、客觀[18]。另外，醫(yī)院通過(guò)院內(nèi)信息化的建設(shè)，形成醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)診療過(guò)程進(jìn)行有效的事前提醒、事中監(jiān)控和事后質(zhì)量追蹤，形成閉環(huán)管理[19]。醫(yī)保的精細(xì)化管理是無(wú)止境的，醫(yī)院必須借助信息技術(shù)的力量。通過(guò)打造醫(yī)保信息管理系統(tǒng)、病案信息管理系統(tǒng)、DIP系統(tǒng)等綜合平臺(tái)，促進(jìn)精細(xì)化管理，提高醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)效益。

4 總結(jié)

DIP 是我國(guó)目前重要的醫(yī)保改革措施，可提升醫(yī)療資源的使用效率，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提升對(duì)患者的服務(wù)水平，有效的彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算方式的缺陷與不足。但同時(shí)存在一些問(wèn)題，需要在改革過(guò)程中不斷完善、改進(jìn)，做到醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。