乳腺腫瘤術(shù)后乳房再造手術(shù)ICD-9-CM-3編碼剖析

李 媛 王洪濤 高麗娜 車 凡 王春梅

天津市腫瘤醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院//國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心//天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心//天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津 300060

近年來,隨社會(huì)環(huán)境因素和人們生活方式的改變,我國乳腺腫瘤的發(fā)病率逐年增加,并趨向年輕化[1]。手術(shù)切除作為乳腺腫瘤治療的主要方式,越來越多的應(yīng)用于臨床。然而,伴隨而來的乳房缺失對女性生理上和心理上帶來了巨大創(chuàng)傷,嚴(yán)重影響腫瘤治療后或治愈后的日常生活和工作。因此,女性對乳房再造的要求就顯得尤為迫切。乳房再造不僅能夠改善患者乳腺腫瘤手術(shù)后的乳房外觀形態(tài),還能夠緩解女性因缺失乳房形態(tài)的痛苦,更能夠滿足其對美學(xué)的需求,乳房再造的需求不斷增加[2]。乳房再造術(shù)是在確保乳腺腫瘤治療安全的基礎(chǔ)上,利用自體或異體的組織,對缺失的乳房進(jìn)行重建,達(dá)到改善乳房形態(tài),因而越來越廣泛的應(yīng)用于臨床。 通過分析2023年1月1日—2023年6月30日某腫瘤?？漆t(yī)院終末病案首頁中,乳房再造手術(shù)及操作編碼情況的結(jié)果,分析乳房再造主要手術(shù)及操作存在的錯(cuò)誤進(jìn)而修正,以提高乳腺腫瘤術(shù)后乳房再造手術(shù)ICD-9-CM-3編碼質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過病案信息檢索系統(tǒng)以《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0》為依據(jù),以“85.3300x001單側(cè)乳房腺體切除伴假體置入術(shù)”、“85.5300x001單側(cè)乳房假體置入術(shù)”、“85.9500乳房組織擴(kuò)張器置入”和“85.7400x001乳房重建術(shù)應(yīng)用游離腹壁下動(dòng)脈穿支(DIEP)皮瓣”為檢索關(guān)鍵詞[3],篩選出某三甲腫瘤專科醫(yī)院2023年1月1日—2023年6月30日符合條件住院病案共365份,提取患者住院病案首頁相關(guān)手術(shù)及操作名稱和ICD-9-CM-3編碼的相關(guān)資料。

1.2 研究方法

按照ICD-9-CM-3編碼原則及相關(guān)臨床手術(shù)知識(shí)對檢索出的365份病案逐個(gè)進(jìn)行質(zhì)控。統(tǒng)計(jì)出主手術(shù)編碼錯(cuò)誤、其他手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤及漏填手術(shù)操作等相關(guān)類型的錯(cuò)誤。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

質(zhì)控病案首頁365份,存在缺陷份數(shù)34份,占9.32%,錯(cuò)誤類型包括主手術(shù)編碼錯(cuò)誤8份,占23.53%,其他手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤11份,占32.35%,漏填手術(shù)操作15份,占44.12%。見表1。

表1 365份出院病案首頁ICD-9-CM-3編碼缺陷構(gòu)成

2.2 手術(shù)編碼錯(cuò)誤情況統(tǒng)計(jì)

2.2.1 主手術(shù)編碼錯(cuò)誤

主手術(shù)編碼錯(cuò)誤類型,其中“85.33單側(cè)皮下乳腺切除術(shù)伴同時(shí)假體置入術(shù)”編碼錯(cuò)誤4份,“85.41單側(cè)單純?nèi)榉壳谐g(shù)”編碼錯(cuò)誤5份,“85.43單側(cè)乳腺改良根治術(shù)”編碼錯(cuò)誤2份。見表2。

表2 主手術(shù)編碼錯(cuò)誤類型

2.2.2 其他手術(shù)編碼錯(cuò)誤 其他手術(shù)編碼錯(cuò)誤類型,其中“85.70乳房重建術(shù)”編碼錯(cuò)誤6份,“86.8701自體脂肪移植術(shù)”編碼錯(cuò)誤3份,“85.72橫行腹直肌肌皮(TRAM)瓣,帶蒂的,全乳房重建術(shù)”編碼錯(cuò)誤2份。見表3。

表3 其他手術(shù)編碼錯(cuò)誤類型

2.2.3 漏填手術(shù)操作 漏填手術(shù)編碼錯(cuò)誤類型,其中“86.6701脫細(xì)胞異體真皮植皮術(shù)”編碼漏填4份,“85.8900w001鈦網(wǎng)補(bǔ)片移植至乳房”編碼漏填4份,“86.75鄰近皮瓣修復(fù)術(shù)”編碼漏填2份,“前哨淋巴結(jié)活組織檢查”編碼漏填5份。見表4。

表4 漏填手術(shù)編碼錯(cuò)誤類型

3 討論

3.1 乳房再造手術(shù)的分類及編碼

3.1.1 手術(shù)時(shí)間分類 乳房再造手術(shù)按照手術(shù)的時(shí)間,可分為即刻重建和延時(shí)重建,也稱一期再造和二期再造。即刻重建是主要指的是行乳腺腫瘤局部切除或全部切除后立即給予乳房再造術(shù)[4],和手術(shù)治療同時(shí)進(jìn)行,此種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn):減輕患者乳房切除術(shù)后乳房缺失的心理創(chuàng)傷,提高患者手術(shù)的信心;缺點(diǎn):如果后期進(jìn)行化療、放療等相關(guān)輔助治療,會(huì)影響再造手術(shù)手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。因此,即刻乳房再造雖擁有獨(dú)特的優(yōu)勢而被國內(nèi)外學(xué)者所推薦[5-6],但對于需要手術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)治療的患者并不適用,因此,延時(shí)重建則是多數(shù)乳腺癌切除術(shù)后,完成了乳腺惡性腫瘤術(shù)后化療、放療等相關(guān)輔助治療,對于再造有充分的準(zhǔn)備和需要,進(jìn)而延期再造也逐步成為乳腺癌手術(shù)的重要組成部分之一[7],此種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn):再造手術(shù)的效果好且持久、可操作性強(qiáng);缺點(diǎn):患者需要經(jīng)歷一段時(shí)間缺失乳房的心理壓力。具體手術(shù)編碼:①即刻乳房重建的手術(shù)編碼對于初學(xué)者容易產(chǎn)生錯(cuò)誤,尤其是85.33/85.35單/雙側(cè)皮下乳腺切除術(shù)伴同時(shí)置入術(shù),此手術(shù)操作的使用條件為:乳房切除術(shù)為保留皮膚和乳頭的切除術(shù),同時(shí)立即進(jìn)行假體置入,二者缺一不可。除此之外的即刻重建手術(shù),需要根據(jù)手術(shù)中的情況具體分析,例如:編碼乳腺腫瘤切除的具體方法、乳房重建手術(shù)86.7的具體方法、是否存在自體脂肪移植85.55、是否存在單側(cè)乳房假體置入85.53、是否存在乳房組織擴(kuò)張器去除85.96及各類補(bǔ)片,如脫細(xì)胞異體真皮植皮術(shù)86.6701/鈦網(wǎng)補(bǔ)片移植至乳房85.8900w001(院內(nèi)擴(kuò)充碼)等情況。②延期乳房重建的手術(shù)編碼相對簡單,不存在乳腺腫瘤切除的過程,只需編碼手術(shù)中的再造過程,例如:乳房重建手術(shù)86.7的具體方法、是否存在單側(cè)乳房假體置入85.53、是否存在自體脂肪移植85.55、是否存在乳房組織擴(kuò)張器置入85.95及各類補(bǔ)片,如脫細(xì)胞異體真皮植皮術(shù)86.6701/鈦網(wǎng)補(bǔ)片移植至乳房85.8900w001(院內(nèi)擴(kuò)充碼)等情況。

3.1.2 使用材料分類 乳房再造手術(shù)按照使用的材料的不同,可分為置入物重建、自體皮瓣重建和聯(lián)合重建。置入物重建包括假體、組織擴(kuò)張器和補(bǔ)片。自體重建包括鄰近皮瓣修復(fù)、皮瓣、肌皮瓣和自體脂肪組織重建。目前以聯(lián)合重建應(yīng)用較為廣泛。具體手術(shù)編碼:1)置入物重建:首先,假體置入在ICD-9-CM-3手術(shù)編碼中包括:①85.33/85.35 單/雙側(cè)皮下乳腺切除術(shù)伴同時(shí)假體置入術(shù),該編碼用于即刻重建的假體置入術(shù),且乳腺腫瘤的手術(shù)切除采用保留乳頭和皮膚的皮下乳腺切除術(shù)式;②85.53/ 85.54單/雙側(cè)乳房假體置入術(shù),該編碼用于①延期重建手術(shù)中的假體置入術(shù),例如:乳腺癌根治術(shù)后5年,患者為了美觀而進(jìn)行的假體植入術(shù);②乳腺腫瘤全部切除后的即刻重建,例如:乳腺惡性腫瘤行乳腺癌改良根治術(shù)、皮瓣移植術(shù)及假體植入術(shù)。其次,組織擴(kuò)張器重建一般用于即刻重建,即手術(shù)采取單純?nèi)榉壳谐g(shù)85.41或乳腺癌改良根治術(shù)85.43,切除范圍較大并且術(shù)后需行化、放療等治療的乳腺癌手術(shù)。再次,上述置入物重建多存在補(bǔ)片的配合使用,如脫細(xì)胞異體真皮植皮86.6701和鈦網(wǎng)補(bǔ)片移植至乳房85.8900w001(院內(nèi)擴(kuò)充碼),輔助修復(fù)裸露的手術(shù)創(chuàng)面,達(dá)到即刻重建的手術(shù)效果。2)自體組織重建:首先,最常見的皮瓣重建即乳房重建術(shù)應(yīng)用游離腹壁下動(dòng)脈穿支(DIEP)皮瓣85.7400x001。其次,肌皮瓣可分為游離皮瓣和帶蒂皮瓣。游離皮瓣移植:是皮瓣完全與供區(qū)分離,其所含血管與受區(qū)血管相吻合,使皮瓣直接從受區(qū)血管獲得血供,稱為“游離皮瓣”,臨床常用乳房重建術(shù)應(yīng)用游離橫向腹直肌(TRAM)肌皮瓣85.7300x001;帶蒂皮瓣移植:是皮瓣的一部分組織與供區(qū)相連,此連接部分稱為蒂,皮瓣的血供和營養(yǎng)依賴蒂部,又稱為“帶蒂皮瓣”[8],臨床常用乳房重建術(shù)應(yīng)用帶蒂橫向腹直肌(TRAM)肌皮瓣85.7200x001。此外,背闊肌肌皮瓣通常以胸背動(dòng)脈血管為蒂,設(shè)計(jì)成楓葉或梭形皮瓣,該血管走向相對固定,皮瓣血供可靠,早期主要用于乳房癌手術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)[9]。背闊肌肌皮瓣手術(shù)編碼為85.7100x001。再次,鄰近皮瓣修復(fù)用于局部手術(shù)切除后創(chuàng)面較小,可使用鄰近皮瓣修復(fù)術(shù)86.7500x001。最后,自體脂肪組織移植也是臨床常用的乳房重建方式:通過吸脂技術(shù)將患者腹部、臀部、下肢的多余脂肪轉(zhuǎn)移至缺失的乳房位置,達(dá)到填充的目的。例如:乳腺癌改良根治術(shù)后行背闊肌肌皮瓣聯(lián)合自體脂肪組織即刻乳房重建安全性較高,美觀效果較好,可以使用乳房脂肪移植85.55進(jìn)行編碼,需要說明的是翻看編碼書可見85.55編碼包含脂肪抽吸和脂肪移植,故脂肪抽吸術(shù)(用于脂肪移植)86.9000x001可省略編碼。

3.2 案例分析

3.2.1 案例1 患者左乳乳腺癌根治術(shù)后1年,左乳缺如,左側(cè)可見一斜行“一字”傷口,長約30 cm,傷口愈合可,對側(cè)未及腫塊,為行“乳房重建術(shù)”收治入院。予以手術(shù)治療,沿腹部切口線切開皮膚皮下至肌膜淺層,解剖雙側(cè)腹壁淺靜脈約5cm長,在患者右側(cè)將皮瓣從外向內(nèi)掀起達(dá)腹直肌外緣,顯露目標(biāo)穿支血管,切開腹直肌前鞘,顯露腹壁下血管束并解剖,掀起皮瓣其余部分形成以右側(cè)腹壁下動(dòng)靜脈為蒂的皮瓣,轉(zhuǎn)移皮瓣至左胸部缺損,使用吻合器吻合皮瓣靜脈于胸廓內(nèi)靜脈近心端,吻合皮瓣動(dòng)脈于胸廓內(nèi)動(dòng)脈近心端,觀察皮瓣血運(yùn)良好,術(shù)后恢復(fù)可,轉(zhuǎn)移皮瓣血運(yùn)正常,患者術(shù)后外觀滿意。

主要手術(shù):85.7400x001 乳房重建術(shù)應(yīng)用游離腹壁下動(dòng)脈穿支(DIEP)皮瓣。

分析:首先從現(xiàn)病史能明顯可知,本案例中患者乳房重建時(shí)刻為延期重建,并且從手術(shù)記錄可知本案例中乳房重建方式為使用皮瓣的自體組織重建,使用的皮瓣為腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣,所以應(yīng)使用85.7400x001 乳房重建術(shù)應(yīng)用游離腹壁下動(dòng)脈穿支(DIEP)皮瓣作為本案例的主要手術(shù)。。編碼查找方法:重建術(shù)(整形的)-乳房,全部—腹壁下深動(dòng)脈穿支(DIEP)皮瓣,游離的 85.74,核對類目表,手術(shù)操作編碼正確。

3.2.2 案例2 患者發(fā)現(xiàn)左乳腫塊3月,左乳1點(diǎn)鐘方向可及一1 cm左右質(zhì)中腫塊,邊界清,收治入院行手術(shù)治療,保留左側(cè)乳頭乳暈,完整切除左乳皮下腺體,游離左側(cè)胸大小肌肌間間隙,游離左側(cè)前鋸肌前緣,放置245 cc假體于胸大小肌間,調(diào)整假體至合適位置,縫合胸大肌外側(cè)緣與前鋸肌前緣以固定假體,間斷縫合皮下組織,術(shù)后病理:(左側(cè))乳腺浸潤性導(dǎo)管癌,患者術(shù)后愈合可,予以出院。

主要手術(shù):85.3300x001 單側(cè)乳房腺體切除伴假體置入術(shù)。

分析:本案例為患者在進(jìn)行乳腺癌切除術(shù)的同時(shí)進(jìn)行的即刻重建,并且切除術(shù)式為保留乳頭和皮膚的皮下乳腺切除,重建方式為假體重建,因此可知本案例主要手術(shù)應(yīng)該選擇85.3300x001 單側(cè)乳房腺體切除伴假體置入術(shù)。編碼查找方法:乳房切除術(shù)-伴—保留皮膚和乳頭—同時(shí)伴植入85.33,核對類目表,手術(shù)操作編碼正確。

3.2.3 案例3 患者于4月前體檢發(fā)現(xiàn)左乳一腫塊,約黃豆大小,無痛無乳頭溢液,就診于我院,乳腺彩超示:左乳低回聲區(qū)一可疑癌(BI-RADS:4B),穿刺活檢病理結(jié)果回報(bào):浸潤性癌,遂收治入院行手術(shù)治療。術(shù)中取左腋窩長約3.5 cm弧形切口,切開皮膚及皮下組織,尋找并切取前哨淋巴結(jié)數(shù)枚,送檢術(shù)中冰凍病理結(jié)果回報(bào):左乳前哨淋巴結(jié)末見明確癌組織。分離胸大小肌外側(cè)緣,于腋血管鞘水平剪開腋筋膜,銳性分離出腋靜脈,腋窩可見若干腫大淋田結(jié),清掃腋窩淋巴脂肪組織至水平II組。結(jié)扎腋血管向胸壁的各分支,保留胸長、胸背神經(jīng)及肩胛下動(dòng)靜脈移除標(biāo)本,送常規(guī)病理檢查。左腋窩切口置入腔鏡,建立氣腔,腔鏡分離后間隙及皮下層,內(nèi)側(cè)至胸骨旁,外側(cè)至背闊肌前緣,上至鎖骨下,下至腹直肌前鞘上緣。完整切除乳房、胸大肌前筋膜。切取乳頭乳暈后組織,送冰凍病理示:(左乳頭后)冰凍:未見明確癌組織。于胸肌前植入擴(kuò)張器300 m1,注水180 ml,調(diào)整至適合位置。術(shù)后病理:(左)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌,患者術(shù)后愈合可,予以出院。

主要手術(shù):85.4300x004 腔鏡下單側(cè)乳房改良根治術(shù)。其他操作:40.5100腋下淋巴結(jié)根治性切除術(shù);85.9500乳房組織擴(kuò)張器置入;40.1105前哨淋巴結(jié)活組織檢查。

分析:本案例為患者在進(jìn)行腔鏡下乳腺癌切除術(shù)的同時(shí)進(jìn)行的即刻重建,并且切除術(shù)式為保留胸大肌、胸小肌的乳腺癌改良根治術(shù),重建方式為組織擴(kuò)張器置入,因此可知本案例主要手術(shù)應(yīng)該選擇85.4300x004 腔鏡下單側(cè)乳房改良根治術(shù)。編碼查找方法:①乳房切除術(shù)-改良根治的(單側(cè))85.43;②切除術(shù)-淋巴,淋巴的—結(jié)(單純)—腋的——根治40.51;③植入-組織擴(kuò)張器(皮膚)—乳房85.95;④活組織檢查-淋巴結(jié)構(gòu)(隙)(結(jié))(管)40.11,依次核對類目表,手術(shù)操作編碼正確。

3.2.4 案例4 患者右乳病變1年余,5月前行左乳癌全乳切除前哨活檢+腔鏡下右乳腺體全切+雙乳抗張器假體再造術(shù),術(shù)后病理:(右)乳腺多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴纖維化,鑫腫,大汗腺化生,腺病,導(dǎo)管上皮柱狀細(xì)胞增生;(左)乳腺中央?yún)^(qū)以導(dǎo)管原位癌成分為主的浸潤性癌,符合浸潤性導(dǎo)管癌。隨后行白蛋白紫杉醇+環(huán)磷酰胺化療4周期,為行雙乳假體置入乳房重建術(shù)入院治療。術(shù)中選取左乳原乳暈手術(shù)瘢痕切口,長約3.5 cm,依次切開皮膚、皮下組織,取出原擴(kuò)張器。以絡(luò)合碘、生理鹽水沖洗突腔,徹底止血,調(diào)整半坐位,置入311型Mentor 300cc 水滴型普通假體,固定假體位置,外形滿意,4-0可吸收線逐層維合切口。術(shù)后外觀滿意,同樣手術(shù)方式行右乳房擴(kuò)張器取出,假體植入術(shù),右側(cè)植入假體為Mentor 270cc 水滴型普通假體。患者術(shù)后愈合可,予以出院。

主要手術(shù):85.5400x001雙側(cè)乳房假體置入術(shù);其他手術(shù):85.9600乳房擴(kuò)張器去除。

分析:本案例為患者既往已行乳腺癌切除術(shù),此次為延期重建,重建方式為假體重建及擴(kuò)張器的去除。因此可知本案例主要手術(shù)應(yīng)該選擇85.5400x001雙側(cè)乳房假體置入術(shù)。編碼查找方法:①植入-假體,假體裝置—乳房(雙側(cè))85.54;②去除-組織擴(kuò)張器—乳房85.96,依次核對類目表,手術(shù)操作編碼正確。

3.2.5 案例5 患者發(fā)現(xiàn)左乳腫物2月余,術(shù)前穿刺腫物病理:導(dǎo)管原位癌。不除外浸潤,遂收治入院行手術(shù)治療。術(shù)中于左乳暈區(qū)9點(diǎn)、12點(diǎn)、3點(diǎn)及6點(diǎn)處分別各注射美蘭輕輕按摩乳暈區(qū),5 min后,選取左側(cè)腋窩處切口。切開皮膚及皮下組織,找到藍(lán)染淋巴管,沿藍(lán)染淋巴管分離組織,找到藍(lán)染淋巴結(jié),銳性切除,送檢冰凍示:(左乳前哨淋巴結(jié))未見明確癌組織。后取左腋下6 cm弧形切口,保留乳頭乳暈皮膚,切開皮膚和皮下組織。手術(shù)刀分離薄層皮瓣,內(nèi)側(cè)至胸骨旁,外側(cè)至背闊肌前緣,上至鎖骨下2.0 cm。下至乳房皺襞。切除乳頭基底組織送冰凍,冰凍示:未見明細(xì)癌組織。垂直切開組織中腫瘤與胸大肌無黏連,置入脫細(xì)胞異體真皮組織。胸大肌肌瓣聯(lián)合應(yīng)用該補(bǔ)片一起形成完整的覆蓋假體的囊腔,于胸小肌與胸大肌間置入311型180cc水滴形假體,逐層縫合。

主要手術(shù):85.3300x001 單側(cè)乳房腺體切除伴假體置入術(shù)。其他手術(shù):86.6701脫細(xì)胞異體真皮植皮術(shù),40.1105前哨淋巴結(jié)活組織檢查。

分析:本案例為患者在進(jìn)行乳腺切除術(shù)的同時(shí)進(jìn)行的即刻重建,并且切除術(shù)式為保留乳頭和皮膚的皮下乳腺切除,重建方式為假體重建,同時(shí)行前哨淋巴結(jié)活檢及應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮補(bǔ)片。因此可知本案例主要手術(shù)應(yīng)該選擇85.3300x001 單側(cè)乳房腺體切除伴假體置入術(shù)。編碼查找方法:①乳房切除術(shù)-伴—保留皮膚和乳頭—同時(shí)伴植入85.33;②移植物-皮膚—皮膚再生的86.67;③活組織檢查-淋巴結(jié)構(gòu)(隙)(結(jié))(管)40.11,依次核對類目表,手術(shù)操作編碼正確。

4 提高乳房再造手術(shù)及操作ICD-9-CM-3編碼準(zhǔn)確率和完整性的方法

4.1 醫(yī)院管理部門高度重視病案首頁的核心地位

4.1.1 管理部門應(yīng)加強(qiáng)對診療規(guī)范的管理 住院病案首頁包括基本信息、診療信息、住院過程信息、費(fèi)用信息四部分,是患者住院期間所有診療信息的濃縮與匯總,是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和臨床重要的數(shù)據(jù)來源[10]。首先,醫(yī)務(wù)部門應(yīng)在全院范圍內(nèi)開展病案首頁及病案書寫培訓(xùn),同時(shí)督促臨床科室按照最新的乳腺診療規(guī)范(2022版)開展醫(yī)療活動(dòng),不定期對乳腺腫瘤科室診療規(guī)范進(jìn)行核查,從源頭上提高各部門對病案首頁核心地位的認(rèn)識(shí);其次,隨著疾病診斷相關(guān)組(diagnosis related groups,DRG)在醫(yī)保支付和醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)中的廣泛應(yīng)用,病案首頁作為 DRG分組的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[11],其位于突出的位置。因此,醫(yī)保部門也應(yīng)將每月按照市醫(yī)保局反饋的低倍率組、高倍率組和歧義組的病案首頁信息,反饋與臨床醫(yī)師及病案編碼人員,及時(shí)找出工作中的疏漏,更好的服務(wù)臨床醫(yī)務(wù)人員,不斷提高手術(shù)及操作的編碼質(zhì)量。

4.1.2 管理部門要加大獎(jiǎng)、懲力度 病案首頁作為唯一的數(shù)據(jù)來源上報(bào)至醫(yī)管平臺(tái),最主要就是 DRGs和HQMS 的績效上報(bào)[12]。首先,作為一所直轄市的腫瘤?？漆t(yī)院,醫(yī)院管理部門應(yīng)更加重視病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量,對每月返修的病案首頁數(shù)據(jù)傳達(dá)至科室主管領(lǐng)導(dǎo),督促改進(jìn);其次,將年度病案首頁書寫質(zhì)量的結(jié)果,列入年終的主診醫(yī)師考核、年終的優(yōu)秀病案評比及與晉升相關(guān)專業(yè)能力等各種考核中,意在提高全院醫(yī)師對病案首頁質(zhì)量的重視度;再次,針對每月統(tǒng)計(jì)返修率與科室績效考核掛鉤,建立獎(jiǎng)懲制度,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性,提升對住院病案首頁填寫的重視度[13]。

4.2 病案首頁編碼員需提高自身知識(shí)儲(chǔ)備和整理總結(jié)缺陷問題的能力

4.2.1 病案首頁編碼員 隨著臨床診療技術(shù)更新,乳腺腫瘤切除的腫瘤范圍逐步規(guī)范、逐步精準(zhǔn),因而乳房再造方式手術(shù)方式也隨之不斷變化,產(chǎn)生各種手術(shù)途徑的組合,例如:皮膚覆蓋的再造(組織擴(kuò)張器、自體皮瓣移植、生物或鈦網(wǎng)補(bǔ)片)和乳房體積的再造(假體、皮瓣移植、自體脂肪移植),這些都對病案首頁編碼員提出了更高的要求,需要編碼員在日常病案首頁審核過程中,認(rèn)真參閱患者手術(shù)記錄,提取手術(shù)記錄中的核心要素,區(qū)分“即刻重建或延期重建”、“皮膚覆蓋的再造或乳房體積的再造或二者均存在的再造方式”等編碼核心要素后,參照編碼規(guī)則選擇恰當(dāng)?shù)闹鲗?dǎo)詞進(jìn)行編碼,進(jìn)而保證編碼的準(zhǔn)確率與完整性。

4.2.2 病案首頁審核組長 定期對病案首頁編碼員在工作中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行逐一核對,包括病案的手術(shù)記錄、病理結(jié)果、醫(yī)囑單及病案首頁,整合病案首頁乳房再造手術(shù)及操作填寫的存在錯(cuò)誤及修改方式;同時(shí)整理手術(shù)記錄書寫存在缺陷,如:臨床醫(yī)師對乳房再造手術(shù)的術(shù)式記錄書寫過于籠統(tǒng),常以使用“乳房再造術(shù)”、“乳房切除術(shù)+再造術(shù)”此類非準(zhǔn)確的手術(shù)名稱和非準(zhǔn)確的手術(shù)具體乳房部位。定期向管理部門反饋,督促臨床醫(yī)師及時(shí)整改。同時(shí),基于國家績效考核和DRG 支付改革,編碼審核組長也應(yīng)不斷向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)建言獻(xiàn)策,更加重視病案科標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和編碼專業(yè)人才的培養(yǎng)[14]。

4.3 臨床科室需加強(qiáng)自我管理和遵守病歷文書書寫基本規(guī)范

4.3.1 臨床科室科主任 科室內(nèi)部應(yīng)定期召開乳房再造手術(shù)相關(guān)進(jìn)展的學(xué)習(xí)研討,必要時(shí)可邀請病案首頁編碼員共同參與,通過具體手術(shù)病例的講解,既便于擴(kuò)大編碼員的乳房再造手術(shù)過程的知識(shí)儲(chǔ)備,又可及時(shí)探討乳房再造手術(shù)在病案首頁中如何正確填寫的問題,便于提高病案首頁手術(shù)及操作的填寫質(zhì)量。

4.3.2 臨床科室住院醫(yī)生 首先要及時(shí)準(zhǔn)確書寫手術(shù)記錄包括:手術(shù)切除范圍(位置、象限)、再造的途徑和方式;其次,認(rèn)真學(xué)習(xí)編碼員整理歸納的乳房再造手術(shù)相關(guān)填寫原則;再次,在首頁填寫的過程中,存在首頁的手術(shù)及操作方面問題,及時(shí)和主管的編碼員溝通,以保證終末病案首頁填寫的正確性。

4.4 管理部門加強(qiáng)多方溝通和管理人員加強(qiáng)深入學(xué)習(xí)

4.4.1 院內(nèi)溝通 信息中心可利用信息軟件編目反饋技術(shù),研發(fā)可嵌入醫(yī)院信息的管理系統(tǒng),搭建臨床醫(yī)生端和編碼員端溝通橋梁[15],便于醫(yī)生端及時(shí)收到編碼員老師給予的修改意見,同時(shí)也可傳遞臨床醫(yī)生對乳房再造手術(shù)術(shù)式的理解。若存在編目反饋系統(tǒng)無法清晰陳述問題的情況,臨床科室可利用微信軟件與編碼員直接溝通,加強(qiáng)二者之間的密切聯(lián)系,便于乳腺再造手術(shù)病案首頁填寫質(zhì)量的提高。

4.4.2 院際溝通 病案編碼員可在必要時(shí)可向上級領(lǐng)導(dǎo)部門申請,到外省市的腫瘤專科醫(yī)院或乳房再造美容相關(guān)?？漆t(yī)院的病案室深入學(xué)習(xí)編碼規(guī)則,相互交流、取長補(bǔ)短,以便更好的完善我院編碼存在的不足,同時(shí),也可將我院近些年整理歸納的編碼原則與知名病案專家探討,促進(jìn)全國范圍內(nèi)的乳房再造手術(shù)編碼質(zhì)量的整體提高。最后,多渠道的派遣編碼員參加專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn), 更新編碼新理念[16],可利用業(yè)余時(shí)間,參加國內(nèi)病案委員會(huì)組織的線上和線下的學(xué)術(shù)會(huì)議,溫習(xí)病案編碼的基礎(chǔ)知識(shí),磨煉自身編碼查找基本功,拓展病案編碼在當(dāng)代醫(yī)療改革中的作用,更好的服務(wù)臨床、更好的提高乳房再造手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性。

綜上所述,病案首頁手術(shù)操作編碼正確率對正確統(tǒng)計(jì)醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、重要病種質(zhì)量評價(jià)、臨床路徑質(zhì)量分析、支撐DRG分組和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評估均具有重要意義[17]。同時(shí),乳房重建術(shù)的正確選擇對術(shù)后乳房缺失患者的心理健康、生理健康及信心重塑具有重要意義,正確的分類編碼有利于臨床信息的檢索和利用[18]。病案首頁手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確性與準(zhǔn)確性的提高,需要醫(yī)院醫(yī)療管理部門、臨床診療醫(yī)師、病案管理部門及信息網(wǎng)絡(luò)部門的加強(qiáng)管理、深化溝通和共同學(xué)習(xí),進(jìn)而促進(jìn)全院病案首頁編碼水平逐步提高。