高潔 周琦 唐冰娜

河南省兒童醫(yī)院(鄭州兒童醫(yī)院)麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,鄭州市 450000

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)作為許多臨床慢性疾病的源頭之一,其主要病理生理特征為睡眠過程中由于上氣道出現(xiàn)不同程度的堵塞,通氣功能可出現(xiàn)異常,進(jìn)而造成反復(fù)的氧飽和度降低、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,以及其他病理生理改變[1-2]。相關(guān)研究報(bào)告,扁桃體和/或腺樣體肥大是引起上氣道阻塞的主要原因[3]。因此,臨床中常手術(shù)切除扁桃體和/或腺樣體以緩解OSA患者臨床癥狀[4]。但單純手術(shù)治療并不能糾正患者長期以來形成的口呼吸習(xí)慣,無法使患者在睡眠中維持正常的舌肌張力、舌位和口面肌肉張力。有研究表明,口面肌功能訓(xùn)練(orofacial myofunctional therapy,OMT)可有效地改善阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者張口呼吸情況和唇閉合力[5]。基于此,本研究探討簡化版OMT應(yīng)用于呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index,AHI)≥5行腺樣體和/或扁桃體切除術(shù)后OSA患兒的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年4月我院收治的106例AHI≥5行腺樣體和或扁桃體切除術(shù)的OSA患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)AHI≥5;(2)符合OSA相關(guān)診斷[6];(3)有口呼吸習(xí)慣;(4)行腺樣體和或扁桃體切除術(shù);(5)年齡6～12歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并先天性顱面畸形;(2)合并其他呼吸系統(tǒng)疾病;(3)依從性差。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對象分為對照組和研究組,每組53例。對照組中男童28例,女童25例;年齡7～11(8.12±2.70)歲。研究組中男童30例,女童23例;年齡6～12(8.35±2.87)歲。兩組患兒基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批,并取得所有患兒及其家屬同意。

1.2 治療方案 對照組患兒均接受舒適護(hù)理模式,具體內(nèi)容如下。(1)術(shù)前指導(dǎo):患兒辦理住院手續(xù)后,由責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)患兒及其家屬熟悉病房環(huán)境,減少陌生感;告知疾病相關(guān)知識、手術(shù)步驟和注意事項(xiàng),緩解其對未知事物的恐懼心理;引導(dǎo)患兒及其家屬傾訴自己的擔(dān)憂、焦慮并給予合理的回復(fù),使用鼓勵(lì)性語言增加其應(yīng)對疾病的信心,以期獲得患兒及其家屬的積極配合。(2)術(shù)后指導(dǎo):手術(shù)后,主治醫(yī)生告知患兒術(shù)中情況和術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng);責(zé)任護(hù)士密切觀察患兒生命體征、手術(shù)部位情況,并給予相關(guān)的處理;營養(yǎng)師結(jié)合患兒飲食習(xí)慣和愛好,制定科學(xué)、針對性的飲食方案,保證患兒的營養(yǎng)供給;針對患兒病情,制定并選擇對應(yīng)的健康宣教資料,以書面、幻燈片或者視頻的形式傳達(dá)給患兒及其家屬。(3)出院指導(dǎo):營養(yǎng)師與康復(fù)治療師共同為患兒制定院外飲食和康復(fù)訓(xùn)練方案;告知患兒按時(shí)進(jìn)行隨訪。對照組持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

研究組在對照組基礎(chǔ)上增加簡化版OMT,具體內(nèi)容如下。(1)健康宣教:告知患兒及其家屬簡化版OMT的作用和意義;分享堅(jiān)持配合訓(xùn)練的成功案例,提高患兒及其家屬的依從性。(2)部位訓(xùn)練:①舌訓(xùn)練,囑患兒口唇閉合,上下牙齒對齊咬合,舌頭頂住上顎,然后進(jìn)行彈舌運(yùn)動(dòng),每天練習(xí)20次;②軟腭訓(xùn)練,告知患兒張大嘴巴,發(fā)出元音“a”,然后閉嘴,此為1個(gè)循環(huán),1個(gè)循環(huán)為1次訓(xùn)練,每天練習(xí)20次;③口頜練習(xí),指導(dǎo)患兒用鼻子進(jìn)行深吸氣,接著用嘴使勁將氣球吹膨脹,此為1個(gè)循環(huán),1個(gè)循環(huán)為1次訓(xùn)練,每天練習(xí)5次;閉合口唇,上下牙齒對齊咬合,舌頭貼緊上顎,同時(shí)作吞口水動(dòng)作,每天練習(xí)3～5 min;④唇肌練習(xí),指導(dǎo)患兒口唇閉合,接著將雙唇往內(nèi)吸收,同時(shí)保證頭部呈后仰狀,每天練習(xí)2 min。(3)訓(xùn)練前,將訓(xùn)練相關(guān)照片與視頻均發(fā)給患兒家屬,以便其熟悉動(dòng)作;然后由醫(yī)師進(jìn)行一對一當(dāng)面指導(dǎo),及時(shí)糾正錯(cuò)誤動(dòng)作,確保練習(xí)動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)無誤;出院后,患兒每天練習(xí)后由家屬進(jìn)行拍照打卡;醫(yī)護(hù)人員定時(shí)通過微信、電話了解患兒訓(xùn)練情況并給予指導(dǎo)。研究組持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 上氣道結(jié)構(gòu)變化 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月,拍攝患兒頭顱側(cè)位片,測量蝶鞍中心-鼻根點(diǎn)-上齒槽座點(diǎn)(sella-nasion-A point,SNA)角、上齒槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)(A point-nasion-B point,ANB)角和蝶鞍中心-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)(sella-nasion-B point,SNB)角。

1.3.2 生活質(zhì)量 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月,應(yīng)用阻塞性睡眠呼吸暫停兒童特異性生活質(zhì)量調(diào)查(disease-specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey,OSA-18)[7]評估兩組患兒的生活質(zhì)量。OSA-18包括身體癥狀、白天功能、睡眠障礙、對照顧者影響程度和情緒不佳5個(gè)維度,共18道題目,每道題目分?jǐn)?shù)為1～7分,量表總分為18～126分。OSA-18得分越高表示OSA對生活質(zhì)量的影響越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒上氣道結(jié)構(gòu)的比較 術(shù)前1 d和術(shù)后3個(gè)月,兩組患兒SNA角、ANB角、SNB角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月,兩組患兒SNA角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究組ANB角小于對照組,SNB角大于對照組(均P<0.05),見表1。

表1 兩組患兒上氣道結(jié)構(gòu)的比較 (x±s,°)

2.2 兩組患兒生活質(zhì)量的比較 術(shù)前1 d,兩組OSA-18各維度評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月,研究組身體癥狀、睡眠障礙和對照顧者影響程度維度評分均低于對照組(均P<0.05),兩組白天功能和情緒不佳維度評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月,研究組OSA-18各維度評分均低于對照組(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒OSA-18各維度評分的比較 (x±s,分)

3 討 論

OSA患者因睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)上氣道阻塞,可形成口呼吸的習(xí)慣,進(jìn)而出現(xiàn)舌根下移、下頜后縮、口咽鼻部狹窄等一系列問題,而扁桃體和/或腺樣體肥大是導(dǎo)致OSA的主要原因之一[8]。有研究表明[9],OSA可增加患兒日后發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育。因此,積極治療疾病至關(guān)重要。目前,腺樣體和/或扁桃體切除術(shù)是治療OSA患兒的主要手段,其解除氣道阻塞的作用已得到廣泛認(rèn)同。但OSA患兒術(shù)后多保留口呼吸習(xí)慣,影響療效甚至可引起復(fù)發(fā)。簡化版OMT可通過舌、軟腭、口頜和唇肌等部位的訓(xùn)練,促使患兒口面部肌肉功能恢復(fù)平衡,其已廣泛應(yīng)用于腦癱、腦卒中等疾病的康復(fù)治療中[10-11],但其能否在AHI≥5行腺樣體和/或扁桃體切除術(shù)后OSA患兒中產(chǎn)生積極影響,尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究數(shù)據(jù)顯示,術(shù)后6個(gè)月,研究組ANB角小于對照組,SNB大于對照組。這說明簡化版OMT用于治療AHI≥5行腺樣體和/或扁桃體切除術(shù)后OSA患兒,可改善患兒上氣道結(jié)構(gòu)。其原因可能為:上呼吸道肌張力逐漸下降可導(dǎo)致下咽部肌肉塌陷,這是誘發(fā)OSA的主要因素之一,而簡化版OMT通過對舌肌、口面肌功能的訓(xùn)練,可促使患兒舌處于正常位置,建立正常的吞咽模式,提高治療效果。

本研究數(shù)據(jù)顯示,術(shù)后3個(gè)月,研究組OSA-18身體癥狀、睡眠障礙和對照顧者影響程度維度評分均低于對照組;術(shù)后6個(gè)月,研究組OSA-18各維度評分均低于對照組。這說明,簡化版OMT應(yīng)用于AHI≥5行腺樣體和/或扁桃體切除術(shù)后OSA患兒,有助于改善患兒生活質(zhì)量。其原因可能為:(1)相較于傳統(tǒng)OMT,簡化版OMT更簡單適用,這有助于提高患兒及其家屬的依從性,鼓勵(lì)患兒自主訓(xùn)練,從而提高訓(xùn)練效果;(2)院外簡化版OMT要求患兒家屬定時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練打卡記錄,同時(shí)醫(yī)務(wù)人員通過電話或微信進(jìn)行隨訪,了解患兒居家練習(xí)情況并給予及時(shí)指導(dǎo),在起到一定監(jiān)督作用的同時(shí),還可緩解患兒家屬焦慮、不安等負(fù)面情緒;(3)兒童神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性,簡化版OMT對舌、軟腭、口頜和唇肌等部位進(jìn)行訓(xùn)練,有助于提升患兒軟腭,增強(qiáng)舌肌肌力,促使患兒舌位處于正常生理位置,改善患兒口呼吸習(xí)慣,促進(jìn)患兒顱面部結(jié)構(gòu)正常發(fā)育,維持口頜系統(tǒng)的協(xié)調(diào),最終改善患兒生活質(zhì)量。

綜上所述,簡化版OMT應(yīng)用于AHI≥5行腺樣體和/或扁桃體切除術(shù)后OSA患兒,有助于改善患兒上氣道結(jié)構(gòu),提升患兒生活質(zhì)量。但本研究仍存在不足:樣本量較小,可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚;患兒年齡普遍較低,在進(jìn)行持續(xù)訓(xùn)練中,不同程度的依從性可能對觀察指標(biāo)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。