徐曉萌 張盼盼 宋佳 原翔

河南科技大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內科,洛陽市 471000

原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤和第2位腫瘤致死病因[1],具有致死率高、病情進展快的特點。門靜脈高壓是原發(fā)性肝癌患者的常見并發(fā)癥,也是導致患者死亡的重要因素。經頸靜脈肝內門體分流(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是現(xiàn)階段臨床治療門靜脈高壓的主要方式[2],通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質內建立分流道,以微創(chuàng)的方式從結構上顯著降低門靜脈阻力,可有效地改善原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓患者的胃食管靜脈曲張、腹腔積液等癥狀。但原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓患者普遍對TIPS治療的認知較少,相關知識較為缺乏,加上對腫瘤疾病的畏懼,因此在進行治療時應激反應較強,容易出現(xiàn)緊張、焦慮等負性情緒,康復效果不佳。我院嘗試對原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓患者進行減輕應激訓練,發(fā)現(xiàn)該法可有效地幫助患者改善負性情緒和應激反應。同時,由于癌癥患者機體處于衰弱狀態(tài),機體活動耐力下降,不利于預后。研究發(fā)現(xiàn)[3],肺康復訓練可有效地改善慢性阻塞性肺病患者的肺功能和預后情況。因此,本研究探究肺康復訓練聯(lián)合減輕應激訓練對原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓患者行TIPS的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年8月至2022年7月期間125例接受TIPS治療的原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓患者作為研究對象。納入標準:(1)符合原發(fā)性肝癌[4]和門靜脈高壓[5]診斷標準;(2)接受TIPS治療;(3)患者和家屬均簽署知情同意書;(4)精神、溝通和認知能力正常,能夠配合完成研究。排除標準:(1)合并重度心力衰竭、膽道梗阻、肝性腦病、腎功能障礙等疾病者;(2)存在凝血功能異常者;(3)肝門靜脈出現(xiàn)嚴重海綿樣病變、靜脈血栓者。應用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(n=62)和研究組(n=63)。對照組中,男性43例(69.35%),女性19例(30.65%);年齡50～68歲,平均年齡(58.36±7.01)歲;巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)分期[6]:A期23例(37.10%),B期21例(33.87%),C期18例(29.03%)。研究組中,男性42例(66.67%),女性21例(33.33%);年齡52～70歲,平均年齡(57.96±6.98)歲;BCLC分期:A期22例(34.92%),B期21例(33.33%),C期20例(31.75%)。兩組患者的上述一般情況均差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。本研究已經我院醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2 方法 對照組行減輕應激訓練。(1)健康教育:在開始減輕應激訓練前,加強與患者的溝通,建立良好的護患關系,了解其認知水平、心理現(xiàn)狀,發(fā)放關于原發(fā)性肝癌、門靜脈高壓、TIPS、減輕應激訓練的相關資料,根據(jù)患者的認知情況采用專家講座、觀看教學視頻、病友經驗分享等多種方式向患者介紹相關知識、訓練方法。(2)訓練準備:使患者處于安靜舒適的環(huán)境,著寬松衣物,以其喜歡的舒緩音樂為背景,關閉手機,減少外界干擾,進行訓練示教。(3)實施減輕應激訓練。①呼吸冥想:囑患者輕閉雙眼,為其播放白噪音、贊歌或喜愛的音樂,引導其將注意力放在呼吸運動上,進行緩慢的深呼吸使全身放松。②肌肉放松訓練:指導患者有序進行頭面部、肩頸部、胸腹部、四肢等處肌肉放松、緊張訓練,配合深而慢的呼吸,使全身放松。在患者進行訓練時,護理人員用低沉有力而肯定的語氣給予引導。③減輕肌肉緊張訓練:指導患者進行自下而上的放松運動,從腳部肌肉開始至頭面部肌肉結束,期間用輕柔的語氣說“放松”對患者進行引導。訓練次數(shù)為2次/d,30 min/次。

研究組在對照組基礎上增加肺康復訓練。(1)精準評估:對患者的基礎生命體征(心率、血壓、呼吸、脈搏),疾病情況,機體情況(肌張力、肌力、肌肉、關節(jié)活動度),肺通氣能力,心理情況,生活自理能力,愛好和需求等進行精準評估。(2)以精準評估結果為依據(jù),分析患者的呼吸模式、呼吸功能和呼吸肌肌力,根據(jù)患者的康復需求給予相應肺康復訓練。①縮唇呼吸訓練:指導患者進行縮唇式呼吸,經鼻吸氣,口呼氣,呼氣時口唇呈吹口哨狀,緩慢呼氣并維持6 s,3次/d,10 min/次;②腹式呼吸訓練:指導患者在呼吸時,將雙手分別放在腹部位置,在吸氣時,置于腹部的手輕輕抬離,使腹部保持充分隆起,呼氣時,將腹部充分內收,將手放回腹部,給予適當?shù)膲毫?幫助排出肺內氣體,吸呼比盡量保持在1 ∶3,3次/d,10 min/次;③有氧訓練:指導患者于病床上進行空中自行車訓練(橫臥式)、髖關節(jié)外展、膝關節(jié)伸展、屈曲訓練等有氧訓練,在進行有氧訓練時,需對患者的生命體征進行嚴密監(jiān)測,避免運動過度,3次/d,10 min/次。兩組均干預4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 炎癥反應水平 干預前和干預4周后,采集患者空腹肘靜脈血液標本5 mL,3 000 r/min離心10 min后取上層血清。應用全自動生化分析儀(邁瑞醫(yī)療國際股份有限公司,BS-280)檢測血清C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平;應用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清缺氧誘導因子(hypoxia-inducible factor,HIF)-1α、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平,試劑盒由北京健平金星生物科技有限公司提供。

1.3.2 應激反應水平 干預前和干預4周后,應用乙肝應激量表(Perceived Stress Scale for Hepatitis B,PSSH)[7]評價兩組患者的應激反應水平。該量表共含有條目18條,每條目得分0～4分,量表總分0～72分,得分越高者其應激反應水平越高。

1.3.3 活動能力 干預前和干預4周后,應用6 min步行試驗(6 minutes walking test,6MWT)和日常生活活動能力(Activity of Daily Living,ADL)量表[8]評價兩組患者的活動能力。(1)6MWT:在病房走廊(長于30 m)內,做好30 m起點和終點的標識,指導患者盡最大努力快走,中途感覺勞累可以停下休息,記錄6 min內患者行走的距離,行走距離越遠代表活動能力越好。(2)ADL量表:該量表滿分為100分,得分越高者其活動能力越強。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示,兩組間均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗或t′檢驗,同組干預前后的比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分數(shù)表示,比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預前后炎癥反應水平的比較 干預前,兩組患者血清CRP、HIF-1α、VEGF水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。干預4周后,兩組患者血清CRP、HIF-1α、VEGF水平均較干預前降低,且研究組均低于對照組(均P<0.05),見表1。

表1 兩組干預前后炎癥反應水平的比較 (x±s)

2.2 兩組干預前后應激反應水平的比較 干預前,兩組患者PSSH評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預4周后,兩組PSSH評分均降低,且研究組低于對照組(均P<0.05),見表2。

表2 兩組干預前后PSSH評分的比較 (x±s,分)

2.3 兩組干預前后活動能力的比較 干預前,兩組患者6MWT距離、ADL量表評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。干預4周后,兩組患者6MWT距離均較干預前長,且研究組長于對照組;兩組患者ADL量表評分均較干預前升高,且研究組高于對照組(均P<0.05),見表3。

表3 兩組干預前后6MWT距離和ADL量表評分的比較 (x±s)

3 討 論

原發(fā)性肝癌在我國具有較高的發(fā)病率和致死率,患者常并發(fā)門靜脈高壓,影響生命安全。TIPS是一種在臨床上廣泛應用的微創(chuàng)且無需全身麻醉的治療方法,但該操作具有侵入性,術后可發(fā)生多種并發(fā)癥[9],不利于患者康復,還可能增加死亡的風險。在治療過程中,由于原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓患者對疾病轉歸的擔憂和對治療方式的陌生,其常有較強的應激反應,可影響肝臟的血流供應,使肝臟受損進一步加重,加快疾病進展。減輕應激訓練是一種對全身肌肉進行緊張和放松訓練,幫助改善患者的神經系統(tǒng)功能的干預方式,臨床常將其應用于降低患者的應激反應水平。同時,肝癌患者機體功能下降,容易出現(xiàn)活動無耐力,不利于患者的康復。肺康復訓練可以改善慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸肌功能和呼吸方式,增強其活動耐力[10-11],在臨床上應用廣泛。為促進原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓患者的康復,本研究將肺康復訓練聯(lián)合減輕應激訓練應用于接受TIPS治療的患者,以期降低患者的炎癥反應水平、應激反應水平,并提高其活動能力。

TIPS是一種外源性的機械刺激,可激活機體的保護機制,引發(fā)免疫炎癥反應。本研究中,干預4周后研究組血清CRP、HIF-1α、VEGF水平均低于對照組,說明肺康復訓練聯(lián)合減輕應激訓練可以降低原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓TIPS術后患者的炎癥反應水平。其原因可能是:在減輕應激訓練時,患者可以在背景音樂下進行冥想、放松身心,有利于新陳代謝的提高,幫助炎癥物質的清除;在肺康復訓練中,患者進行腹式呼吸訓練,有利于建立規(guī)律呼吸,改善自身腹部肌肉的血液循環(huán),有利于受損組織的修復,減少組織缺氧缺血引發(fā)的炎癥反應。

應激反應可以影響機體的神經調節(jié)系統(tǒng),使腎上腺分泌系統(tǒng)被激活,兒茶酚胺分泌增加,肝臟血流動力學減少,營養(yǎng)代謝障礙,進一步導致肝臟的解毒、膽汁合成等生理功能異常,加重患者的病情[12-13]。本研究結果顯示,干預4周后,兩組PSSH評分均降低,且研究組低于對照組,說明和單獨減輕應激訓練相比,肺康復訓練聯(lián)合減輕應激訓練更能減輕原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓TIPS術后患者的應激反應水平。其原因可能是:(1)本研究對兩組患者均采用了多模式的健康教育,加強患者對原發(fā)性肝癌、門靜脈高壓和TIPS相關知識的了解,以此減輕其焦慮、過度緊張等負性情緒,從心理層面降低患者的應激反應水平;(2)研究組還給予患者呼吸訓練、機體訓練、肌肉放松等肺康復訓練,改善其對機體的控制能力,使患者的血液循環(huán)速加快,有利于氧化應激產物的代謝,從生理方面入手,降低患者機體的創(chuàng)傷應激反應。

TIPS治療的患者受病情影響,往往存在活動耐力下降的現(xiàn)象。6MWT距離和ADL量表評分均是評價患者活動能力的常用標準。本研究中,干預4周后,研究組6MWT距離長于對照組,ADL量表評分高于對照組,說明肺康復訓練聯(lián)合減輕應激訓練有利于提高患者活動能力。其原因可能是:(1)減輕應激訓練可以降低患者的交感神經系統(tǒng)的興奮性,有利于維持穩(wěn)態(tài)平衡,在循序漸進的肌肉放松模式下,患者的機體緊張得到緩解,各部位肌肉緊張和放松交替進行,鍛煉了患者對機體的控制能力,最終增強患者機體活動能力;(2)通過肺康復訓練,患者有意識地調節(jié)吸呼比例,增強了膈肌的活動度,促進了肺順應性的增強,改善了過度通氣的情況,從而提高小氣道通暢性,優(yōu)化血流通氣比例,增強機體氧合能力,最終增強患者機體的活動能力。

綜上所述,肺康復訓練聯(lián)合減輕應激訓練能夠降低接受TIPS治療的原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓患者的炎癥反應和應激反應水平,提高其活動能力。本研究的不足之處是選取的樣本量較少,且為單中心研究,受原發(fā)性肝癌發(fā)病特點的影響,納入的樣本性別差異較大等,后續(xù)需延長觀察周期、擴大樣本量,并展開多中心的隨機雙盲試驗以進一步探究。