閆 雪 汲 泓

銀屑病性關(guān)節(jié)炎(Psoriatic Arthritis,PsA)是一種與銀屑病相關(guān)的慢性炎性關(guān)節(jié)疾病[1],其臨床特征復(fù)雜多樣,除銀屑病皮損和甲損表現(xiàn)外,常表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指(趾)炎、中軸關(guān)節(jié)炎等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,PsA的發(fā)病是基因-環(huán)境相互作用的結(jié)果[3],其中遺傳、免疫因素為主要內(nèi)因,感染、創(chuàng)傷以及藥物等環(huán)境因素起到外在激發(fā)作用。PsA在中國(guó)的患病率為0.01%～0.1%,7%～42%的銀屑病可發(fā)生PsA,隨著病情進(jìn)展約50%的患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的侵蝕破壞,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至殘疾[4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療主要包括非甾體抗炎藥、傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥及激素等[5],有一定效果但不良作用較大,且停藥后易“反跳”。

PsA在中醫(yī)古籍中沒(méi)有明確的病名記載,根據(jù)其臨床特征應(yīng)屬中醫(yī)“痹證”范疇,皮損表現(xiàn)又可歸屬“白疕”范疇,故張鳴鶴教授[6]認(rèn)為其中醫(yī)病名可稱為“疕痹”?！吨T病源候論·瘡諸病》言:“風(fēng)濕邪氣,客于腠理……若其風(fēng)毒氣多,濕氣少,故風(fēng)沉入深,故無(wú)汁,為干癬也”[7],指出此病的病因病機(jī)為外感風(fēng)濕邪氣,《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦有“風(fēng)寒濕三氣,合而為痹”之言,然疾病的辨證不能單從外界因素考慮,所謂“治外必本諸內(nèi)”,人體內(nèi)部的病變會(huì)在體表有所顯現(xiàn)。中醫(yī)整體觀認(rèn)為,人體是一個(gè)有機(jī)整體并與自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境協(xié)調(diào)統(tǒng)一,五臟作為人體的中心,通過(guò)經(jīng)絡(luò)與形體諸竅的聯(lián)系溝通內(nèi)外,維系內(nèi)外環(huán)境的平衡協(xié)調(diào)?！督饏T要略》云:“五臟元真通暢,人即安和”,五臟之氣,皆稱元?dú)?亦可稱為正氣,五臟氣血調(diào)和則元?dú)獬渑妗⒄龤獬涫?即可維持穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境而使人體處于“安和”狀態(tài),即“正氣存內(nèi),邪不可干”。《中藏經(jīng)》言:“五臟六腑感于邪氣,亂于真氣,閉而不仁,故曰痹也”,指出痹證的發(fā)生與臟腑相關(guān)[8],先天稟賦不足、飲食勞作失常或情志不舒加之外感六淫伏邪,導(dǎo)致人體五臟失衡,氣血失調(diào)以滋生痰濁、血瘀、毒邪等病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)絡(luò)肌表進(jìn)而發(fā)為此病?！鹅`樞·本神》中記載:“必審五臟之病形,以知其氣之虛實(shí),謹(jǐn)而調(diào)之”,故本文以中醫(yī)五臟理論為依據(jù),從五臟探討PsA病因病機(jī),以期為臨床診治提供參考。

1 肝血不藏 疏泄失司

肝藏血,主疏泄,在體合筋,其榮在爪。PsA的發(fā)生與血關(guān)系密切,《素問(wèn)·五臟生成論》云:“人臥血?dú)w于肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”[9],筋為肝之外合,具有“束骨”“利關(guān)節(jié)”的作用,“爪為筋之余”,爪甲的色澤形態(tài)有賴于肝血的滋養(yǎng)。《幼科金針》曰:“痹者,內(nèi)因肝血不足,外被寒邪所中,蓋肝主筋,通一身之血脈”。肝血虧虛,化燥生風(fēng),表現(xiàn)為皮膚干燥角化,瘙癢而覆鱗屑;血不榮筋、筋脈失養(yǎng)則不能約束骨骼,致關(guān)節(jié)腫痛屈伸不利,久而出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形,即所謂“不榮則痛”。PsA患者常伴有指甲凹陷、頂針樣改變,并易伴發(fā)眼病[10],此皆陰血虧虛的表現(xiàn)?！堆C論》[11]云:“肝主藏血,至其所以能藏之故,則以肝屬木,木氣沖和調(diào)達(dá),不致遏郁,則血脈流暢”。肝血的行與藏主要依賴肝氣疏泄作用。肝以血為體,以氣為用,氣行則血和,肝氣暢達(dá)則筋脈疏通。肝主疏泄,調(diào)暢情志,肝失疏泄導(dǎo)致的情志變化是促進(jìn)PsA病情進(jìn)展的重要因素。肝氣郁結(jié),則情志抑郁,化火致血分伏熱則表現(xiàn)為急躁易怒,皮膚紅斑、搔抓點(diǎn)狀出血;五志過(guò)極亦會(huì)導(dǎo)致肝失疏泄,PsA患者更易患抑郁與焦慮[12]。孫小強(qiáng)等[13]研究發(fā)現(xiàn)PsA患者體內(nèi)抗凝血系統(tǒng)功能減低,表明其體內(nèi)可能存在瘀血狀態(tài)。一方面,肝氣不舒則氣血失和,以致氣滯血瘀;另一方面,肝血不足,日久亦會(huì)生瘀,阻礙氣血運(yùn)行致不通則痛。

2 脾氣虧虛 脾失健運(yùn)

“痹,濕病也”,林昌松教授認(rèn)為濕邪是PsA發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)[14]。濕性重濁,留滯筋肉骨節(jié),氣血運(yùn)行不暢,可見(jiàn)四肢肌肉酸痛,重著不移,發(fā)為著痹;留滯肌膚,則皮疹泛發(fā)浸淫;濕邪黏滯,故而病情纏綿反復(fù)?！端貑?wèn)·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾居中焦,運(yùn)化水液,在水液代謝中起樞紐作用。津液和水液經(jīng)脾氣的布散轉(zhuǎn)輸,向上傳于肺,經(jīng)過(guò)肺氣宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)輸布周身,外達(dá)皮毛,內(nèi)輸五臟。脾運(yùn)失常,影響津液代謝,痰濕內(nèi)生,脾喜燥而惡濕,濕為陰邪,入體易困脾陽(yáng)、阻礙氣機(jī),亦會(huì)導(dǎo)致濕濁內(nèi)生[15],且治療PsA的藥物常會(huì)損傷脾胃,致脾氣虛損無(wú)以運(yùn)化,痰飲、水濕等有形實(shí)邪內(nèi)生,阻滯經(jīng)絡(luò)肌表,進(jìn)而加重病情。脾主運(yùn)化,不僅能運(yùn)化水液,亦運(yùn)化水谷,《類經(jīng)·身形候臟腑》[16]言:“脾主運(yùn)化水谷以長(zhǎng)肌肉,五臟六腑皆賴其養(yǎng),故脾主為衛(wèi)”,脾化生的氣血精液能推動(dòng)和維持各臟腑的正常生理功能,濡養(yǎng)四肢百骸使人體能進(jìn)行正?；顒?dòng),故稱“后天之本、氣血生化之源”。氣血作為生命的根本,“氣全則神旺……血盛則形強(qiáng)”,《類經(jīng)》[16]記載:“谷氣出于胃……濁者屬陽(yáng),其性漂急滑利,不循經(jīng)絡(luò)而直達(dá)肌表,充實(shí)于皮毛分肉之間,是為衛(wèi)氣”,衛(wèi)氣乃水谷化成,與脾關(guān)系密切,其“溫分肉”“肥腠理”而能抵御外邪侵襲。脾乃衛(wèi)之源,脾氣堅(jiān)則衛(wèi)氣實(shí),固護(hù)肌表,充實(shí)腠理;脾氣虛則衛(wèi)氣不固,腠理開(kāi)、邪氣入,風(fēng)寒濕熱邪侵襲從而導(dǎo)致痹證的發(fā)生。脾在體合肉、主四肢,《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肉為墻”,一則肌肉能夠像墻垣一樣保護(hù)臟腑,二則肌肉亦有抵御外邪的功能;《靈樞·五變》曰:“粗理而肉不堅(jiān)者善病痹”。脾主身之肌肉,肌肉的壯實(shí)與否有賴于脾氣的盛衰。脾氣充足,氣血調(diào)和,則肌肉充盈,抵御外邪;若“脾病不能為胃行其津液”,筋骨肌肉失養(yǎng),以致萎軟不用;脾氣虛則肌肉不堅(jiān),肌膚不潤(rùn),腠理疏松而風(fēng)寒濕之邪易襲。“五臟之精華,悉運(yùn)乎脾”,脾居中央,化生氣血津液以長(zhǎng)養(yǎng)四臟,肝肺升降、心腎相交無(wú)不以脾為樞,脾旺則氣機(jī)升降得宜,氣血津液輸布通利,其余四臟得其滋養(yǎng);若脾虛氣弱,樞機(jī)不利,則百病生焉。水谷不僅能提供人體生長(zhǎng)發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng),亦能孕育腸道菌群滋生[17],腸道菌群與機(jī)體的免疫功能有關(guān)[18],且有研究表明腸道菌群的分布以及代謝產(chǎn)物可誘導(dǎo)腸道中的Th17細(xì)胞發(fā)生促炎反應(yīng),進(jìn)而參與銀屑病的生成[19]。

3 腎氣虧損 腎精不足

王肯堂言:“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也,腎虛其本也”,腎虛致正氣不足,病邪趁虛而入,閉阻經(jīng)絡(luò)發(fā)為痹證[20]。PsA的發(fā)病具有遺傳傾向,即先天稟賦不足,而腎為先天之本,主藏精,司生長(zhǎng)發(fā)育,人體先天稟賦的強(qiáng)弱取決于腎精充足與否。腎所藏之精一是“先天之精”,來(lái)自于父母;二是“后天之精”,來(lái)源于水谷及五臟六腑之精,是故先天不足亦或后天失養(yǎng)導(dǎo)致腎精不足、腎氣虧虛,易生內(nèi)寒,加之感受外邪,內(nèi)外合病,凝滯血脈而致關(guān)節(jié)疼痛。腎藏精生髓主骨,人體骨骼發(fā)育主要依賴于腎精濡養(yǎng)。腎精充足,骨髓得其滋養(yǎng),則骨骼強(qiáng)壯,臟腑調(diào)和,人體正常發(fā)育;治療PsA的西藥如傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥等大多有肝腎毒性,易損傷腎氣,腎虛精虧,骨髓生化乏源,骨骼失其濡養(yǎng),故而痹證后期常有關(guān)節(jié)狹窄、軟骨損傷、骨質(zhì)侵蝕等損害[21]。腎主一身之陰陽(yáng),腎陽(yáng)不足,氣化失司,則易生寒、瘀、濕,阻于肌表則皮膚角化易生鱗屑;滯于筋骨關(guān)節(jié)則屈伸不利而生痹痛。

4 心火亢盛 心神失養(yǎng)

張景岳云:“心火主陽(yáng)在上,故其氣布于表”[22]。心為陽(yáng)臟、主火,火性炎散,趨向于外,心陽(yáng)布散于皮膚肌表起到溫養(yǎng)作用,統(tǒng)領(lǐng)皮表及所屬器官,維持皮膚生理功能,并抵御外邪侵襲[23]。心在液為汗,心血外達(dá)可協(xié)同衛(wèi)氣調(diào)控腠理及汗液排泄,維系皮膚生理代謝[24],故銀屑病等皮膚類病與心密切相關(guān)。《素問(wèn)·至真要大論》云:“諸痛癢瘡,皆屬于心”,心為火臟,屬陽(yáng)中之太陽(yáng),“心部于表,腎治于里”,心腎相交,水火既濟(jì)。腎水不能上濟(jì)心火,火亢則血熱,化燥生風(fēng),表現(xiàn)為鱗屑瘙癢等癥狀,故心火亢盛、熱伏營(yíng)血是銀屑病發(fā)病的重要內(nèi)因[25]。心主血脈,脈是血液運(yùn)行的通道,心氣充沛、血液充盈、脈道通利是血液正常運(yùn)行的必要條件,心主血脈的功能依賴于心陽(yáng)的溫煦和心氣的推動(dòng)作用,心陽(yáng)作用于水谷精微而“奉心化赤”,血液在心氣推動(dòng)下輸布營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)于全身臟腑形體官竅以榮養(yǎng)周身?！氨哉唛]也”,若心氣不足不能推動(dòng)血液運(yùn)行,脈道不暢,則經(jīng)脈氣血不通,營(yíng)血運(yùn)行失調(diào)而壅滯逆亂。此外,心藏神,情志異常與心亦息息相關(guān),PsA患者由于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等因素心理負(fù)擔(dān)較大,思慮過(guò)度,暗耗心血,心神失養(yǎng),不能統(tǒng)領(lǐng)五臟肌表。

5 肺氣虧虛 營(yíng)衛(wèi)失和

《素問(wèn)·五臟生成》[9]云:“肺之合皮也,其榮毛也”。皮膚是人體重要的防衛(wèi)屏障,具有抵御外邪入侵的功能。肺外合皮毛,宣發(fā)衛(wèi)氣、調(diào)控腠理,發(fā)揮衛(wèi)外功能。肺朝百脈,肺氣推動(dòng)氣血津液運(yùn)行到達(dá)肌膚腠理,輸精于皮毛,溫養(yǎng)皮膚。肺主一身之表,肺的生理功能正常,則腠理致密、皮毛光澤,能夠抵御外邪侵襲。肺為嬌臟,清虛嬌嫩,不耐寒熱,故葉天士言:“溫邪上受,首先犯肺”。肺主氣,調(diào)節(jié)氣機(jī)升降;主行水,以其氣宣發(fā)、肅降運(yùn)動(dòng)通調(diào)水道,調(diào)節(jié)津液代謝;朝百脈,助心行血,對(duì)血液運(yùn)行有調(diào)節(jié)作用;主治節(jié),通過(guò)上述運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)各臟腑功能。若肺氣虛致宣降功能失調(diào)、氣血津液運(yùn)行失和進(jìn)而導(dǎo)致臟腑功能失衡,則可形成氣滯、痰凝、血瘀,停留皮膚表面不能宣泄,腠理閉塞,營(yíng)衛(wèi)氣血不能外達(dá),以致皮膚干枯而覆鱗屑;衛(wèi)表不固,外邪趁虛而入,痹阻筋骨經(jīng)絡(luò),則四肢關(guān)節(jié)痹痛,活動(dòng)屈伸不利。《類證治裁·痹證》中記載:“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹”[26]。肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營(yíng),衛(wèi)行脈外,營(yíng)行脈中,營(yíng)衛(wèi)不和則腠理不密,虛邪賊風(fēng)乘虛而入發(fā)為痹證。又肺與大腸相表里,肺失肅降則腑氣不通,大腸傳導(dǎo)失司,毒素與廢物不能及時(shí)排出體外,以致寄生于腸道中的菌群紊亂進(jìn)而影響免疫功能,銀屑病更易合并炎癥性腸病[27]可能與此有關(guān)。

PsA病程長(zhǎng),病情反復(fù),纏綿難愈,臨床癥狀以皮疹瘙癢、關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主,嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療主要是抑制免疫及針對(duì)皮疹、疼痛的對(duì)癥治療,不良作用大且療效有限;部分醫(yī)家認(rèn)為此病為血熱,亦多采用清熱涼血類藥物治療,用藥緩解,停藥反復(fù),皆因此類治療方案沒(méi)有從根本上解決問(wèn)題,治標(biāo)不治本,又極易傷及人體根本、損傷正氣。從五臟探討PsA病機(jī)是基于中醫(yī)整體觀念,五臟是一個(gè)有機(jī)整體,在生理上相互資長(zhǎng)與制約,病理上相互影響及傳變。PsA實(shí)為虛實(shí)夾雜、標(biāo)本同病,五臟失衡以致氣血失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和為本,邪毒外干為標(biāo),故而在治療上應(yīng)遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則,標(biāo)本同治,在祛除外邪基礎(chǔ)上還應(yīng)兼顧五臟的調(diào)護(hù),正氣得充,鼓邪外出,切不可專于祛邪而徒傷正氣。