楊二雙，馮俊

視網(wǎng)膜動脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO）是以無痛性視力下降為常見臨床表現(xiàn)的眼病，常單眼發(fā)病，是眼科急癥、重癥之一，若治療不及時，會對視神經(jīng)造成不可逆性損害，致盲率極高。血管栓塞、血管痙攣、血管壁的改變及血栓形成是其主要病因[1]。因此，患有全身心、腦血管性疾病如高血壓病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等疾病的患者是發(fā)生RAO 的高危人群[2]。根據(jù)其發(fā)病部位，將其分為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動脈阻塞、視網(wǎng)膜睫狀動脈阻塞4 種類型。其中視網(wǎng)膜中央動脈阻塞和視網(wǎng)膜分支動脈阻塞臨床上最常見。視網(wǎng)膜分支動脈阻塞一般多發(fā)生在顳側(cè)，顳上分支阻塞多見。研究[3-4]表明，RAO 時間超過6～6.5 h，視網(wǎng)膜即可發(fā)生不可逆的損傷。因此，治療的及時與否對于搶救患者視力尤為重要。目前西醫(yī)[5]認(rèn)為，病程較長的RAO 患者治療意義不大，且預(yù)后較差，治療方式主要包括擴(kuò)張血管、降眼壓、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能、溶栓、激光、手術(shù)等，效果常不盡如人意。但在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療部分病程較長的RAO 患者頗有療效，可一定程度上降低RAO患者的致盲率。

馮俊教授（以下簡稱“馮老師”）先后師從中醫(yī)學(xué)家蒲輔周之子，蒲氏中醫(yī)第四代傳人蒲志孝先生學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科臨床，跟隨國醫(yī)大師唐由之學(xué)習(xí)中醫(yī)眼科，眼科臨證30余年，本著傳承與創(chuàng)新的精神，總結(jié)出RAO 的中醫(yī)病因病機(jī)和治則治法，本文將對其作詳細(xì)闡述。

1 “目得血而能視”概論

“目得血而能視”首次見于劉完素《黃帝素問宣明論方》[8]：“目得血而能視，手得血而能握，其證足厥陰之經(jīng)絡(luò)所主?！逼淅碚搧碓从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·五臟生成篇》[9]：“人臥血歸于肝，肝受血而能視”，提出人在靜止休息時血液會運行回肝臟，而肝中之血充足，目則能視萬物。古代醫(yī)家[10]認(rèn)為“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有生發(fā)長養(yǎng)之功，則目不病，少有虧滯，則目病生矣”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·眼科》[11]云：“目得血而能視，故血為之主，血病則目病”。血乃陰液，有營潤的作用。日本學(xué)者高節(jié)橋夫[12]采用血流動力學(xué)指標(biāo)，觀察發(fā)現(xiàn)人眼的脈絡(luò)膜血流量與腎臟相似，為腦血流量的2倍，肝血流量的3 倍，在全身器官中幾乎占首位，這充分說明目與血密切相關(guān)，“目得血而能視”確有科學(xué)依據(jù)。血為養(yǎng)目之源，而在眼內(nèi)經(jīng)脈中往來運行之血為真血，是極輕清精微者。真血的運行有賴于真氣的推動。所謂真氣，是往來出入于眼之經(jīng)絡(luò)脈道中，具有生養(yǎng)作用的氣。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[13]言：“氣脫者，則目不明。”目之所以能視萬物，別五色，精明微巧，真氣的濡養(yǎng)是重要條件之一。關(guān)于氣與血兩者的關(guān)系，唐容川在《血證論》[14]中指出：“氣為血之帥，血隨之而運行，血為氣之母，氣得血而靜謐”“氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走”。正所謂“氣血之體猶太極，氣血之用猶陰陽?！盵15]血者氣之守，氣者血之衛(wèi)，相偶而不相離，目之所以能夠正常發(fā)揮視物功能，全賴于氣血調(diào)和。

2 RAO的基本病因病機(jī)

RAO 歸屬于中醫(yī)學(xué)“暴盲”范疇，暴盲之病名首見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[16]：“暴盲，平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也”。古代中醫(yī)學(xué)對其病因認(rèn)識不一，《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[16]謂：“乃痞塞關(guān)格之病。病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，及久患熱病痰火，人得之則煩躁秘渴。病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故?！闭J(rèn)為飲食不節(jié)、七情悲傷可導(dǎo)致陰陽兩傷，氣滯血阻以致目竅失養(yǎng)，倏然暴盲。《目經(jīng)大成》[15]曰：“暴盲其故有三，曰陰孤，曰陽寡，曰神離。陰陽兩盛，陰中無陽，陽中無陰，陰陽相離，則榮衛(wèi)否塞，氣血不相營運，此臟腑交受邪也，故曰關(guān)格?！闭J(rèn)為臟腑受損，以致陰虛、陽虛、陰陽相離等陰陽失衡，可使氣血不和，不能上榮于目，故而盲而不見?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)[17]將其病因病機(jī)歸納為年老陰虧、勞瞻竭視所致暗耗真陰，肝腎陰虧，不能上榮于目，或肝陽上亢，氣血并逆，瘀滯脈絡(luò)；急怒暴悖，情志過傷，肝氣上逆，氣血上壅，脈絡(luò)不通，或情志抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)壅滯，血絡(luò)閉塞；嗜食煙酒、肥甘之品，濕熱內(nèi)生，蒙蔽清竅，或濕熱灼傷陰津，陰津耗損，目失濡養(yǎng)；頭眼外傷，氣血瘀滯，脈絡(luò)受損或目竅受損所致。

唐由之[10]認(rèn)為，臟腑功能的正常發(fā)揮是氣血完整生成和左升右降正常運行的前提，而氣血運行的通道玄府則是十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈，氣血的生成、氣血的運行，以及玄府三者相輔相成，互為因果。氣血的生成不足，玄府不通，會導(dǎo)致其升降出入的失常；相反，玄府不利會影響氣血的運行，日久也會導(dǎo)致氣血的生成不足。馮老師謹(jǐn)受其氣血理論的啟發(fā)，認(rèn)為本病是由臟腑失調(diào)，傷及氣血，或氣虛，或血虧，或氣血不和，致玄府郁閉，目不得血而失濡養(yǎng)，目系受損，故而神光泯滅所致。本病究其根本，病在臟腑，但機(jī)理走向多與氣血關(guān)系密切。責(zé)任臟腑主要在肝，目受回流之肝血而能視，次要臟腑在脾、肺、腎，脾胃為生化之源，肺主后天之氣，腎主先天之氣，脾胃功能失調(diào)，肺腎虧虛，則運目之氣血虧虛。病因繁雜，或因情志內(nèi)傷，或因他臟之病波及肝臟，導(dǎo)致肝氣失于條達(dá)，一則逆亂，二則郁滯，可致氣血不相營運，阻于脈絡(luò)；或因飲食不節(jié)，久則傷及脾胃，一則生化乏源，氣、血、津液均虧，致脈道空虛、滯澀，二則運化失利，水濕內(nèi)生，郁生濕熱，致脈絡(luò)不通；或因先天不足，勞倦失度，肺腎虧虛，氣虛無以行血，血行遲緩而脈絡(luò)瘀滯。總結(jié)其病因多為瘀、虛、濕三方面，瘀包括肝氣逆亂致瘀、肝郁氣滯致瘀、氣虛血少脈道滯澀致瘀、脈道空虛致瘀；虛包括氣虛、血虛、陰虛；濕即水濕、濕熱。其病機(jī)可分為虛實兩方面：虛者氣血虧虛或陰精虧耗，目系失養(yǎng)；實者氣機(jī)逆亂、郁滯，血瘀脈絡(luò)；水濕、濕熱內(nèi)生，蒙閉清竅。二者皆可致玄府閉塞，脈道不利，神光不得發(fā)越。正如張子和《儒門事親》[18]言：“圣人雖言目得血而能視，然血亦有太過不及也，太過則目壅塞而發(fā)痛,不及則目耗竭而失睛。”這里的血可寬泛理解為氣、血、津液等一切精微物質(zhì)。

暴盲發(fā)病不僅僅因為臟腑失調(diào)、氣血失和，還與眼底血管本身的組織結(jié)構(gòu)特點相關(guān)聯(lián)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪氣臟腑病形》[13]云：“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅”，《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》[19]言：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)分枝為一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)分枝連系三萬四千孫絡(luò)，孫絡(luò)之間有纏袢”。眼部脈絡(luò)細(xì)小迂曲，連接緊密卻錯綜復(fù)雜，周密地分布在眼的周圍，源源不斷地輸送氣血等營養(yǎng)物質(zhì)，保證了眼與臟腑在物質(zhì)上和功能上的密切聯(lián)系，但卻因纖細(xì)幽深，故而精細(xì)脆弱，易于發(fā)生瘀阻。葉天士[20]言：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，創(chuàng)立“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”理論。馮老師受其絡(luò)病學(xué)說啟發(fā)，認(rèn)為眼部脈絡(luò)屬絡(luò)脈，絡(luò)脈微小，易于損傷。故治療本病應(yīng)在調(diào)理臟腑、氣血的同時，輔以穩(wěn)脈固脈，從而確保玄府脈道的正常功能，亦是治療本病的重要方面，正如《眼科闡微》[21]主張“先用開竅之藥，將道路通利……一用滋補(bǔ)之劑，即可直入腎經(jīng)，助出光明”。

3 剔絡(luò)化瘀、養(yǎng)血明目為治療原則

基于對本病臟腑氣血失調(diào)、脈絡(luò)瘀阻，目失血養(yǎng)的病因病機(jī)的思考，總結(jié)出剔絡(luò)化瘀、養(yǎng)血明目的治療原則。所謂剔絡(luò)化瘀、養(yǎng)血明目，即在安定固本的基礎(chǔ)上，運用蟲類藥搜剔攻堅，逐瘀通絡(luò)。眼部脈絡(luò)繁茂復(fù)雜，相互纏絡(luò)，易于阻滯，且瘀滯難祛，故而運用蟲類藥迅速飛走、升降搜剔之性，通絡(luò)祛瘀，可使氣機(jī)流通，血無凝著。正如葉天士[22]言：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏泄”。暴盲實證者，臟腑虛實偏頗，氣血、陰陽失調(diào)，水濕、濕熱、瘀血凝聚，可增加蟲類藥物用量和種類，采用剔絡(luò)化瘀之法以治其標(biāo)，補(bǔ)虛瀉實、調(diào)理臟腑之法以治其本。暴盲虛證者，或氣虛，或血虛，或氣血兩虧，可著重補(bǔ)益氣血，減少蟲類藥物的力量，即在補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上，通利玄府，標(biāo)本同治。

理、法既定，方、藥易成，總結(jié)出歸元剔絡(luò)化瘀方和歸元剔絡(luò)養(yǎng)血方兩大主方。因眼部血管脈絡(luò)幽微，精細(xì)且位置深藏，瘀血多頑固難消，故而擬方以蟲類藥為君，常用地龍、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、僵蠶等。葉天士[22]云：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，”如化瘀通絡(luò)之要藥地龍，性味咸、寒，具走竄之性，周行全身以達(dá)藥力，破血結(jié)之力強(qiáng)；蜈蚣“走竄之力最速”“凡氣血凝聚之處皆能開之”；水蛭性味咸、苦，破瘀血而不傷新血，專入血分而不入氣分，位于破血藥首位，既能快速消除頑固之瘀，又防傷于正氣。故而臨床選取具有“靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”效用的蟲類藥為君，以解眼部細(xì)微絡(luò)脈頑固之瘀阻。眼底細(xì)微絡(luò)脈瘀阻，窺其全身，常因臟腑功能失調(diào)、經(jīng)脈氣血失常，久而入絡(luò)所致，故而臨床用藥多將蟲類藥與桃仁、紅花、川芎等活血化瘀藥配伍，一以增強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)之力；二求調(diào)理患者全身氣血，眼體同治，又因大多蟲類藥性味偏寒、苦，化瘀力量較強(qiáng)，恐傷及氣血，故而臨床多將補(bǔ)益氣血藥如黃芪、當(dāng)歸等相配，不僅可以補(bǔ)氣以行血，而且可以防傷正氣；三因目居高位，恐氣血精微難以上達(dá)，故而常配伍宣通行散之藥如桂枝等以助氣血上行。臨床診療中，馮老師整體合參，根據(jù)患者體質(zhì)，酌情將活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、宣通藥三者與蟲類藥合用，配伍精準(zhǔn)，力量正中，屢奏奇效。除此之外，亦講求辨證論治，多根據(jù)患者病情虛實，遣方用藥。實證肝郁氣滯者選加郁金、柴胡等疏肝理氣之品；肝陽上亢者加用鉤藤、全蝎等藥以增平肝熄風(fēng)之力；水濕、濕熱者酌情選用車前子、茯苓、澤瀉等利水滲濕之品和黃芩、梔子、石菖蒲等清熱祛濕之藥。虛證亦同理。亦強(qiáng)調(diào)，RAO 屬眼科急癥，一旦出現(xiàn)癥狀，臨床確診后應(yīng)立即采取治療措施，一般采用中西并用，西醫(yī)予吸氧、改善循環(huán)、降眼壓等治療，中醫(yī)經(jīng)辨證論治，無論虛實，以通為要，蟲類藥搜剔絡(luò)脈為主，草本化瘀藥為輔，口服中藥需濃煎，并增加服藥次數(shù)，以增效力。

RAO 屬眼底血管絡(luò)病，歸元剔絡(luò)化瘀方和歸元剔絡(luò)養(yǎng)血方兩大主方對治療眼底血管絡(luò)病具有良好療效，對因絡(luò)病引起的視神經(jīng)病變治療效果亦佳。臨床診療[23]中發(fā)現(xiàn)，運用歸元剔絡(luò)化瘀方治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞，可依據(jù)“血水同源”理論，解決其反復(fù)發(fā)作的黃斑水腫難題。后經(jīng)臨床研究[24]表明，歸元剔絡(luò)化瘀方可通過保護(hù)毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)，減少內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞脫失，從而增加視網(wǎng)膜血流密度，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，提高視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者視力。實驗研究[25]證實，歸元剔絡(luò)養(yǎng)血方具有抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，減少其軸突變性，保護(hù)和修復(fù)視神經(jīng)的作用，可有效改善非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者的視功能。亦有多個研究[26-27]表明，歸元剔絡(luò)養(yǎng)血方可有效改善原發(fā)性開角型青光眼患者的視力和視野，對改善患者視網(wǎng)膜血流供應(yīng)具有積極作用。

4 小結(jié)

RAO 的病機(jī)演變過程循環(huán)復(fù)雜，臟腑、氣血、玄府皆可相互致病，其病理過程涉及虛、瘀、濕，病程纏綿，遷延難愈。根據(jù)臟腑氣血失調(diào)，脈絡(luò)瘀阻，目失血養(yǎng)這一主要病機(jī)，確立了“剔絡(luò)化瘀、養(yǎng)血明目”的基本治療法則。謹(jǐn)守病機(jī)，以通為要，采用蟲類藥剔絡(luò)化瘀，配伍活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、宣通藥以增藥效，同時辨證施治，結(jié)合病因，酌情采用理氣、清熱、祛濕、補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣血等法以祛邪扶正。且臨床觀察表明，剔絡(luò)化瘀、養(yǎng)血明目法治療RAO 的療效良好，但尚缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的臨床研究和機(jī)制研究，后期可著手實施，以佐證其療效。更需強(qiáng)調(diào)的是，RAO 來勢急驟，為眼科急癥重癥，需爭取時間，積極治療，以防目盲難復(fù)。